急诊PCI优化管理

急诊PCI的优化管理 之如何缩短总缺血时间之抗血小板优化治疗,主要内容,时间就是心肌，强调总缺血时间，建立胸痛中心抗血小板药物的优化治疗临床问题讨论,STEMI :ST段抬高心肌梗死PCI：经皮冠状动脉介入术,STEMI：时间就是心肌再灌注治疗策略：以时间为基础,STEMI欲行再灌注治疗患者,初诊于可行PCI医院,初诊于不能行PCI医院*,*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO: door-in door-outFMC: 首次医疗接触,DIDO时间30分钟,至导管室行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）,至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别B）,若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,如何缩短总缺血时间,出现症状,转运时间,院前急救系统,总缺血时间,开通血管,如何缩短总缺血时间？,缩短D-to-B(N),建立院内绿色通道,缩短FMC-to-B,缩短发病-再灌注时间,建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制,缩短D-to-B(N),建立院内绿色通道区域协同诊疗机制培训基层医院快速转运机制社区人群教育,如何实现？ 依托具有急诊PCI能力的医院建立区域协同救治型胸痛中心,胸痛中心的职能1.依据指南制订区域协同救治流程2.建立区域协同救治机制执行流程3.培训和教育,主要内容,时间就是心肌，强调总缺血时间，胸痛中心优化管理抗血小板药物的优化治疗,STEMI :ST段抬高心肌梗死PCI：经皮冠状动脉介入术,行PCI患者：应尽早抗血小板治疗,2012 ESC STEMI指南行直接PCI的患者均 应尽早地接受阿司匹林+ADP受体抑制剂双联抗血小板治疗2013 ACCF/AHA STEMI指南应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体阻滞剂2012 中国PCI指南对于高危缺血风险(持续性心绞痛、血液动力学不稳定、难治性心律失常)的NSTE ACS患者，应立即送入导管室，并在PCI术前尽快应用双联抗血小板药物联合肝素治疗,中华心血管病杂志. 2012;40:1-7.Steg PG, et al. Eur Heart J 2012;33:2569-619.OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64,抗血小板新星替格瑞洛,由于在PLATO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物,替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物，不需代谢转化PLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64.,应对急诊PCI挑战，倍林达的优势,倍林达优势,急诊PCI挑战,急1血栓负荷重2支架血栓风险高3非罪犯病变多发，增加心血管事件和死亡4,30分钟快速起效5强效一致抑制血小板聚集5显著降低确定的支架血栓风险6,7显著降低心血管事件和死亡率8,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619Napodano M, et al. Am J Cardiol. 2014;113:1449-1456Dangas GD, et al. Circulation. 2011;123:1745-175Park DW, et al. JAMA. 2014;312(19):2019-2027.,5. Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.6. Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.7. Steg PG, et al. Circulation. 2013;128:1055-10658. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,倍林达 ：非前体药物，不经肝脏代谢，快速发挥作用,CYP：细胞色素氧化酶* 数据源于氯吡格雷中国说明书,Schmig A. N Engl J Med. 2009;361:11081111.,6周,20,0,0,ONSET/OFFSET：倍林达快速起效，30分钟IPA达41%,Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.,ONSET/OFFSET研究：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的基础上，观察倍林达与氯吡格雷对20 mol/L ADP诱导的血小板聚集抑制率的影响。血小板聚集抑制率(IPA)的临床意义尚未确定。,100,80,60,40,240,168,120,72,48,28,8,4,2,24,8,4,2,1,0.5,0,起效时间(小时),维持,失效时间(小时),倍林达(n=54, 180mg负荷剂量),氯吡格雷 (n=50，600mg负荷剂量),安慰剂 (n=12),*P0.0001P0.005P208；PRU：P2Y12反应单位；HR：风险比,Stone GW, et al. Lancet 2013; 382: 614623Cutlip DE, et al. Circulation. 2007;115:2344-2351,PRU208的患者比例 42.7%,ADAPT-DES研究：前瞻性、多中心注册研究，入选8583例成功行支架植入的患者。使用VerifyNow 床旁检测系统测定PCI术后（氯吡格雷+阿司匹林治疗后）的血小板活性，随访1年，评估血小板活性对临床预后的影响。主要终点为确定的/可能的支架血栓。其他终点包括全因死亡、心肌梗死和临床相关出血。,确定的/可能的支架血栓#发生率（%）,未调整HR 2.54（1.55-4.16）P=0.0002,随访时间（月）,心肌梗死发生率（%）,随访时间（月）,未调整HR 1.47（1.15-1.87）P=0.002,PRU208PRU208,#按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓；可能的支架血栓为术后30天内不明原因的死亡，或术后任意时间内植入支架区域因急性缺血所致的心梗，但无支架血栓的血管影像学证据或其他明确原因2,倍林达：快速、强效、一致抑制血小板聚集,快速,强效,一致,30分钟IPA,2小时IPA,2小时50% IPA的患者比例,41%倍林达,vs,8%氯吡格雷,P0.0001,88%倍林达,vs,38%氯吡格雷,P0.0001,98%倍林达,vs,31%氯吡格雷,P0.0001,ONSET/OFFSET：多中心、随机、双盲研究，服用阿司匹林75-100mg qd的基础上，观察倍林达180mg负荷剂量与氯吡格雷600mg负荷剂量对20 mol/L ADP诱导的血小板聚集抑制的影响。该研究在稳定性冠心病(CAD)人群中进行，倍林达仅适用于ACS患者。IPA：血小板聚集抑制；IPA的临床意义尚未确定,Gurbel P et al. Circulation. 