临床疾病诊断思维

师者乃传道、授业、解惑者也，未必都是【百科才子】方可为师。师或有不解，可以入山问樵，请教识者，但万万不可逞强充愣，不懂装懂，师者有惑须解，有误须改，为师不可负弟子；从学不可忘师长，这是传统教育之古训，此关乎储学施教，更关乎道德风气。如果饰非传讹，必勿己误子弟矣。,引自【书法】林岫【笪】字说,闲凭水阁看云叶待卧蓬窗吟夜篝,笪重光诗句,同源异流各擅其美,临床疾病诊断思维,徐医教务处高研所徐医附院医务处,督导专家组,吕兴侠,目录,一、诊断思维的概念二、诊断思维的基本要求三、诊断思维的基本方法四、例举临床诊断思维过程,一、诊断思维（Clinical reasoning)的概念,Clinical reasoning 是指医师在临床实践中用来收集和评价疾病的相关资料，作出诊断和处理判断的推理（inference)过程。诊断疾病过程中的临床思维就是将某种疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程，即“临床诊断推理（ Clinical diagnostic reasoning )。”,二、诊断思维的基本要求,临床医师素质。知识广博，经验丰富，认真踏实，基本技能精良、过硬；临床资料详实、准确、可靠（病史、体检、辅助检查资料）；严格遵守循证医学（evidence-based medicine, EBM)原则。以真实、客观的病历资料（证据），求得更敏感、更可靠的诊断方法，制定更有效、更安全的诊疗方案。,三、诊断思维的基本方法,临床思维的两个要素：临床实践和科学思维：临床实践通过病史采集、体格检查，选择必要的辅检资料和诊疗操作，周密观察病情，发现问题、分析和解决问题；科学思维是对临床病情、相关资料的比较、推理和判断的过程，以确定诊断和治疗方案。 这是任何仪器都无法代替的思维活动！,三、诊断思维的基本方法,诊断思维的注意事项现象与本质的关系：现象即临床表现，本质即疾病的病理改变。要透过现象看本质，达到现象与本质的统一；主要与次要的关系：因为临床表现复杂，临床资料较多，要抵住主要矛盾，即能反映疾病本质的主要临床资料。缺乏这些主要资料，临床诊断往往难以成立；次要资料不能作为诊断依据，但可以为诊断提供旁证；,三、诊断思维的基本方法,局部与整体的关系：局部病变可引起全身改变，不可忽视！典型与不典型；关注常见病与多发病；疾病诊断的“一元论”并兼顾“二元”、“多元”的判断；先认定“器质性病变”而后考虑 “功能性病变”；由此及彼，考虑到病变器官之间的互相影响； 如：重症肺炎 心功能不全； 呼吸、心跳骤停后对于心、肺、肝、肾等功能 的影响。,三、诊断思维的基本方法,不当医疗、过度医疗给机体带来的不良反应；求实、务真、杜绝随意臆断，尊重循证规律。,四、例举临床诊断思维过程,例一：（一）主要资料：张XX，男，56岁，公务员。低热、咳嗽、胸痛一周。门诊以“胸膜腔积液 原因待查”收入院。（二）思维程序1.依照病人主诉，应考虑有哪些疾病可能？,感染性疾病：结核性胸膜炎、肺炎旁积液、膈下感染,肿瘤：肺癌伴积液、胸膜间皮瘤、癌症胸膜转移,循环系统：充血性心衰、缩窄性心包炎、肺栓塞,低蛋白血症：肾病综合征、肝硬化（失代偿期)、重度营养不良,风湿、免疫性疾病：SLE、风湿热、类风湿性关节炎,其他：药物过敏、粘液性水肿、气液胸、食管瘘、手术创伤、外伤等,五、临床病例的思维指导,如何询问病史发热的特点： 多午后发热，T 37.538.6，畏寒，无寒颤咳嗽性状与痰： 以刺激性干咳为主，无痰咯血：无胸痛：持续性右侧胸部隐痛，无心前区痛、放射痛心慌、气喘、下肢浮肿：无腹痛、腹胀、恶心、呕吐：无，有纳差、食量减少1/3皮疹、关节疼痛：无 既往史与个人史要重点询问吸烟史：有三十年，每日一包，已戒烟半年高血压病史，糖尿病史：无肝、肾疾病史：无手术史、外伤史：无,五、临床病例的思维指导,体格检查注意事项（全面、仔细、不遗漏阳性体征）体温、呼吸、脉搏、血压 T 37.9 R 24次/分 P 90次/分 BP 130/80mmHg一般情况，形体有无消瘦：无明显消瘦皮肤黏膜：无皮疹、无紫绀、无黄疸浅表淋巴结：无肿大胸部（望、触、扣、听）检查： 气管居中，无移位；右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤消失,叩诊呈实音，呼吸音消失心脏检查：心界无扩大，各瓣膜听诊无杂音腹部检查：软、无压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性四肢检查：无浮肿、无紫绀、无杵状指（趾）,五、临床病例的思维指导,实验室及其他辅助检查三大常规：正常范围内肝、肾功能：正常 血清总蛋白： 68g/L 正常血乳酸脱氨酶（LDH）：296u/L(正常值55135u/L）血沉（ESR):30mm/60min癌胚抗原（CEA，小于10ug/L）：70ug/LPPD试验：阴性（-）胸片（正侧位）提示：右侧胸腔大片致密阴影，上缘呈外高内低的弧线，边界模糊，右侧膈面及右心缘显示不清。