STD的诊断治疗

性传播疾病 梅毒的诊断和治疗 公利医院皮肤性病科：胡晓莉,第一部分：性传播疾病概况,STD定义,性传播疾病（sexually transmitted disease，STD）是由性接触、类似性行为及间接接触所感染的一组传染性疾病。它们不仅在性器官上发生病变，还可以通过淋巴系统侵犯性器官所属的淋巴结、皮肤粘膜，甚至通过血行播散侵犯全身重要的组织、器官。 性传播疾病是目前国际上通用的病名，在我国简称为“性病”。,STD病因（病原体）,病 名 病 原 体 淋 病 淋球菌 尖 锐 湿 疣 人类乳头瘤病毒 梅 毒 梅毒螺旋体 非淋菌性尿道炎 沙眼衣原体 解脲支原体等 生 殖 器 疱 疹 单纯疱疹病毒（型、型） 艾 滋 病 免疫缺陷病毒 软 下 疳 杜克雷嗜血杆菌 性病性淋巴肉芽肿 沙眼衣原体,STD主要传播途径,卖淫妇女比较无歧视的称呼为“性工作者”，她们是性病传播的核心人群核心人群向外传播，嫖客起了一个传播的“桥梁”作用性病患者的性伴，作为潜在的重要传染源，在性病控制上起重要作用。一个易被忽略的人群是:无症状性病感染者，在维持性病的流行中这个人群起重要作用，尤其是女性，比如70%以上的女性感染淋球菌和衣原体可以无症状,STD流行病学,性病疫情蔓延是全球性的性病已经跻身为我国三大传染病之一上海传染病中四成是性病,急性肝炎、肺结核、梅毒、痢疾已上升为上海传染病的五大主要病种，这五种疾病占上海甲乙类传染病发病数的比例在95%以上，其中仅淋病和梅毒就占45%左右，尤其是艾滋病疫情正处于由高危人群向普通人群大面积扩散的临界点，防治工作处于关键时期。,STD传播途径,1性行为传播：性交是主要的传播方式，占95%以上。其他的性行为包括口交、肛交、接吻、触摸等增加了感染机会。2间接接触以及通过血液和血液制品、胎盘、产道、母乳、医源性、职业性、器官移植、人工受精、其他方式等途径传播。,第二部分 梅 毒（syphilis）,病原体 传染途径发病机制自然病程临床表现实验室诊断治疗预防,病原体,命名：学名为苍白螺旋体（treponema pallidum),又名梅毒螺旋体形态：细长而规则的螺旋状，有612个螺旋大小：长6.012微米，宽0.2微米着色：不易染色，折光性强运动：三种运动方式,梅毒的病原体（二）,培养：较为困难，可接种兔，建立动物模型繁殖：横向分裂繁殖，增代时间为3033个小时,梅毒的病原体（三）,理化特性：温度：最适温度为37C，41 C生存2个小时，48 C生存半个小时，100 C立即死亡；耐低温，0 C生存48小时，78 C可生存数年温度：喜潮湿，不耐干燥,梅毒的病原体（四）,理化特性：清洁剂和消毒剂：短期内即可杀死（0.1%升汞、 0.1%石炭酸液、1：20甲醛液、2 %盐酸、双氧水及酒精等）,传染途径（一）,性接触：95 %梅毒由此种方式传染经典模式：妓女 男性 妻子 子女传染几率：病期与传染性：2年内传染性强,传染途径（二）,胎传梅毒：机理：时间：妊娠初4个月不易传染结局：流产 死胎 早产 梅毒儿,传染途径（三）,输血传染：潜伏期梅毒病人其他途径传染：直接接触 接吻 拥抱 哺乳 间接接触 生活用品 密切接触,梅毒的自然病程,未经药物治疗梅毒患者的转归1/3患者：一期 二期 三期梅毒1/3患者：自愈，血清滴度恢复正常影响因素感染菌的量和毒力机体的免疫功能药物的影响,梅毒的发病机制（一）,后天梅毒螺旋体入侵 局部 硬下疳 （一期梅毒） 局部淋巴结 血液 全身散播 （二期梅毒） （2年以后） （三期梅毒）,梅毒的发病机制（二）,胎传梅毒 母亲血液循环中的螺旋体 透过胎盘 进入胎儿血液循环 （胎传梅毒） （与成人二期梅毒相似）,梅毒的分期（一）,后天梅毒病期2年：晚期梅毒 三期梅毒 无症状 晚期潜伏梅毒,梅毒的分期（二）,胎传梅毒病期2岁：有症状 晚期胎传梅 无症状 晚期潜伏胎传梅毒,梅毒的临床表现（一）,后天梅毒 一期梅毒（硬下疳的特点）：潜伏期 