初诊病人的病情判断朱华栋

1,2,初诊病人的病情判断,北京协和医院急诊科朱华栋,3,急诊病人的定义,英国：发生在24小时内的创伤或疾病美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态中国：曾经有各种标准（如T38、？小时以内发生的腹痛等）,4,对急诊病人的定义的理解,2,3,1,独立区,独立区,独立区,不完全统一区,完全认同区,不完全统一区,不完全统一区,病人,医生,社会,5,急诊病人的特点谁最急？,AMI感冒消化道大出血宫外孕脚扭伤,人们永远认为发生在自己身上的疾病是最重、最急的,7,急诊与普通门诊的思维区别,急诊判断处理诊断治疗,门诊诊断治疗,固定靶射击与双向飞碟,8,分 诊 技 巧SOAP程序 主述 (S） 观察 (O） 估计 (A） 计划 (P）,9,准确判断病情需要具备的条件 1询问病史的基本功 2查体的基本功 视、触、叩、听 3心电图的基本知识 4. 常规化验检查的基本知识,10,病 情 分 级,级： 病危级： 病重级： 病急级： 较急级： 非急,11, 级患者病情危重，处于濒死状态，如果得不到紧急救治，很快会导致死亡。如心跳呼吸骤停，严重多发创伤，休克，深昏迷，持续严重心律失常，严重呼吸困难，中毒，老年复合伤等。,12, 级患者有潜在性危及生命的可能，如未能得到及时处理将发展成级患者。如心、脑血管意外，提示心肌梗死的胸痛，肺梗塞、主动脉夹层，严重骨折，腹痛持续36小时以上，突发而剧烈的头痛，开放性创伤、儿童高热等。,13, 级患者表现为急性症状不能缓解，需要在30分钟内得到诊治。如任何原因引起的疼痛、高热、寒颤、呕吐、闭合性骨折、曾出现一过性意识丧失的头部外伤等。,14, 级患者的医疗问题尚无需界定时间必须进行治疗。如角膜异物、小创伤、偏头痛、耳痛等。,15, 级患者的医疗问题不属于真正的急诊范畴，但在其他医疗场所包括社区医院、门诊等需要优先处理。如慢性背痛、月经不调、多数皮科情况、更换敷料等。,16,他们是几级,病例一男性 32岁 发热2天意识清楚 呼吸12bpm 血压 120/80mmHg HR 85bpm病历二女性 16岁 发热1天意识清楚 呼吸16bpm 血压 74/40mmHg HR 110bpm,17,他为什么不说话,男性 31岁腹泻5天,18,他们多长时间死亡,即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月,心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染肿瘤免疫病,19,危重疾病严重程度评分方法 急性生理功能和慢性健康状况评分系统或(acute physiology and chronic health evaluation ，, 简称APACHE或) 急性呼吸窘迫综合征评分方法(acute respirative distress syndrome score，简称ARDS Score) 弥散性血管内凝血评分方法(disseminated intravascular coagulation score,简称DIC Score) 多系统功能不全评分方法(multiple organ dysfunction syndrome score,简称MODS Score),20, 昏迷程度评分方法(Glasgow coma scale,简称 GCS) 病死率预测方法(mortality prediction model, 简称MPM) 小儿死亡危险性评分方法(pediatric risk of mortality score,简称PRIMS) 简明急性生理功能评分方法(simplified acute physiology score,简称SAPS)。,21,病情判断分级 级 级 级 级 级 立即送进抢救室 需要及时进行诊治 可在各诊室进行 无需 进行抢救治疗 （30min内） 进行一般处理 进行急 可在各诊室进行 诊处理,22,对创伤患者的初步评估 A 颈部制动和气道维持 B 检查呼吸和通气 C 检查循环 D 神经系统状况意识水平 E 暴露和环境控制,23,对创伤患者的进一步评估 A 询问病史和损伤机制 B 头面部评估 C 颈部评估 D 胸部评估 E 腹部评估 F 骨盆评估 G 四肢评估,24,创伤评估方法（ CRAMS评分法） 循环(Circulation) 呼吸(Respiration) 腹部(Abdomen） 运动(Motor) 语言(Speech) 每项各2分，总分为10分 得分8分为重度创伤，得分9分为轻度创伤,25,非创伤评估顺序 看、问、闻、摸来分析病人的主诉，了解其症状和体征，注意鉴别，明确病因，积极抢救,26,重视病人的主诉,是病人最痛苦的感受是疾病的核心提供疾病的部位信息提供疾病的性质信息决定你诊疗效果的重要因素,去粗取精、去伪存真,27,重视生命体征,意识状态血压脉搏/心跳体温氧饱和度,28,用 眼 观 察 观察患者主诉症状的表现程度如何，哪些是患者未提到的。