急症总论、发热

急症总论,陕西中医学院附属医院,概述,1.概念：急症是指起病急骤、变化迅速、病势危重的一系列严重威胁生命健康的急性病症。2.急症救治的目的：经过对患者的紧急抢救，有效地纠正危及生命的病理和病理生理改变，保证重要生命器官（心、脑、肾）的有效功能，使病人生命体征平稳，防止可能发生的死亡，为进一步治疗创造条件。但不包括疾病的全过程治疗。3.树立“争分夺秒”的观念。,治疗措施,1.目前以西医西药治疗为主。2.辅以中医的中药注射液、免煎颗粒、雾化、灌肠等快速手段。,急症的发病特点及对医生的要求,1.发病急骤。要求：高度责任心、思维敏捷、动作利落、抢救操作熟练准确。2.病情复杂。要求：精通医术，丰富的临床经验。3.病势凶险。要求：高度重视，尽全力抢救。4.变化迅速：要求：彻底掌握病情，准确预测病情变化的趋势，恰当处理。,急症的诊查特点,1.先查生命体征：T、P、R、BP。尽量维持生命体征的平稳。2.重点心、肺、脑功能检查。3.边检查边治疗，边治疗边检查。4.快速建立静脉通道，给氧。5.尽量床边B超、胸片、心电图，并急查血生化、尿常规。,急症的治疗特点,1.快：治疗措施及时、迅速，在短时间内治疗手段到位。所谓“救人如救火”。2.捷：疗效验捷，很快中断病理环节。3.准：针对性强，药物及量适当准确。疗效好，副作用少。4.活：治疗方法灵活，根据病人、病情变化随时调整。,发热,发热是指由于各种原因导致机体产热过多或散热过少，以及体温中枢功能障碍所致体温病理性增高，是内科急诊中最常见的症状，也是病人就诊的常见原因。一般而言，当腋下、口腔、或直肠内温度分别为37、37.3、37.6，一昼夜体温波动在1以上，称为发热。临床上大致可分为感染性发热和非感染性发热两大类，以感染性发热多见。感染性发热是由病原体的代谢产物或其毒素，作用于单核细胞而释放致热源所致。发热是人体防御疾病的一种全身反应，但发热能消耗气津，损害机体，引起体内物质代谢和各系统功能的变化，因此，发热常是疾病发生和发展的信号，必须引起重视。是一个症状，不是一个独立的疾病。,热型,稽留热：体温持续3940左右，达数天或数周，24h体温波动范围不超过1。见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。弛张热：体温在39以上，但波动幅度大，24h体温波动达2以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、脓毒血症、风湿热、重症结核、化脓性炎症如肝脓肿等。间歇热：高热期与无热期交替出现，体温波动幅度可达数度。无热期（间歇期）持续1d乃至数天，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。回归热：体温急剧升高至39以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天即规律的互相交替一次。见于回归热、霍杰金病、周期热等。波状热：体温逐渐升高达39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐升高，如此反复多次，常见布鲁司菌病、恶性淋巴瘤等。不规则热：发热持续时间不定，变化无规律，可见肺结核、感染性心内膜炎。必须强调的是，由于抗生素的广泛应用（滥用），或应用解热药、肾上腺皮质激素等，使上述典型热型已不多见。特别注意的是，年老体弱者由于反应性差，即使化脓性细菌感染也常无寒战、高热，而表现为低热甚至不发热。,热度分类,低热37.338，中热38.139，高热39.141，超高热41以上,伴随症状,寒战：寒战常见于败血症、大叶性肺炎、感染性心内膜炎、流行性脑膜炎、急性胆道感染、丹毒、间日疟或三日疟、回归热、急性肾盂肾炎、钩端螺旋体病等。面容：伤寒患者常表情淡漠。斑疹伤寒、恙虫病、流行性出血热患者常呈醉酒样面容。猩红热患者口唇周围明显苍白。麻疹患者则呈结膜充血、眼睑浮肿、畏光、眼分泌物增多等特殊面容。发热伴面部蝶形红斑提示系统性红斑狼疮的可能。口唇疱疹可见大叶性肺炎、三日疟、回归热、流行性脑膜炎。