边缘 颜色部位 表面 数目大小 感觉,梅毒的临床表现（二）,一期梅毒：淋巴结肿大的特点部位 质地 分布疼痛 压痛 与皮肤的关系不化脓 不溃破 穿刺液,梅毒的临床表现（三）,后天梅毒 二期梅毒潜伏期：下疳消退后34周全身症状：发热 头痛 关节痛 淋巴结肿大皮肤粘膜损害：皮疹 扁平湿疣 脱发 粘膜斑,梅毒的临床表现（四）,后天梅毒 二期梅毒骨骼系统损害：骨膜炎 关节炎眼损害：虹膜炎 睫状体炎 视网膜炎神经系统损害：无症状 脑膜炎,梅毒的临床表现（五）,后天梅毒 复发性二期梅毒的特点皮损数量少 分部局限皮损不对称 有群集倾向皮损形态奇特破坏性大多见于肛周 脐窝 腋窝和阴部,梅毒的临床表现（六）,后天梅毒 三期梅毒特点：传染性小 破坏性大 病程长 反复发作 侵犯广泛 症状复杂 主观感觉轻 客观症状明显,梅毒的临床表现（七）,后天梅毒 三期梅毒皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹 树胶肿骨梅毒：骨膜炎 长骨 增生为主 树胶肿 扁骨 坏死为主眼损害：虹膜炎 睫状体炎 角膜炎 视网膜炎,梅毒的临床表现（八）,后天梅毒 三期梅毒心血管梅毒主动脉炎主动脉瘤主动脉瓣闭锁不全冠状动脉口狭窄心肌树胶肿,梅毒的临床表现（九）,后天梅毒 三期梅毒神经梅毒无症状神经梅毒梅毒性脑膜炎脑血管梅毒脑实质梅毒：麻痹性痴呆 脊髓痨 视神经萎缩,梅毒的临床表现（十）,后天梅毒潜伏梅毒原因：未经治疗机体免疫功能较强 治疗不正规疗程不够诊断：无临床症状 血清反映活动2次阳性分期：同上,梅毒的临床表现（十一）,先天梅毒先天梅毒的特点：不发生硬下疳临床表现基本与成人二期梅毒相似影响儿童发育 出现功能障碍和畸形,梅毒的临床表现（十二）,先天梅毒早期先天梅毒发育营养：早产 瘦小 体重轻 皮肤松弛 皮下脂肪少全身症状：低热 贫血 肝脾肿大 脱发皮肤粘膜系统：鼻炎 咽炎 丘疹 水疱 大疱 粘膜斑骨骼系统：骨软骨炎 骨髓炎心血管系统：与成人相似神经系统：与成人相似,梅毒的临床表现（十三）,先天梅毒晚期先天梅毒牙齿异常：赫秦生齿 桑椹齿实质性角膜炎耳聋骨骼系统损害神经系统损害心血管系统损害皮肤粘膜梅毒,梅毒的实验室诊断（一）,暗视野显微镜检查原理取材操作适应的皮损表现价值,梅毒的实验室诊断（二）,梅毒的血清检查非梅毒螺旋体抗原试验原理：检测抗类脂抗原的抗体（反应素）材料：心磷脂 卵磷脂 胆固醇方法：性病研究实验室试验（VDRL） 不加热血清反应素玻片试验（USR） 快速血浆反应素试验（RPR）价值：,梅毒的实验室诊断（三）,梅毒的血清学检查梅毒螺旋体血清试验原理：检测体内抗梅毒螺旋体抗体材料：以梅毒螺旋体为抗原方法：梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA） 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABC）价值：,梅毒的实验室诊断（四）,常见梅毒血清试验的敏感性和特异性,梅毒的实验室诊断（五）,梅毒的血清学检查两种血清学试验的优缺点比较非梅毒螺旋体血清 梅毒螺旋体血清试验成本便宜 成本较贵 操作简单 操作较复杂，尤其是FTA-ABS不需要实验室条件 试验 适用大规模人群筛查 需要实验室条件和专业技术人员用于疗后随访观察 特异性和敏感性均高具有假阳性 终身阳性，不能用于随访,梅毒的实验室诊断（六）,梅毒血清学试验的结果判断,梅毒的诊断（一）,梅毒的诊断要点病史：本人和性伴有非婚性接触史体检：包括全身系统的体格检查实验室检查：包括暗视野显微镜检查和梅毒血清学试验,梅毒的治疗（一）,治疗的原则早诊断 早治疗剂量足 疗程够定期随访 包括体格检查和血清学试验性伴也要接受诊断和治疗,梅毒的治疗（二）,早期梅毒（一期 二期 早期潜伏梅毒）卞星青霉素G:240万u肌肉注射 每周1次共23次 