胆总管结石护理查房04

ERCP治疗胆管结石的护理查房,病史简介,患者，女，40岁， 1天前不洁饮食后出现上腹部疼痛,以中上腹部明显,呈阵发性加重,伴恶心,无呕吐。现在患者为求进一步治疗于今日来我院就诊，上腹部CT示：肝内、外胆管扩张并结石。门诊以“腹痛待查”收入院。查体：T:36.8 P:88次/分 R:20次/分 BP:127/78mmHg 精神可，皮肤巩膜无黄染，腹平，全腹柔软,无压痛，反跳痛，肌紧张，Murphy征(-),腹部未扪及明显包块，肝脾未扪及肿大，肠鸣音正常，未闻及气过水声。,病史简介,4-01 超声胃镜：胆总管扩张，结石首先考虑。4-02 行ERCP+EST术，术后诉剑突下疼痛，无恶心、呕吐，给予生长抑素、奥西康、左克、头孢等治疗。Urine-ams 977.6u/L,WBC 16.48G/L,HGB 109g/L.4-05 15pmT 38.5 ,腹痛、恶心、腹泻。4-0607 间断出现畏寒、发热、剑突下疼痛。上腹部CT示：肝内外胆管扩张，胆总管下段及肝内胆管结石。15PM在放射科行ERCP+胆总管取石术。,胆管结石概述,临床表现,胆管结石的临床表现取决于有无感染及梗阻。一般平时可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，其典型的临床表现为：阵发性上腹部疼痛，寒颤高热和黄疸三者并存（Charcot三联征）。,如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，还可出现休克，中枢神经系统受抑制表现（即Reynolds五联征），如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。,胆管结石的治疗方法,以往胆管结石的治疗偏重于开腹手术取石。近年来,随着内镜技术的发展,以前很多需要手术治疗的胆管结石,都可以通过ERCP技术来取石了。尤其对曾经做过胆囊、胆管手术的复发患者，适宜ERCP取石。,大家一起来思考？,该病人术前主要存在那些护理问题呢？,该病人术前主要存在哪些护理问题？,疼痛 术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈收缩有关 。知识缺乏 缺乏疾病防治及腹腔镜手术的相关知识焦虑 与担心疾病预后有关,疼痛的护理措施,1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸2、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果3、控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药4、适当心理护理，使用疼痛转移法。,知识缺乏的护理,提供相关知识：介绍胆囊结石和ERCP相关知识，疾病的发生发展；手术的适应症，术前准备，手术的基本过程等，让病人了解相关的知识，更好的配合治疗和护理。,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是目前临床上检查胰管和胆管情况的最常用的方法，也可以用来治疗有关的疾病。 ERCP是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头（下简称乳头），由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。,ERCP的简介,ERCP适应症,1.梗阻性黄疸。2.疑胆道结石症、肝胆管狭窄。3.疑壶腹部肿瘤、胰腺囊肿、慢性胰腺炎、胆管肿瘤或转移性腺癌原发灶在胆胰者。,ERCP适应症,4.胆道或胆囊术后综合征。5.有症状的十二指肠乳头旁憇室。6.X线检查或内窥镜检查疑有胃或十二指肠外固定性压迫者。,ERCP禁忌症：有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。碘过敏患者（进口碘）。精神病患者。,ERCP微创治疗的优点,操作简单，诊断的确诊率高。手术无需麻醉，创伤微小，病人痛苦小。治疗时间短，病人恢复快，大大缩短了患者住院时间，一般只需住院7天左右，总费用低廉。根据病情需要可反复多次进行。,在ERCP的基础上,可以进行相关的技术操作：,EST-十二指肠乳头括约肌切开术ENBD-内镜下鼻胆引流术ERBD-内镜下胆道内支架引流术等介入治疗,术前访视,心理护理,病人准备,ERCP术前护理充分评估病情，操作者对患者的健康史及身体状况评估不足，考虑不周可导致选择时机不准，不良反应也随之增加 。,术前访视 了解患者有无高血压、冠心病、药物过敏史，认真做好病人的解释工作，向患者讲清术中体位的配合、呼吸的训练、口腔分泌物的处置，以及相关注意事项。