皮疹：皮疹可见于发热性急性传染病、变态反应性疾病、结缔组织病、血液病等。钩端螺旋体病、流行性出血热、败血症、感染性心内膜炎、急性白血病、再生障碍性贫血、恶性网状细胞增多、重症麻疹、重症肝炎，常有皮肤出血点或瘀斑。药物性皮炎通常发生于药物治疗第520天，但一般第610天为多。皮肤化脓性病灶，常提示发热的原因、败血症的来源或其并发症。淋巴结：局限性淋巴结肿痛常提示局部急性炎症病变，累及多组的淋巴结肿大或全身淋巴结肿大，是泛发性淋巴组织病变的特征。眼、耳、鼻、口咽部巩膜的视诊有助于黄疸的早期发现。败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎患者可出现眼结膜瘀点。口咽部视诊对发热患者检查是不能忽略的检查：扁桃体是否肿大、是否化脓等。,呼吸系统症状,呼吸系统：流涕、咽痛、扁桃体肿大、咳嗽、咯痰是上呼吸道炎症的主要表现。下呼吸道炎症如毛细支气管炎、重症肺炎、大量胸腔积液或重度气胸时常有呼吸困难。大叶性肺炎常以寒战高热起病，以后几天内保持高热状态，往往骤然下降至正常。支气管肺炎、肺炎支原体肺炎、干酪性肺炎及渗出性胸膜炎，体温上升较缓慢，维持于不太高的水平，昼夜间波动较大而不规则。在肺化脓性病变（肺脓肿、脓胸）时通常发热很高，昼夜间波动很大，往往退热时大汗淋漓。活动性肺结核则常以咳嗽、潮热、盗汗消瘦为主要症状。在糖皮质激素、抗癌药、广谱抗生素等长期疗程中出现肺部病症或症状加重，应注意二重感染，尤其是继发真菌感染。,循环系统,循环系统 发热期间出现的器质性心瓣膜杂音、或原来心瓣膜杂音忽然明显增强或音质改变提示：心内膜炎的可能性。心包炎的体征主要是心包摩擦音和心包积液征。风湿性、非特异性、结核性心包炎发热往往不太高，而化脓性心包炎时往往发热高且波动大，多伴有恶寒或寒战。心肌炎一般只有中等程度发热或微热。发热高度与心率的比例常不相等（体温上升不高而心率却显著增快或减慢），或出现各种心率不齐而提示诊断。,消化系统,消化系统 发热患者常有不同程度的消化系统症状，如恶心、呕吐、食欲不振、便秘或腹泻，但无特异性。发热伴明显腹痛考虑胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、坏死性肠炎、急性腹膜炎等。肝脾肿大 造血器官病变时，两者同时受累则发生肿大。许多慢性传染病，结缔组织病、急慢性溶血性疾病，常引起肝脾肿大。,泌尿生殖系统,泌尿生殖系统 急性肾盂肾炎通常有膀胱刺激征、腰痛等症。泌尿系统感染（特别是淋病）、泌尿生殖道器械检查污染所致继发感染、分娩或流产后的盆腔感染，应注意病史。肾周围炎与肾周围脓肿常伴有高热、肾区疼痛与肾区叩击痛。,肌肉与关节,肌肉与关节 发热伴肌肉疼痛可见许多急性传染病，如伴腓肠肌剧烈疼痛，甚至不能站立与行走，常提示钩端螺旋体病。发热伴有肌痛与皮疹，面部浮肿，表情僵硬，应考虑急性皮肌炎的可能。局部肌痛兼有发热与白细胞增多，需检查有无深部脓肿，包括药物肌肉注射引起的臀肌无菌性脓肿。多关节肿痛或疼痛是关节炎的病症，可为化脓性、感染性、感染变态反应性、结缔组织病性。多关节疼痛也可为一些急性传染病（急性病毒性肝炎、登革热）、败血症、血清病的伴随症状。,神经系统,神经系统 发热伴脑膜刺激征，提示中枢神经系统损害，可分为感染性与非感染性两大类。感染性中枢神经系统病变，以脑脊液中白细胞增多、球蛋白增多、特异性病原学与免疫学的检查阳性结果为特征。非感染性中枢神经系统病变，如脑出血、热射病等，则各有其特征。发热兼有精神症状，见于急性全身感染（感染性精神病）、内分泌代谢障碍、中毒、结缔组织病。植物神经功能紊乱与间脑综合症，被认为是一部分慢性微热状态的原因,辅助检查,血沉 急性感染30h后血沉才开始增快，持续时间长，病情恢复也不能恢复正常。如患者各项检查均正常，而反复血沉增快，则不能以功能性疾病作解释，而要考虑一些隐源性器质性疾病，尤其是结核病和恶性肿瘤。血沉也是评估结核病与风湿热活动性的良好指标。血象白细胞总数 白细胞总数增多一般指中性粒细胞增多，多出现在化脓性细菌感染时。极度白细胞增多见于白血病和类白血病反应。