2014-慢性便秘诊断及治疗

,成人慢性便秘诊断及处理,慢性便秘-定义及诊断标准,排便费力、粪便硬或呈干球状、空排（有便意但排不出来）、便次少或排便不尽感3次/周，35g/日，或超过1/4时间有排便费力全胃肠或结肠传输延缓病程超过6月,Bristol 粪便性状量表,总发病率： 北美 1.9%-27.2% 中国 3-11% 欧洲（平均值） 17.1% 老年人： 大于70岁发生率显著增加； 84岁或以上人群 为34和 26 % 女性： 发病率是男性的2-3倍,慢性便秘发生率,Am J Gastroenterol advance online publication, 2011,349；BMC Gastroenterology 2008, 8,慢性便秘-影响因素,西方人群患病率较高随着年龄增长患病率明显增加女性高于男性饮食结构、精神心理、社会因素,北京地区普通人群便秘分层调查-1,郭晓峰、柯美云等，中华消化杂志2002, 237-8,北京地区普通人群便秘分层调查-2,郭晓峰、柯美云等，中华消化杂志2002, 237-8,北京地区普通人群便秘分层调查-3,郭晓峰、柯美云等，中华消化杂志2002, 237-8,慢性便秘-病因及分类,器质性：胃肠道疾病、累及胃肠道的系统性疾病、药物性功能性：功能性便秘、功能性排便障碍及IBS-C国际上对慢性功能性便秘的诊断、病理生理学以及治疗相继推出了罗马I、罗马和罗马标准我国学者也提出了一系列的慢性便秘的诊治指南,慢性便秘的诊断,有否报警症状有无全身其他器质性疾病功能性与器质性疾病并存结肠镜检查 便潜血阳性、有报警症状者 长期便秘史，短期内症状有变化者先天性巨结肠者，钡剂灌肠造影和ARM肛门直肠指检,功能性便秘的分型,Rome III: the functional gastrointestinal disorders Drossman DA. 2006: 487,慢性功能便秘Rome III诊断标准,符合慢性便秘的诊断诊断前出现至少6个月，近3个月符合以下标准，必须包括下列2项或2项以上 a. 至少25%的排便感到费力 b. 至少25%的排便为干球粪或硬粪 c. 至少25%的排便有不尽感 d. 至少25%的排便有肛门直肠梗阻/阻塞感 e. 至少25%的排便需用手法辅助 f. 排便3次/周。不用泻药时很少出现稀便不符合肠易激综合征的诊断标准,详细了解病史,便秘症状的特点 便意、便次、费力、粪便性状等伴随症状基础疾病药物因素警报症状/警报征象习惯、情绪、认知,慢性功能性便秘-辅助检查,胃肠传输试验直肠肛门动力检测24 h结肠压力监测排粪造影球囊逼出试验肛门测压结合腔内超声检查会阴神经潜伏期或肌电图检查心理医学评估,胃肠传输试验,72h 胃肠传输试验 A 示出口梗阻型便秘，标志物排出0%，90%位于乙状结肠以下 B 示慢传输型便秘，标志物排出0%，分布于右半结肠和横结肠,肛门直肠功能检测,类型1：力排时患者能产生足够的推动力（腹压升高），同时伴随肛门括约肌压力升高。类型2：力排时患者不能产生足够的推动力（腹压不升高），但同时出现肛门括约肌压矛盾样收缩。类型3：力排时患者能产生足够的推动力（腹压升高），但肛门括约肌缺乏松弛，或松弛不全（松弛率20%）（表现肛门括约肌压力不下降）。类型4：力排时患者不能产生足够的推动力，肛门括约肌缺乏松弛，或松弛不全。,高分辨直肠肛门检测,慢性便秘的治疗,治疗的原则是根据便秘轻重、病因和类型，进行综合治疗，治疗目标是恢复正常的排便习惯和排便生理。一般治疗通便药物及促动力剂生物反馈心理行为干预手术治疗,慢性便秘的治疗-一般治疗,加强排便的生理教育解除患者对排便过度紧张的心理负担建立合理的饮食习惯（如增加膳食纤维含量，增加饮水量）坚持良好的排便习惯适当增加活动,慢性便秘的治疗-药物治疗应考虑药效、安全性、药物依赖性以及价效比,容积类轻泻剂(膨松剂)：通过增加粪便中的水含量和固形物而起到通便作用，如欧车前。渗透性泻剂：包括不被吸收的糖类、盐类泻剂和聚乙二醇 不被吸收的糖类：可增加肠腔内粪便的容积，刺激肠道蠕动，可用于轻度、中度便秘的治疗(如乳果糖) 。 盐类制剂：(如硫酸镁)在肠道不完全吸收，使水份渗入肠腔，应注意过量应用可引起电解质紊乱。 聚乙二醇：口服后不被肠道吸收、代谢，能有效治疗便秘，且其含钠量低，不引起肠道净离子的吸收或丢失。,慢性便秘的治疗-药物治疗应考虑药效、安全性、药物依赖性以及价效比,刺激性泻剂：包括酚酞、蒽醌类药物、蓖麻油等。此类泻剂易出现药物依赖、电解质紊乱等不良反应，长期应用可引起结肠黑变病并增加大肠癌的危险性促分泌性泻药：Lubiprostone作用于粘膜表面的氯离子通道促动力剂：作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用平滑肌，增加肠道动力联合肠道益生菌药物治疗,结肠黑变病-重度,23,慢性便秘的治疗-生物反馈治疗,适用于功能性盆底功能障碍性排便困难者通过治疗使患者排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正改善直肠感觉功能改善直肠推进蠕动改善肛门松弛的协调性,慢性便秘的治疗-心理行为干预,中、重度的便秘患者常有焦虑甚至抑郁表现，应予以认知治疗，使患者消除紧张情绪，必要时可给予小剂量抗抑郁药物治疗。,慢性便秘的治疗-外科手术,真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数严重影响工作和生活，且严格的非手术治疗无效时，可考虑要掌握好手术适应证术前需行结肠气钡对比造影、结肠传输试验、排粪造影、肛门直肠压力测定、球囊逼出试验，必要时行盆底肌电图或盆腔多重造影等特殊检查对经特殊检查明确显示出病理解剖和功能性异常部位者，亦应慎重掌握手术适应证有针对性选择术式手术后应给予必要的药物治疗,2013年慢性便秘诊治指南-分级诊治,第一级诊治：适用于多数轻、中度慢性便秘患者。进行为时24周的经验治疗，强调一般治疗和病因治疗，可选用容积类轻泻剂、渗透性泻剂或促动力剂第二级诊治：经过进一步检查未发现器质性疾病以及经验性治疗无效，可进行GITT和(或)ARM，确定便秘类型后进一步选择治疗方案第三级诊治：第二级诊治无效的患者，应对慢性便秘进行重新评估，注意有无特殊原因引起的便秘，有无结构异常、有无不合理的治疗、有无精神心理障碍、是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯，进一步安排定性和定位诊断，必要时需要多学科包括心理学医师的会诊，以决定合理的治疗方案,小结,引起慢性