关心、体贴患者，给予患者精神安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，从而消除顾虑，充分调动病人的主观能动性，为ERCP术营造一个较为放松的环境及良好的心理氛围。,心理护理术前应向患者详细介绍这项检查的目的和方法，术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者存在的顾虑，认真解释。通过ERCP术前访谈，能消除患者紧张、恐惧心理，提高患者术中配合满意度，有利于检查、治疗的顺利进行 。,2.术前禁饮、禁食68 h以上,4.常规查血、尿淀粉酶、出凝血时间、血常规等。,1.常规作碘过敏实验。,3.病人穿着要使用摄片的要求，不宜穿着太厚，去除有金属物品或其他影响摄影的衣着。,病人准备,6.病情较重、老年患者及伴有心脑等重要疾病者给吸氧、心电监护。,5.随身携带CT片、MRCP片等,病人准备,术前用药 术前做碘过敏试验及抗生素过敏试验。 咽部麻醉与普通胃镜相同。 为了有效控制肠蠕动，利于操作，术前30min常规肌肉注射山莨菪碱10mg，安定510mg，度冷丁2550mg。,ERCP体位,ERCP手术过程中病人配合要点,（1）应取俯卧位，头偏向右侧，双手放于身体两侧或右手放于胸右侧。 （2）尽量放松，用鼻深吸气，用嘴慢慢呼出。 （3）有口水时任其自然流出，不要吞咽，否则易引起呛咳。 （4）操作过程中会有异物感，恶心等，但可耐受，千万不要屏气或向外吐及自行拉出内镜，以免引起咽喉粘膜擦伤和消化道大出血等。,装备,1.数字胃肠机或小型C臂机；2.胃镜主机和十二指肠镜；3.高频电治疗仪；4.各种带切开刀的造影导管，斑马导丝，球囊，胆道支架，鼻胆管等5.笔记本电脑,录像软件（天敏系列）等；6.药物：生理盐水，泛影葡胺（非离子造影剂:优维显），庆大霉素等；,装备：高频电治疗仪，十二指肠镜，带切开刀的造影导管，斑马导丝,装备：胆道支架，鼻胆管，电脑,ERCP+EST+ENBD 手术过程简介,1、将十二指肠镜插入十二指肠球部及降部,2、寻找括约肌乳头,乳头的形态可呈乳头型、半球型、扁平型以及少见的钟乳型、僧帽型、分叶状、沟状,。,3、插管,找到乳头后，将导管选择性送入胆管,4、造影,导管插入乳头开口后，即可在电视屏幕监测下注入造影剂： 30%泛影葡胺,5、插入导丝，然后导入切开刀,6、切开乳头肌,7、取出结石,（1）自然排石：若切开长度大于1cm，则较小的结石会随胆汁自然排出。,（2）网篮取石：对小于1cm结石均可用网篮取石，在X线屏幕监视下将网篮伸过结石，张开网篮，抓取结石后取出。,网篮取出的结石,（3）碎石器碎石：对于较大的结石，大于2cm ，须采用各类碎石器，操作过程类似于网篮取石，抓取结石后粉碎。,（4）气囊导管取石：泥沙样结石可用气囊导管拉出,ERCP:嵌顿结石取出来啦，很有成就感哦！,（5）引流：若结石一次未取尽，为避免因胆道梗阻带来感染，可在术后留鼻胆管或放置塑料支架，以引流胆汁及小结石。,术后放置鼻胆管引流，腹痛、黄疸、发热消失，舒服极了，哈哈哈！,手术后禁食8小时，术后3小时，24小时测淀粉酶，常规应用生长抑素2天，注意观察腹痛等有无并发症情况。,术后护理,1 一般护理2、饮食护理3、鼻胆管护理4、并发症的观察与护理,1 、一般护理,（1）术后患者卧床休息1248h，重症患者延长卧床时间。（2）严密观察生命体征病情变化，并需注意患者大便中有无碎结石排出。,（3）对ERCP、EST后胰腺炎高危人群，给予抑酸和抑制胰腺分泌治疗。（4）术后2h及次日凌晨查血淀粉酶，有异常继续复查，直到恢复正常。,2、饮食护理,（1）术后禁食24h，如淀粉酶正常，无腹痛、恶心、呕吐等症状方进食。 （2）饮食由无脂流质过渡到低脂流质，再到低脂半流质 （3）避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，一周后可进普食。,3、鼻胆管护理,(1)妥善固定鼻胆管，在出鼻腔处用胶布做一记号，以便及时发现有无脱出。如怀疑导管有少许脱出，不宜强行往里输送导管，应再做一新记号，并保留老记号，固定好导管，观察胆汁引流情况，并报告医生处理。,(2)保持鼻胆管引流通畅 引流管勿扭曲、折叠，以免影响引流液的排出。引流量300ml/d时，一般无需冲洗鼻胆管，以免增加逆行感染的机会。,有以下几种情况可予适量抗生素冲洗或及时报告医生：,(1)胆汁引流量100ml/d，且黏稠或絮状物较多；(2)胆汁引流量突然减少；(3)合并化脓性胆管炎，患者出现寒战、高热、黄疸加重、白细胞计数增高时。,冲洗时避免暴力抽吸，如无液体抽出，则怀疑鼻胆管堵塞或脱离引流部位，这时需及时处理，可行鼻胆管造影，必要时更换引流管。,引流液的观察,(1)准确记录引流量、色泽、性状。胆汁引流液12天内呈墨绿色或伴有少量絮状分泌物，一般34天后可能转为棕黄色或浅黄色。