风湿热也常有白细胞增多。而系统性红斑狼疮时白细胞减少。大多数病毒感染无白细胞增多，甚至减少。一些细菌感染如伤寒、副伤寒、布鲁氏菌病、结核病以及原虫感染常有白细胞减少。中性粒细胞核左移与中毒性变化 中性粒细胞核左移一是白细胞总数减少，并只有杆状核中性粒细胞增多的核左移，可见于伤寒、副伤寒、布鲁氏菌病流感等。其二是白细胞总数增多并有各阶段幼稚中性粒细胞增多的左移，可见于各种化脓性细菌感染、败血症、白喉、钩端螺旋体病。嗜酸粒细胞计数 发热兼有显著的嗜酸粒细胞增多，可见急性血吸虫病、丝虫病、过敏性肺炎、肺吸虫病。发热兼轻度嗜酸粒细胞增多，可见猩红热、何杰金病、药物热。伤寒时，嗜酸粒细胞消失是一个有力的诊断支持点。单核细胞计数 在感染过程出现单核细胞增多时，如合并中性粒细胞增多，提示炎症仍在活动。如合并淋巴细胞增多，则提示炎症趋于消退。淋巴细胞计数 绝对淋巴细胞增多，见于传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、淋巴细胞性白血病和淋巴细胞性类白血病反应等。相对性淋巴细胞增多，见于一些病毒性感染（如急性病毒性肝炎、麻疹）、伤寒、副伤寒、恶性网状细胞增多、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血。,续,尿常规 尿蛋白阳性：提示肾炎。尿血阳性：提示肾炎、急性膀胱炎或肿瘤。尿中见白细胞及脓细胞：提示泌尿系感染或肾结核。大便常规 若出现粘液脓血便，提示痢疾；若出现虫体或虫卵，提示寄生虫感染。血或骨髓培养 原因未明的发热，且有感染血象者，是血或骨髓培养的指证。伤寒、副伤寒、布鲁氏菌病、败血症、感染性心内膜炎等病原体，均可从血或骨髓培养中检出。摄全胸片 明确有无肺部结核、炎症、肿瘤、胸腔及心脏病变。B超检查 肝、胆、脾、胰、双肾，以确定实质脏器病变。,西医治疗,治疗原则：关键是针对病因治疗如为细菌感染，则选用敏感抗生素治疗，如为结核，则选用抗结核治疗，一般不随便使用退烧药物，而以物理降温为首选；对各种传染病及时治疗并隔离；积极纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。下列情况需紧急降温及对症处理：体温超过40、高热并惊厥或谵妄、高热伴休克或心功能不全、高温中暑、老人及儿童的高热。治疗措施物理降温：一般可用温水浸泡毛巾，湿敷额部，或置冰袋于额、枕后、颈、腋、腹股沟处降温，也可用25%40%酒精擦浴。物理降温尤其适用儿童和体质较差或老年人。对高温中暑或过高热（41）尚可用冰水灌肠，将病人置于空调房或冰水浴盆中。药物降温:可口服或肌注解热镇痛药，但用量宜少，避免体温骤降致大汗淋漓，引起虚脱。,中医急救处理,1.一般措施：卧床休息；流质饮食或半流质饮食，多饮水，补充维生素。2.物理降温：冰袋冷敷头部或腹股沟等部位；中药煎汤擦浴，如荆芥水、石膏水擦浴；或用温水、酒精擦浴，冰水灌肠等方法。在降温过程中要密切观察病情变化，以免体温骤降而致虚脱。3.针刺法：可选用大椎、曲池、合谷、风池等穴，用毫针刺法或十宣放血法降温。4.刮痧法：可在两胁、夹脊部、肘窝等部位刮痧。5.中药灌肠：根据病情可给予中药煎汤灌肠通便以降温。6.药物治疗：建立静脉通路，选择相应药物予以治疗。 醒脑静注射液（主要成分为麝香、冰片、栀子、郁金等）1020ml加入5%葡萄糖250ml，静脉滴注。 痰热清注射液（主要成分为黄芩、熊胆粉、金银花。连翘等）30ml加入5%葡萄糖250ml，静脉滴注。 清开灵注射液（主要成分为板蓝根、水牛角、珍珠母、金银花、栀子、黄芩苷、胆酸等）30ml加入5%葡萄糖250ml，静脉滴注。 穿琥宁注射液400mg加入5%葡萄糖250ml，静脉滴注。7.柴胡注射液24ml，肌肉注射，每日12次。,临床体会,发热的治疗，关键在于病因治疗。对感染性发热患者，应尽量取得病原学依据和药物敏感试验结果，选用相应抗生素。对于病毒性感染，临床多采用中西医结合治疗。反对滥用抗生素，滥用抗生素不仅会导致菌群失调，降低免疫力，而且会使致病菌产生耐药性，使病情加重