关注透析及CKD伴高血压患者的血压达标管理与获益

关注透析及CKD伴高血压患者的血压达标管理与获益,北京协和医院 李学旺 教授,CKD概念的形成,2002年，NKF/KDOQI，首次正式提出了慢性肾脏病（CKD）的定义，分期，涵盖了慢性肾病临床评估，分级以及危险分层等各个方面。2004-2006年，经过KDIGO的再次修改及确认，CKD成为对各种原因所致慢性肾脏疾病（病程三个月以上）的统称目前被普遍应用于各种肾脏病及非肾脏病的国际学术期刊，并被录入国际疾病分类代码（ICD）第9版，成为正式疾病的分类名词。,CKD 分期的修订,4,CKD 是全球范围的公共卫生问题,5,CKD 是全球范围的公共卫生问题,中华肾脏病杂志，2007，23(3):147-151；中华肾脏病杂志, 2006, 22: 67-71; Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(4):1093-1099;,CKD各期的比例,CKD患者发生CV事件及死亡的数量 远超过进展到ESRD的患者数量,对39,550例CKD 3-4期的患者(Scr 1.320.35) 平均随访3.83年(最长达7年),Peralta CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 2892-2899Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663,白种人,121086420,0.67,1.22,10.94,10.31,5.25,4.08,ESRD,CV EVENTS,All Cause Mortality,年龄校正患者比率（每100病人年）,西班牙裔,Patients%,0,10,20,30,40,50,1.1,19.5,1.3,24.3,19.9,45.7,2,3,4,K/DOQI CKD 分期,ESRD,DEATH,对27,998例CKD患者进行为期最长66个月的随访,心血管事件是CKD患者及透析患者的主要死因,1999年度全国透析移植登记报告,研究显示，超过一半合并高血压的CKD患者死于心血管疾病,合并高血压的CKD患者死亡比例(%),Shulman NB, et al. Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.,全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管疾病,CKD预防的新概念,Conceptual Model for CKD2002 KDOQI Guidelines,Conceptual Model for CKD (revised)Levey AS. Am J Kidney Dis 2009,高血压加重CKD进展，最终可导致肾衰,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290,CKD: 慢性肾衰 GFR: 肾小球滤过率,高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症5075的慢性肾病患者同时伴有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压 (mm Hg),r =0.69; P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,BP与GFR下降的关系,CKD患者积极降压，显著减少心血管疾病死亡和肾病进展风险,络活喜 +贝那普利较利尿剂+贝那普利显著减少CKD1-2期*患者的心血管死亡及全因死亡，延缓其肾病进展,心血管死亡及肾病进展复合风险,全因死亡及肾病进展复合风险,Jamerson K,et al. Presented at, 57th Annual Scientific Session ,ACC 2008, March 31, Chicago,P=0.014,P=0.047,*CKD1-2期：eGFR60ml/min/1.73m2或合并肾脏损害(肾脏病理改变、肾功能指标异常),风险变化(%),降压治疗显著降低透析高血压患者心血管事件风险,血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡及心血管死亡风险显著降低29%、20%和 29%,该荟萃分析共纳入8项临床研究、1679例透析高血压患者，累计心血管事件达495例,Hiddo J Lambers Heerspinka, et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet. 2009 March 21; 373(9668): 1009-1015,降压与肾保护降压治疗的观点,血压能否达标是有无肾脏保护作用的关键，如能将血压控制达目标值即能有效保护肾脏降压水平的一致，可带来相似的肾保护系统血压的降低，可减少蛋白尿、改善肾小球滤过率、降低肾损害的发生在血压达标的前提下，进一步降低血压可更多获益血压的下降比降压药物的种类更为重要,CKD降压药物的使用原则,降压比降压药物更为重要联合用药，GFR越低，降压药物需要的种类越多特殊的药物对特殊的高血压有好处,Materson et al. Am J Hypertens. 1993;8:189-192.,0,20,40,60,80,CCB,受体阻滞剂,利尿剂,1受体阻滞剂,ACEI,2受体阻滞剂,安慰剂,50% 有效,治疗有效被定义为经过1年治疗后DBP 95 mm Hg,治疗有效患者百分比（%）,单药治疗高血压40%60%治疗不足,CKD合并高血压患者降压达标常需多种降压药物联合,Abbott K,et al.Blood pressure control and nephroprotection in diabetes. J Clin Pharmacol. 