(2)如引流量少(50200ml/d），且色泽由淡黄色变为无色透明，则考虑导管可能置入胰管内。,(3) 口腔护理：患者在禁食期间，口腔细菌繁殖易出现口臭，故必须做好早、晚的口腔护理以预防口腔感染，增加患者的舒适感。 (4) 拔管指征：临床上一般将ENBD作为暂时性胆管引流手段，引流期不宜超过1个月。患者体温、血象恢复正常，腹痛、腹胀等症状缓解后3天即可拔管。,4、并发症的观察护理,（1） 术后胰腺炎 发病率为1%-6%，临床表现为左上腹痛、恶心、呕吐，血淀粉酶升高。与术中损伤胰管，胰管内压力过高有关。 术后要注意倾听患者的主诉，观察腹痛情况，有无腹膜刺激征、血尿淀粉酶升高。,如仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症。经过禁食、应用抗生素和生长抑素等处理。一般在35天可恢复。,（2）胆道感染 多发生在胆管梗阻性病变的患者，胆管内已有细菌生长，感染胆汁中的细菌进入血循环引起菌血症、败血症。术中严格无菌操作，术后严密观察体温及血常规变化，给予抗生素治疗。,（3） 出血 一般出血多表现为术中切口渗血,少数为迟发性出血。术中出血经过局部喷肾上腺素，或用电凝、金属夹止血. 迟发性出血可能在4872 h内发生。术后观察患者有无头晕、呕血、便血，如患者面色苍白，大便频繁，黑便甚至血便，应立即报告医师，应用止血药，并做好术前准备。,（4） 穿孔 如切开乳头长度超过胆总管的十二指肠段则可引起穿孔。术后应密切观察患者腹胀腹痛情况，有无腹膜刺激症状，如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、脉率及心率增快，血压下降提示肠穿孔，应及时报告医生。,（5）低血糖 胆胰腺疾病合并糖尿病患者，ERCP术后易出现低血糖反应,发生时间为术后1020 h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。,大家一起来思考？,该病人术后主要存在那些护理问题呢？,1 疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关.2 焦虑 与不了解病情,担心手术及预后有关.3 知识缺乏: 缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关知识.4 营养失调: 低于机体需要量 与胆道疾病致肝功能损害及恶心,呕吐有关 .5 有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.6 恐惧 与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.,7 潜在并发症: 胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.8 有体液不足 的危险 与术后禁食.ENBD引流等有关.9 自我形象紊乱 与插ENBD连接负压吸引器有关.10 活动无耐力 与术后禁食.机体抵抗力下降有关11 舒适的改变 与腹部疼痛及ENBD引流有关.,1：疼痛-与结石嵌顿致胆道梗阻及Oddis括约肌痉挛有关,I1：观察疼痛的部位、性质、程度、诱因，轻者予以心理安慰等转移注意力方法I2：嘱患者卧床休息,遵医嘱予以消炎等对症处理.,2 焦虑 与不了解病情,担心手术及预后有关,I1：热情接待病人，减轻病人的陌生感。I2：介绍本病的手术护理及饮食控制知识.I3：告知本病治疗的进程，减轻患者的紧张恐惧心里I4：启动家属支持，稳定患者情绪,3 知识缺乏: 缺乏胆总管结石和ERCP治疗及护理等相关知识.,I1：向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解，使其能够积极配合治疗I2：术前训练俯卧位，每日两次，每次30分，使患者在术中更好的配合手术I3：向患者及家属介绍术前、术后饮食方面的注意事项,4 营养失调: 低于机体需要量 与胆道疾病致肝功能损害及恶心,呕吐有关 .,I1：给予营养支持,加强基础护理和生活护理.I2：遵医嘱给予静脉营养和抗感染治疗,作好饮食方面的指导和皮肤护理.,5 有皮肤完整性受损的危险 与胆管梗阻,胆盐沉积致皮肤黄疸,瘙痒有关.,I1 提供相关知识,告知病人若皮肤瘙不可用手抓挠,防止抓破皮肤I2 保持皮肤清洁:可用温水擦洗皮肤.I3 保持床单位整洁干燥.,6 恐惧 与担心ERCP术及对内镜室环境陌生有关.,I1: 向患者简要介绍ERCP术的优点、目的、操作过程，使患者有大概了解.I2：简单介绍内镜室环境及告知操作医生,减轻陌生感.I3 介绍已做过ERCP术的病友,促进病友之间的交流,7 潜在并发症: 胆道出血.穿孔.感染.胰腺炎.心力衰竭或多器官功能衰竭.,I1