气管与纵膈无明显移位右胸B超检查：右侧胸腔大量积液，液深11cm,五、临床病例的思维指导,初步诊断是什么？如何确定胸水的性质？ 初步诊断：右侧胸膜腔积液 须鉴别是漏出液还是渗出液，需做胸水常规检查： 胸腔穿刺，抽液送检胸水外观：（观察颜色、透明度、放置后有无凝块） 呈血性，如洗肉水样，浑浊，放置后无凝块胸水常规：（蛋白定性、比重、细胞数与分类） 李凡他试验（Rivalta)阳性，比重1.20，细胞数630106/L,多核0.4，单核0.6胸水蛋白定量，胸水蛋白与血清蛋白的比值 胸水蛋白39g/L，血清蛋白69g/L，39/69（正常要求比值大于0.5）胸水乳酸脱氨酶与血清乳酸脱氨酶（LDH）比值 胸水LDH 556u/L，血清LDH 296/L，比值大于0.6 以上资料可明确为渗出性胸腔积液,五、临床病例的思维指导,结核性胸水和恶性胸水的鉴别 胸水常规提示：细胞数630106/L，分类以单核细胞为主（60%）,故不考虑化脓性胸腔积液 如何鉴别宜做如下检查：胸水LDH 556u/L ( 500u/L)胸水铁蛋白：647ug/L (500ug/L)胸水葡萄糖含量：120g/L （100g/L ）胸水腺苷酸脱氨酶（ADA）：25u/L（45u/L) 注：结核性（45u/L）胸水癌胚抗原（CEA）：125ug/L （5ug/L）胸水结核抗体：阴性胸水找肿瘤细胞：见腺癌细胞,据上述资料显示，一老年患者，有吸烟史，出现胸痛、胸闷伴大量胸腔积液，性状为血性，性质为渗出性，找到腺癌细胞，并排除结核性积液，恶性积液（胸水）诊断明确。但要进一步查寻肿瘤病灶的部位和性质，必须进行影像、超声的形态学相关检查。,五、临床病例的思维指导,五、临床病例的思维指导,该患者影像、超声等相关检查胸部CT，示：右侧肺门处见一2cm3cm肿块，伴右下肺膨胀不全，纵膈与隆突下淋巴结肿大；右侧胸腔中等量积液超声心动图，示：少量心包积液腹部B超或CT：未见明显转移灶头颅CT：未见转移病灶ECT：骨核素扫描示：右侧第6、7肋骨有核素浓区，结合临床考虑，有骨转移,五、临床病例的思维指导,该病例完整诊断：右侧原发性支气管肺腺癌期（T4N2M1)，伴胸腔积液，骨转移（左第6 、7肋骨）补充说明：当前胸腔积液不难诊断，但定性、明确病因有一定的难度，胸水的细胞学及细菌学检查阳性率较低。此例明确了肺腺癌所致右侧胸腔积液，除影像学外、支气管镜、胸腔电镜检查为肺部炎症、结核、肿瘤的早期诊断开辟了一条新途径，且被临床广泛应用。就此例而言，再未确诊前可先行抗结核治疗，不能称其为误治。边治疗边检查，关注肿瘤标志物和细胞学检查是关键措施，以防误诊。,六、发热（Fever）的诊断思维,一、存在发热与否？二、生理性体温升高与病理性体温升高 正常体温一般为36-37；不同个体存在体温差异。正常情况下，老年人低于青壮年人；高温环境下。体温略有升高；妇女于月经期体温稍低；妊娠期体温略高于正常；每天，下午体温略高于凌晨；剧烈运动后或餐后体温略有升高（波动范围一般不超过1）； 当腋下、口腔或直肠内检测的体温分别超过37、37.3,37.6，且24小时的体温波动在1以上时，称为发热。,三、发热的病因与分类 感染性发热（infective fever)； 非感染性发热（non-infective fever)； 全身性疾病与局灶（组织器官）性疾病引起的发热； 临床的感染性疾病引起的发热性较为多见,六、发热（Fever）的诊断思维,（一）infective fever：由多种病原体所致。常见于：1.病毒感染（体温24小时内不规则，病程自限） 2.支原体与衣原体 3.立克次体病 4.细菌感染 近年来发现的因菌体细胞壁缺陷的“L”型细菌感染，抗生素疗效差。 5.螺旋体感染 6.真霉感染 7.原虫感染 8.蠕虫感染,六、发热（Fever）的诊断思维,革兰氏阳性细菌革兰氏阴性细菌,（一）non-infective fever： 分类：1.血液病 常见于白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞瘤、嗜血细胞综合征等； 2.内分泌级代谢障碍疾病 见于甲亢危象、严重脱水热（中暑热）、嗜铬细胞瘤等； 3.风湿病、免疫性疾病 例如：SLE、风湿热、风湿性关节炎、白塞病、类风湿性关节炎、各种肉芽肿病； 4.恶性肿瘤 5.过敏与变态反应 6.中暑、热射病,六、发热（Fever）的诊断思维,（一）non-infective fever： 7.创伤与组织坏死后吸收 手术后吸收热，大面积烧伤、急性血管内溶血、急性心肌梗死、