观察患者的面容表情，体位，姿态，语言等，观察患者的面色有无苍白、发绀、颈静脉有无怒张等。,29,用耳、鼻观察 通过护理人员的听觉和嗅觉分辨患者的声音变化和发出的某种特殊气味，以判断患者的相关疾病。如听患者的呼吸、咳嗽，有无异常杂音或短促呼吸。,30,用 手 触 摸 护理人员通过自己的触觉，对患者的一定部位进行触、摸、压、按，了解相关的病情，如测脉搏，可了解心率、心律及周围血管充盈度，可以探知体温、毛细血管充盈度。触摸疼痛的部位，可了解涉及的范围及程度。,31,体 格 检 查 一、 意识状态 二、 生命体征 体温、脉搏 血压、呼吸,32,意识状态的判定一、意识模糊（cloudiness） 往往突然发生，意识轻度不清晰，表现为迷罔、茫然，为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。但情感反应强烈，如哭泣、躁动等。常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。,33,二、嗜睡状态(somnolent state) 意识较不清晰，整天睡，唤醒后定向力仍完整，意识范围不缩小，但注意力不集中，如不继续对答，又重新陷入睡眠状态。思维内容开始减少。常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。,34,三、朦胧状态(twilight state) 意识不清晰，主要表现为意识范围的缩小。患者可以感知较大范围的事物，但对其中的细节感知模糊，好像在黄昏时看物体，只能看到一个大致的轮廓。定向力常有障碍，思维内容也有变化，可出现片断的错觉、幻觉。情感变化多，可高亢，可深沉，也可缄默不语。此状态往往突然中止，醒后仅保留部分记忆。常见于癔病发作时。,35,四、混浊状态(confusing state) 或精神错乱状态(psycho-derangement) 意识严重不清晰。定向力和自知力均差。思维凌乱，出现幻觉和被害妄想。神情紧张、不安、恐惧，有时尖叫。症状波动较大，时轻时重，持续时间也较长。可恶化成浅昏迷状态，也可减轻成嗜睡状态。常见于中毒性或代谢性脑病。,36,五、谵妄状态(delirium state) 意识严重不清晰。定向力差，自知力有时相对较好。注意力涣散。思维内容变化多，常有丰富的错幻觉，而以错视为主，常形象逼真，因此恐惧、外逃或伤人。急性谵妄状态多见于高热或中毒，如阿托品类药物中毒。慢性谵妄状态多见于酒精中毒。,37,六、昏睡状态(sopor state) 或称浅昏迷状态(slight coma) 意识严重不清晰。对外界刺激无任何主动反应，仅在疼痛刺激时才有防御反应。有时会发出含混不清的、无目的的喊叫。无任何思维内容。整天闭目似睡眠状。反射无何变化，咳嗽、吞咽、喷嚏、角膜等脑干反射均存在。,38,七、昏迷状态(coma) 意识严重不清晰。对外界刺激无反应，疼痛刺激也不能引起防御反应。无思维内容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射迟钝。腱反射减弱，往往出现病理反射。,39,八、深昏迷状态(deep coma) 最严重的意识障碍。一切反射包括腱反射和脑干反射均消失。肌张力低下。有时病理反射也消失。个别病人出现去大脑或去皮层发作。,40,九、木僵状态(stupor state) 指一种特殊的意识状态，患者意识不清楚，但整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应。植物神经功能紊乱突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不规则、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁。,41,瞳 孔 瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。认真细致地观察瞳孔变化，对疾病的诊断有重要的意义。正常瞳孔在自然光线下其直径平均为2.54mm，两侧等大、等圆，边缘整齐，亮光下可缩小，暗环境下可略大。,42,瞳 孔 扩 大 瞳孔直径5mm，称瞳孔扩大，常见于青光眼、颠茄类药物中毒、中枢性损害者。某些滴眼剂如肾上腺素、麻黄素、阿托品、东莨菪碱也可使瞳孔扩大。,43,瞳 孔 缩 小 瞳孔直径2mm，称瞳孔缩小，常见于有机磷中毒，吗啡、氯丙嗪等药物中毒，葡萄膜炎，中枢性损害者。某些滴眼剂如毛果芸香碱、乙酰胆碱、麦角胺等也可使瞳孔缩小。桥脑出血可出现针尖样瞳孔。