MGD与MGD与睑缘炎的诊断及治疗

MGD与睑缘炎的诊断及治疗,主要内容,MGD的诊断及治疗 睑缘炎的诊断及治疗 典必殊眼膏治疗睑缘炎 的临床观察,睑板腺功能障碍（Meibomian gland dysfuction，MGD）,定 义,MGD：睑板腺的慢性、弥漫性 异常，通常以终末导管的堵塞、睑板腺分泌物质或量的改变为特征。临床上引起泪膜的异常、眼部刺激症状、炎症反应以及眼表疾病。,2011年悉尼APAO会MGD workshop,MGD分类,2011年悉尼APAO会MGD workshop,睑缘解剖,全身最大的皮脂腺 不与毛囊直接接触 开口位于灰线与 Marx线之间,灰线（gray line)与Marx线鉴别,睫毛位于灰线之前睑板腺位于灰线之后Marx线=MCJ睑板腺开口的内侧宽0.20.3mm,Marx线,灰线,睑板腺,睑板腺,组织学,单个睑板腺的组成腺泡周围导管中央导管（内壁为复 层鳞状上皮）排泄管（内壁为全角 化的鳞状上皮）,腺泡的结构,全分泌腺泡：充满分泌细胞(meibocyte，睑脂细胞）周围绕以基底膜腺泡周围有毛细血管(c)和神经纤维(n),睑脂的转运,睑脂的持续分泌产 生的分泌压使其向 外排泄眼轮匝肌和Riolan 肌的收缩对睑板腺 的压迫作用驱使睑 脂排出,睑脂的生理特性和作用,屈光指数为1.461.53，但泪膜脂质层非常薄 对整体屈光状态无明显影响睑缘的脂质300ug，泪膜的脂质约9ug，尚不清 楚脂质如何从脂质库分布到眼表形成泪膜表面活性剂是脂质分布于液体所必需的睑脂对泪膜的作用：减少水层的蒸发、增加 泪膜稳定、促进泪膜分布,睑脂的其它功能,维持眼表的光学表面屏障保护作用，减少微生物和有机物 的侵袭减少佩戴角膜接触镜的不适感防止睑缘泪液溢出防止皮脂对泪膜的污染睡眠时封闭睑缘,病理机制,阻塞性MGD睑板腺结构改变过程,MGD的流行病学,亚洲人（特别是中国人）、40岁以上女性发病率最高,MGD的危险因素,,LOGO,睑缘炎、干眼症、毛囊蠕形螨、角膜接触镜等,性激素缺乏、干燥综合症、高血压、高血脂、BPH、银屑病等,绝经后激素替代治疗、抗抑郁药、抗组胺药、维甲酸等,全身疾病,眼部疾病,药物相关,蠕形螨性睑缘炎睫毛根有鳞屑样附着物正常人睫毛捡出率26.760睑缘炎发生率为28.8,拔除睫毛,Kemal M：ophthalmic epidemiol 12：287290，2005,RGPCL,睑裂斑,氧不足感染镜片污染,机械损伤过敏反应干眼,改变正常的泪膜分布和动力学，镜片吸附水分，导致眼表脱水,长期戴镜对眼表和睑缘影响,镜片污染,机械损伤,MGD的临床表现,症状自觉症状：烧灼感、眼痒、异物感视力：可有视物模糊、视力波动 体征：睑缘形态的变化 睑板腺的缺失睑板腺分泌物的改变,睑板腺开口及睑缘形态的变化,睑板腺的帽冠,睑腺口凸出,睑板腺口脂栓,后睑缘钝圆、增厚新生血管,睑缘部黏膜消失过度角化,睑缘不规则、睑板腺开口消失,睑板腺红外线分析仪观察,正常睑板腺上睑细长，约2540条；下睑睑板腺短粗，约2030,MGD睑板腺 睑板腺的分布和走行看 不见与睑板纤维化和结 膜下结缔组织增生有关,正常睑板腺 透过睑结膜面可清晰看见 导管两边的白色囊状结构,通过冷光源透照下睑,睑板腺透照,睑板腺缺失评分及分级,评分：1分：睑板腺缺失2/3 上下睑板腺分级合计评分，共6分。 分级：0级：0-1分； 1级:2-3分； 2级：4-5分； 3级：6分,0级,1级,2级,3级,睑板腺分泌物的改变,细菌分泌的酯酶将脂质分解成多种脂肪酸 过量游离脂肪酸通过皂化作用形成泡沫状分泌物,泡沫样分泌物,Marx 线前移或后移是诊断MGD的重要体征,Marx位于脸板腺开口，呈波浪状,黏膜皮肤交界线（Marx线）,部分交界线位于睑板腺开口处,结膜瘢痕形成腺口呈椭圆形拉长,前移,后移,诊断标准和临床分型,1.