2004 Apr;44(4):431-8,实线代表普通高血压人群推荐的联合用药方案方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,CCB拥有最多的联合治疗方案选择,Mancia G, et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536,慢性肾病合并高血压患者需积极降压,1. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI).K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290,CKD合并高血压患者：目标血压应130/80 mmHg1,2,2. 中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管杂志,2011;39(7):579-616,合理控制血压，降低透析高血压患者死亡风险,Luther JM Blood pressure targets in hemodialysis patients.Kidn Int 2008;73:667-668,透析患者死亡率与其血压呈U型关系,透析患者的血压控制标准:透析前140/90,透析后130/80,CKD合并高血压患者，也应关注血压平稳达标,中国高血压指南防治修订委员会.中国高血压防治指南2010.中华心血管杂志,2011;39(7):579-616,平缓达标,.应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平,晨起达标,长期达标,优先应用.有持续24h降压作用.以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症,.大多数患者需要长期、甚至终生坚持治疗.坚持长期平稳有效地控制血压,真正血压达标,落实达标管理，进入3G血压管理新时代,三达标：3Goals！,氨氯地平可平稳、持久控制晨起血压,一天中的时间点,Ferrucci A, et al.24-Hour Blood Pressure Profiles in Patients with Hypertension Treated with Amlodipine or Nifedipine GITS.Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72,开放、交叉对照研究。共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5-10mg/天(N=20)或硝苯地平控释片30-60mg/天(N=20)，治疗期12周。应用24小时动态血压监测评估了两药降压效果,Ostergren J,et al.Effect of amlodipine versus felodipine extended release on 24-hour ambulatory blood pressure in hypertension.Am J Hypertens. 1998 Jun;11(6 Pt 1):690-6,单盲、多中心、随机、平行对照研究216名轻中度高血压患者给予氨氯地平5-10mg/天(N=108)或非洛地平缓释片5-10mg/天(N=108)，共治疗8周,氨氯地平可平稳、持久控制夜间血压,治疗4周，氨氯地平组较非洛地平缓释片更多降低夜间舒张压2.7mmHg,Rahman M,et al.Renal outcomes in high-risk hypertensive patients treated with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or a calcium channel blocker vs a diuretic: a report from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med. 2005 Apr 25;165(8):936-46,ALLHAT研究显示：氨氯地平有效降压同时可延缓eGFR下降,ALLHAT研究为随机双盲、活性药物对照研究。入选患者为55岁以上合并危险因素的高血压患者，其中络活喜组治疗9048人，剂量为2.5-10mg/天，赖诺普利组治疗9054人，剂量为10-40mg/天这是ALLHAT研究中对比第6年络活喜组、氯噻酮组与赖诺普利组患者肾功能的结果,随访6年时，络活喜组eGFR与基线eGFR差别最小,6年时氯噻酮组eGFR,6年时络活喜组eGFR,6年时ACEI组eGFR,基线eGFR 90 mL/min/1.73m2,基线eGFR 60-89 mL/min/1.73m2,基线eGFR 60 mL/min/1.73m2,P0.001,P0.2 (HR=0.90,95%CI 0.60-1.33),阿替洛尔组,络活喜组,17%,Dahlf B,et al.Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 Sep 10-16 ;366(9489):895-906,ASCOT研究显示：氨氯地平联合培哚普利，降压同时给肾功能不全患者带来更多心脏获益,总体心血管事件和心血管操作发生率(%),络活喜组 vs 阿替洛尔组 P0.0001 (HR=0.83,95%CI 0.75-0.91),多中心、前瞻性、随机、盲终点、活性药物对照研究ASCOT肾功能不全亚组数据分析，经计算，络活喜组约为5893人，阿替洛尔组约为6181人比较络活喜组与阿替洛尔组在降低心血管事件风险方面的疗效,ACCOMPLISH研究显示：氨氯地平联合贝那普利给65岁以上CKD患者带来肾脏及心脏获益,随机双盲研究，入选11506例高危高血压患者，其中1093例患者合并CKD。服用络活喜 5mg/天+贝那普利20mg/天(N=5744)或氢氯噻嗪12.5mg/天+贝那普利20mg/天(N=5762)，强制滴定至血压达标，随访2.9年。图