,44,两侧瞳孔不大小不等 提示颅内病变，如脑肿瘤、颅内出血、 脑疝等。瞳孔对光反应改变 当用手电筒照射瞳孔时，其变化很小， 而移去光源后瞳孔仅略增大，称为瞳孔对 光反应迟顿。瞳孔对光刺激毫无变化称为 对光反应消失，多为病情急剧变化或临终 期的表现。,45,Glasgow昏迷量表,最佳的睁眼反应有目的地和自发性地 4口头命令 3疼痛刺激 2无反应 1,最佳的口语反应定向和对答 5失定向 4不恰当的词汇 3含混的发音 2无反应 1,最佳的运动反应服从口头命令 6对疼痛的局部反应 5对疼痛的逃避反应 4屈曲反应（去皮层强直） 3伸展反应（去大脑强直） 2无反应 1,46,体 温 测量体温常以口腔、直肠或腋下温度为标准，温度以（摄氏）来表示。体温是指机体深部的平均温度。其正常值口腔舌下测温为37（范围在36.3-37.2）直肠温度为37.5，范围比口腔温度高出0.3-0.5左右；腋下温度为36.5，范围比口腔温度低0.3-0.5。,47,发 热 产热的增加或散热的减少所导致的体温高于正常范围，称为发热。 （一）感染性发热： 各种病原体（如病毒、肺炎支原体、立克次体、细菌、螺旋体、原虫、寄生虫、真菌）所致的急、慢性感染均可出现发热。,48,（二） 非感染性发热 1无菌性坏死物质的吸收 2变态反应 3内分泌与代谢障碍性疾病 4体温调节中枢功能紊乱 5神经官能症,49,体 温 过 低 体温在35以下者称为体温过低，常见于早产儿及全身衰竭的危重病患者，前者由于体温调节中枢尚未发育成熟，对外界的温度变化不能自行调节；后者则因末梢循环不良，尤其在低温环境中，机体散热大于产热而使体温下降。,50,51,脉搏频率异常速脉：安静状态下成人脉率每分钟超 过100次，称为速脉。见于发热、甲状 腺功能亢进、大出血的患者等缓脉：安静状态下成人脉率每分钟低 于60次，称为缓脉。见于颅内压增高、 房室传导阻滞的患者,52,脉 律 异 常 间歇脉：指不影响基本脉率的不整脉，即在 一系列正常的、均匀的脉搏中，出现一次提 前而较弱的搏动，其后有一较正常时间延长 的间歇二联律、三联律：指有一定规律的不整脉， 即每隔一个或两个正常搏动出现一次期前收 缩绌脉（脉搏短绌）：指无规律的不整脉，即 在单位时间内脉率少于心率，脉细、数，且 极不规则,53,脉搏强弱的改变洪脉：当心输出量增加，动脉充盈度和脉 压较大时，脉搏强大有力，称洪脉，见于 高热患者丝脉：当心输出量减少，动脉充盈度降低 时，脉搏细弱扪之如细丝，称丝脉。见于 大出血、休克及全身衰弱的患者。,55,呼吸频率异常 呼吸增快：成人每分钟呼吸超过24次，称为呼 吸增快，常见于高热、缺氧患者，这是由于机 体需氧增加，血氧不足和二氧化碳增多，刺激 了呼吸中枢，使呼吸加快所致呼吸徐缓：成人每分钟呼吸少于10次，称为呼 吸徐缓，常见于颅内疾病导致颅内压增高或药 物抑制呼吸中枢所致。,56,呼吸节律异常潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种周期性呼吸 异常。其周期约30秒到2分钟，特点是开始呼吸 浅慢，然后呼吸暂停，530秒后又出现上述状 态的呼吸，如此周而复始，其呼吸运动如潮水 涨落。间断呼吸：又称毕氏呼吸，表现为呼吸和呼吸 暂停交替进行，其特点是有规律的呼吸几次后， 突然停止呼吸，随即又开始呼吸，如此反复交 替。,57,呼吸深浅的改变深度呼吸：又称库氏呼吸，是一 种深而规则的大呼吸，多见于代 谢性酸中毒，如糖尿病的酮症酸 中毒表浅呼吸：是一种呼吸幅度小的 浅表而又不规则的呼吸，有时呈 叹息样，多见多见于濒死患者。,58,呼吸深浅的改变深度呼吸：又称库氏呼吸，是一 种深而规则的大呼吸，多见于代 谢性酸中毒，如糖尿病的酮症酸 中毒表浅呼吸：是一种呼吸幅度小的 浅表而又不规则的呼吸，有时呈 叹息样，多见多见于濒死患者。,59,呼吸音响的改变 蝉鸣样呼吸：即吸气时有一种高音调的 音响，多由于声带附近阻塞，使空气进 入发生困难。此种呼吸多发生于喉头水 肿、痉挛、异物等鼾声呼吸：气管或支气管内有较多的分 泌物蓄积，使呼气发生粗糙的鼾声，多 见于深昏迷患者。,60,呼吸困难 吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气时间显 著长于呼气，辅助呼吸肌显著的收缩增 强，出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、 肋间隙均呈极度凹陷），见于喉头水肿、 喉头异物呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间显 著长于吸气，多见于哮喘与阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：吸气和呼气均感费