2010;121:1188-1199.,ATLANTIC：倍林达尽早使用显著降低确定的支架血栓*风险1,24h,0% vs 0.8%P=0.008,30天,0.2% vs 1.2% P=0.02,Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027.Supplement to: Montalescot G, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1016-1027Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351,发生确定的支架血栓的患者百分比（%）,值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0,OR：比值比*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前（救护车上）和院内（导管室内）给予倍林达治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血（使用PLATO定义的出血）,时间（天）,OR：0.19（0.04-0.86）,P=0.0281%,服药至手术中位时间院前组63分钟，院内组28分钟，院前 vs 院内仅相差31分钟2,院内倍林达,院前倍林达,30天,P0.0540%,HR: 0.601(0.3880.930),P=0.00933%,HR=0.67(0.500.91),12月,PLATO：与氯吡格雷相比，倍林达显著降低确定的支架血栓*,1,Steg PG, et al. Circulation. 2013;128:1055-1065Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达 180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2,1.9%,1.3%,HR：风险比；PCI经皮冠脉介入治疗,相比氯吡格雷双倍负荷剂量，倍林达仍进一步降低确定的支架血栓*风险1,PLATO侵入亚组：PLATO研究中13,408进行了侵入治疗，其中10,298例 (768%)行PCI，782例 (58%)行CABG。,Cannon CP, et al. Lancet 2010; 375: 283293Cutlip DE, et al. Circulation 2007;115:2344-2351,确定的支架血栓发生率（%）,PCI术后天数,*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓2,0,5,10,15,20,25,30,2,1,0,1.41%,1.42%,0.87%,0.96%,氯吡格雷, 负荷剂量600mg,氯吡格雷, 负荷剂量600mg,倍林达, 600mg负荷剂量氯吡格雷,倍林达, 600mg负荷剂量氯吡格雷,心肌梗死1,2,心血管死亡1,2,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低心肌梗死和心血管死亡,倍林达,倍林达与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率达21%,HR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,倍林达疗效优势急性期显现，12个月内持续增加,0.6%ARRP=0.045,12%RRR,1.9%ARRP0.001,16%RRR,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,HR：风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少,拟行急诊PCI患者，倍林达较氯吡格雷不增加主要出血,Steg PG, et al. Circulation. 2010;122:2131-2141,数据来源于PLATO研究拟行急诊PCI的STE-ACS亚组，共入组8430例STE-ACS患者，包括就诊时持续ST段抬高患者6824例，就诊时左束支传导阻滞720例，出院时诊断STEMI 886例。主要出血为PLATO定义的主要出血。PCI: 经皮冠脉介入治疗,主要出血发生率（%）,P=0.63,9.2%,P=0.76,指南一致推荐：倍林达是急诊PCI的优先选择,Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014;35(37):2541-2619Steg G, et al. European Heart Journal. 2012;33:25692619,ESC/EACTS: 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会；PCI: 经皮冠脉介入治疗； STEMI: ST段抬高的心肌梗死；ADP: 二磷酸腺苷；TIA: 短暂性脑缺血发作,主要内容,时间就是心肌，强调总缺血时间，建立胸痛中心抗血小板药物的优化治疗临床问题讨论,STEMI :ST段抬高心肌梗死PCI：经皮冠状动脉介入术,1. 服药方便性,替格瑞洛,替格瑞洛片说明书. 硫酸氢氯吡格雷片说明书. 泰佳（硫酸氢氯吡格雷片）说明书. 王成等. 临床和实验医学杂志 2007; 6(1):105.,负荷剂量,180mg (90mg2)1,600mg (75mg8)2,氯吡格雷（仿制品）,600mg (25mg24)3,氯吡格雷（原研）,2. 与PPI联用问题,氯吡格雷中国说明书：不推荐与PPI联用2,Rinaldi G, et al. 第25届TCT大会硫酸氢氯吡格雷片中国说明书 2012.,ADAPT DES-PPI亚组：对ADAPT DES研究中联用PPI和未联用PPI者的血小板功能进行比较。其中PCI术前或术中联用PPI者31.4%，未联用PPI者68.6%。,氯吡格雷联用PPI血小板高反应性的患者比例更高1,P0.0001,P208或230；PRU：P2Y12反应单位；PPI; 质子泵抑制剂,3. 无论是否合用GP IIb/IIIa 抑制剂或肝素，倍林达均获益,替格瑞洛说明书2,1.Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 and supplementary tables 2.替格瑞洛中文说明书,在PLATO研究中，替格瑞洛与肝素、低分子肝素和静脉GPIIb/IIIa抑制剂联合用于伴随疾病的短期治疗，未观察到与这些药物有关的有临床意义的不良作用出现但是由于潜在的药效学相互作用，当替格瑞洛与已知可改变止血药物合用时应谨慎,倍林达更好,氯吡格雷 更好,倍林达,所有患者,12 个月时的KM %,HR (95% CI),CV死亡/心梗/卒中1风险比(95% CI),0.5,1.0,2.0,0.2,P值（组间）,否,5062,10.0,11.1,0.90 (0.76, 1.07),13,562,9.7,11.9,0.82 (0.74, 0.92),是,GP IIb/IIIa,0.41,氯吡格雷,否,11928,9.5,11.1,0.85 (0.75, 0.95),6696,10.4,12.6,0.84 (0.73, 0.98),是,肝素,0.98,G