或普鲁卡因青霉素：80万u肌肉注射 每日1次 共1015天,梅毒的诊断（二）,梅毒的鉴别诊断一期梅毒:软下疳 生殖器疱疹 LGV 女阴溃疡 糜烂性皮炎 尖锐湿疣二期梅毒：银屑病 瑰糠疹 多形红斑三期梅毒：寻常性狼疮 慢性下肢溃疡,梅毒的治疗（一）,治疗的原则早诊断 早治疗剂量足 疗程够定性随访 包括体格检查和血清学试验性伴也要接受诊断和治疗,梅毒的治疗（二）,治疗的方案早期梅毒（一期 二期 早期潜伏梅毒）卞星青霉素G:240万u肌肉注射 每日1次 共1015天,梅毒的治疗（三）,治疗的方案早期梅毒（一期 二期 早期潜伏梅毒）对青霉素过敏者：四环素：每次500mg 每日4次 服15天 或多西环素：每次100mg 每次2次 服15天 或红霉素：每次500mg 每次4次 服15天,梅毒的治疗（四）,治疗的方案晚期梅毒（二期复发梅毒 三期显发或潜伏梅毒 不能确定病期的梅毒）卞星青霉素G240万u肌肉注射 每周1次 共三次 或普鲁卡因青霉素G80万u肌肉注射 每日1次 共20天,梅毒的治疗（五）,治疗的方案晚期梅毒对青霉素过敏者四环素：每次500mg 每日4次 服30天 或多西环素：每次100mg 每次2次 服30天 或红霉素：每次500mg 每次4次 服30天,梅毒的治疗（六）,治疗方案心血管梅毒住院 先控制心力衰竭驱霉前一天起口服强的松10mg 每日2次 共3天小剂量水剂青霉素治疗3天：第1天10万u/1次第2天10万u/2次第4天普鲁卡因青霉素G80万u肌注 每日1次 共15天 为一个疗程 治疗二个疗程 中间休药2周青霉素过敏者 四环素500mg 每日4次口服 共30天,梅毒的治疗（七）,治疗方案神经梅毒的治疗治疗前一天口服强的松10mg 每日2次 共3天水剂青霉素G18002400万u/天 静脉点滴 每4小时1次 分6次给药 共1014天 继以肌注卞星青霉素240万u/周 共3次对青霉素过敏者：口服四环素 多西环素 红霉素30天 剂量同上,梅毒的治疗（八）,治疗方案妊娠梅毒的治疗普鲁卡因青霉素G80万u/天 共10天 妊娠初3个月和妊娠末3个月各一个疗程对青霉素过敏者：口服红霉素500mg 每日4次 早期梅毒15天 晚期梅毒30天 妊娠初3个月和末 3个月各一个疗程 但出生的婴儿要用青霉素补治疗,梅毒的治疗（九）,治疗方案早期先天梅毒（2岁以内）脑脊液异常者：水剂青霉素5万u/日/kg 分2次肌注或静滴 共10天 或普鲁卡因青霉素5万u/日/kg共10天脑脊液正常者：卞星青霉素5万u/kg/次 一次肌注,梅毒的治疗（十）,治疗方案晚期先天梅毒（2岁以上）普鲁卡因青霉素5万u/日/kg 1014天 总量不超过成人剂量 可用二个疗程对青霉素过敏者：红霉素7.512.5mg/日/kg 分4次口服 共30天,梅毒的治疗（十一）,HIV感染的梅毒患者卞星青霉素240万 肌注 每周1次 共3周治疗前作脑脊液检查 如CSF异常者 应按神经梅毒方案治疗,梅毒的治疗（十二）,吉海反应（jarishHerxheimer Reaction）定义：初次驱霉治疗时出现的全身反应 又称梅毒疗后加剧反应发生的时间：4h发生8小时高峰24小时消退表现：发热寒战头痛乏力皮损加重机理：内毒素 免疫学机制 螺旋体毒性产物处理：对症处理预防：口服强的松3天,梅毒的治疗（十三）,治愈标准判断梅毒治愈标准有二：临床治愈：症状和体征消失 损害愈合消退血清学治愈：疗后2年内RPR试验转成阴性 CSF检查阴性,梅毒的治疗（十四）,治疗后的观察定期随访：连续23年 包括体格检查和RPR检测 有治疗失败或血清复发 应加倍剂量复治妊娠梅毒疗后分娩前 每月查RPR试验 直至阴性为止,梅毒的治疗（十五）,治疗失败原因分析早期梅毒治疗后6个月 潜伏梅毒治疗后1224个月RPR滴度没有4倍下降 可能治疗失败失败原因：检查有无HIV感染检查CSF有无异常,梅毒的治疗（十六）,血清固定反应（seroresis