症状 2. 睑缘部形态的变化 3. 睑板腺脂质性状及排出难易度的改变 4. 睑板腺缺失 5. 泪液的变化 6. 眼表及角膜的变化,症状 + 24项中任何一项异常可诊断 MGD如无症状则诊断为 无症状MGDMGD诊断基础上 + 5异常，诊断为 MGD伴蒸发过强性干眼MGD诊断基础上 + 6异常，诊断为 伴眼表损伤的MGD,MGD伴蒸发过强性干眼,表层点状角膜炎,脂质层增厚,MGD患者的干眼发病率是正常人群的3倍,BUT缩短,睑板腺功能障碍与干眼,分泌物滞留 细菌脂肪酸 产生自由脂肪酸 泪膜不稳定 蒸发渗透压 眼表炎症 干眼,葡萄球菌睑缘炎慢性眼表炎症辅助腺管阻塞干眼,阻塞性MGD,表层点状角膜炎,新生血管侵入,球结膜充血,睑缘炎、MGD与干眼关系,睑缘炎,MGD,老年化性激素改变,辅助泪小管阻塞泪液 分泌减少,脂质层的改变,泪膜不稳定,干眼,眼表炎症,眼表,炎症,MGD治疗目标和方法,清洁眼睑 ：清洗睑缘、热敷、按摩（需坚持数周甚至数月）脂质替代治疗：亚麻子油胶囊口服，1蓖麻油口服强力霉素、四环素能抑制细菌脂肪酶活性，减少游离脂肪酸的产生 1阿奇霉素滴眼有助于MGD的纠正，改善睑板腺的分泌质量,睑缘区涂糖皮质激素和或抗生素眼膏BKC明显时先用点必殊膏12周弱效糖皮质激素bidtid，渐减量人工泪液,治疗3周,治疗2月,治疗前,睑缘炎的定义和分类,是指睑缘表面、睫毛毛囊及其腺体组织,睑缘前唇疾病，包括睫毛毛囊附属皮脂腺的炎症,睑缘后唇的疾病，主要指皮脂腺的炎症和感染,前后唇均有病变,前部睑缘炎,后部睑缘炎,混合性睑缘炎,的亚急性或慢性炎症,睑缘炎的病因,Jackson WB, Blepharitis: current strategies for diagnosis and management Can J Ophthalmol 2008;43:170-9,前后睑缘炎体征的比较,前睑缘炎睑缘血管扩张睫毛根部鳞屑、硬痂睫毛脱落、倒睫睑缘切迹,后睑缘炎睑板腺开口异常（赘生物后退、增生、阻塞）睑板腺分泌物异常血管扩张角化、结节、增厚、结痂,睑缘炎的特点,各型间症状重叠均有不同程度的泪液功能障碍常导致相邻组织的眼表炎症使原有眼表疾病过敏、干眼加重慢性病程、复发缺乏实验室诊断依据治疗困难可能是术后感染的主要来源,睑缘炎的特点,后睑缘炎和混合型睑缘炎易发生角结 膜病变睑缘炎相关角结膜病变（blepharokeratoconjunctivitis，BKC）角结膜病变比睑缘炎恢复快儿童BKC易误诊为病毒性角膜炎,睑缘炎相关角结膜病变,（blepharokeratoconjunctivitis，BKC）,多发生于葡萄球菌性睑缘炎，葡萄球菌抗原自身可通过粘附于角膜上皮中的细菌抗原结合受体而产生炎症反应,青年患者BKC的病原学,35岁，23例，20例（87%）为女性 13例（56.5%）有霰粒肿病史 20例行睑板腺分泌物培养12例（60%）痤疮丙酸杆菌，2例金葡菌、2例其他葡萄球菌,Suzuki T et al,Phlyctenular Keratitis Associated WithMeibomitis in Young Patients, Am JOphthalmol2005;140:7782.,睑板腺分泌物细菌培养,涂片检查发现大量多形核嗜中性白细胞， 提示有细菌感染 分泌物培养：痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄 球菌、金黄色葡萄球菌、棒状杆菌,睑缘炎的诊断,睑缘炎症状、体征睑缘炎相关角结膜炎睑缘炎诊断确立排除其他疾病实验室辅助检查,治疗目标和原则,减少局部细菌载量，从而减轻刺激症状改善MGD减轻宿主局部的免疫反应病因治疗局部与全身治疗结合疗程：轻度2个月、中重度36个月,目标,原则,前睑缘炎的治疗,局部治疗清洁睑缘：稀释的婴儿香波或生理盐水棉签轻擦睫毛根部，bid睑缘区涂糖皮质激素和/或抗生素眼膏，bidtid典必殊眼膏、托百士、红霉素、夫西地酸等人工泪液,全身治疗严重者：多西环素50100mg，bid，12w补充维生素C、B调整饮食习惯，避免辛辣、油腻及甜食，戒烟酒,典必殊眼膏治疗睑缘炎的临床观察,北京大学第一医院眼科同仁眼科研究所北京大学第三医院眼科中山大学中山眼科中心重庆第三军医大学附属西南医院,材料和方法,多中心对照试验组: 典必殊眼膏; 对照组: 托百士眼膏目的：观察典必殊眼膏治疗睑缘炎的有效性和安全性观察时间：28天2011年8月至2011年12月临床上确诊的睑缘炎患者,入选标准,临床明确诊断的各种睑缘炎患者：患者有眼部刺激症状、烧灼、流泪、眼痒、睫毛根部结痂等现象，查体可见睑缘充血、睫毛脱落或乱生、睫毛根部异常物质堆积、溃疡、鳞屑、睑板腺开口异常、睑板腺分泌物异常、角化、结节、结痂等年龄3岁到80岁愿意服从本实验方案,排除标准,对药物成分过敏者严重心肺肝肾功能障碍者妊娠及哺乳期的妇女青光眼患者，或者眼压大于21mmHg者眼部患有病毒或者真菌感染者患有视网膜脱离、糖尿病视网膜病变，以及在试验过程中可能会进展的其他视网膜病变者如病人合并应用其他影响疗效评估的药物者，应停药1-2周方可进行临床试验,剔除标准,未能按试验计划随诊者试验期间合并应用其他影响疗效评估的 药物者，如肾上腺皮质激素、免疫抑制 剂等有严重全身或者局部不良反应者,试验方法,治疗：热敷、按摩及清洁睑缘试验组：典必殊眼膏qn，新泪然tid对照组：托百士眼膏qn，新泪然tid观察点：试验开始当天，第7天，第14天，第28天,保证眼膏涂在睑缘,评价项目,症状评分烧灼感：0-3分 流泪：0-3分畏光：0-3分 眼痒：0-9分体征评分睑缘充血、糜烂、鳞屑等累及范围：0-3分睑板腺开口异常累及的范围：0-3分睑板腺分泌物情况：0-3分球结膜充血：0-3分泪膜破裂时间（BUT）：0-3分荧光染色：0-3分 新生血管：0-3分总分：每只眼的总得分分别相加,疗效判定,痊愈：与用药前相比，复查时症状、体征均恢 复正常（计分为0）显效：与用药前相比，复查时症状和体征计分 之和减少大于或等于40%者好转：与用药前相比，复查时症状和体征计分 之和减少小于40%者无效：与用药前相比，复查时症状和体征计分 之和不变或增加者。,统计学方法,T检验：年龄、IOP、症状体征总评分卡方检验：性别、诊断秩和检验：病程、矫正视力、症状和体征评分精确概率法：青光眼史及家族史、睑缘炎史,结果：人口学特征,年龄、性别：P0.05,眼部特征比较,病种组成：P0.05,眼部特征比较,视力和眼压：P0.05,眼部特征比较,既往病史：P0.05,总体评分变化及有效性,有效性研究：总体评分变化,治疗后7、14及28天，试验组的总疗效明显高于对照组（P0.001）,临床研究,有效性研究：有效率,与治疗前比，治疗后两组各症状评分下降（P0.05），试验组下降更明显。,各症状评分变化,临床研究,体征评分变化(1),临床研究,与治疗前比，治疗后两组各体征评分下降（P0.05）； 试验组下降更明显。,体征评分变化(2),临床研究,与治疗前比，治疗后两组各体征评分下降（P0.05）； 试验组下降更明显。,安全性研究：IOP的变化,IOP升高发生率实验组：3例（中度2例，高度1例），3.7%对照组：1例（中度），1.5%,应用典必殊的安全性,研究显示：皮质类固醇激素导致眼压升高的周期大于15天本次多中心研究：典必殊眼膏治疗睑缘炎2、4周的有效率