2014级临床医学局部麻醉与椎管内麻醉

第六章 麻 醉,广西医科大学外科学总论教研室张光英,第四节 局部麻醉,概念 局部麻醉（Local anesthesia)是指用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使该神经所支配的相应区域产生麻醉作用。 特点：完全可逆，不产生组织损害。,局麻概述,局麻概述,局麻药的作用机制 直接或间接作用于神经纤维细胞膜Na+通道特异性受体，阻断Na+内流，从而减弱神经元动作电位的形成与扩布，以阻断神经冲动的传导。,一、局麻药物的药理,芳香环,中间链,胺基团,酯键,酰胺键,局麻药的基本结构,酯类：普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因酰胺类：利多卡因，布比卡因, 罗哌卡因,根据作用时效分类,短效：普鲁卡因、氯普鲁卡因中效：利多卡因、甲哌卡因、丙胺卡因长效：丁卡因、布比卡因、罗哌卡因,局麻药的理化性质和麻醉性能离解常数 pKa： 和非离子部分（亲脂性）比例有关，决定起效时间和弥散性能， pKa越大，起效时间越长，弥散性能越差。,脂溶性：脂溶性是决定局麻药效能的重要因素。脂溶性越大，麻醉效能越强。蛋白结合率：血浆蛋白结合率高，作用时间长。,常用局麻药的有关参数,吸收、分布、生物转化和清除吸收取决于： 药物剂量 注药部位 局麻药的性能：普鲁卡因、丁卡因使注射 区血管扩张故吸收快，而布比卡因、罗哌卡因吸收慢 血管收缩药,分布 局麻药入血 肺 心、脑、肾、肝 肌肉、脂肪、皮肤 蛋白结合率高的药物，如布比卡因、罗哌卡因不易通过胎盘屏障分布到胎儿,生物转化和清除少部分以原形形式从尿排泄，大部分通过酶水解后从尿排除酰胺类-肝内为线立体酶系水解酯类-血浆假性胆碱脂酶水解,1、毒性反应 高敏反应2、过敏反应,局麻药的不良反应,毒性反应（重点）,局麻药物短时间、大剂量进入血液中，血浓度超过一定阈值，引起局麻药的毒性反应。 占所有不良反应的98%,原因 一次用量超过病人的耐受量 误入血管 注药部位血供丰富，吸收过快 病人体质弱，耐受降低高敏反应：病人用小量局麻药出现毒性反应症状,临床表现,分为兴奋性和抑制性两种CNS的抑制通路被局麻药阻滞兴奋通路功能相对增强当局麻药剂量进一步增加抑制与兴奋环路被抑制CNS抑制,表现为中枢神经系统和心血管系统的影响 中枢神经系统：轻度反应 震颤-抽搐-惊厥-循环、 呼吸停止 循环系统：心肌收缩力的抑制 CO减少、BP下降、心跳骤停 抑制性较少见，神情淡漠，易被忽视,预防 一次用量不超过限量 防止误入血管 据病人情况或用药部位酌减剂量 药物加入肾上腺素 麻醉前用地西泮或巴比妥类药物提高中毒阈,治疗 停止注入局麻药、吸氧、保持呼吸道通畅控制惊厥和抽搐 地西泮0.10.2mg/Kg 硫喷妥钠12mg/Kg 肌松药 琥珀胆碱,维持循环稳定 血压低 ：用升压药麻黄碱 心动过缓：阿托品首选 心跳骤停：心肺脑复苏处理，除颤、肾上腺素,过敏反应,是指使用很少量的局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿，甚至危及生命。 以酯类发生多见，酰胺类罕见,预防：提前做皮试治疗 停止用药 保持呼吸道通畅，吸氧 适当补充血容量 血管加压药、糖皮质激素、抗组胺药,常用局麻药,二、局麻方法,1、 表面麻醉,定义：将穿透力强的局麻药施于粘膜表面，使其 透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象部位：眼、鼻、咽喉、气管、尿道常用药：12%丁卡因 24%利多卡因,2、 局部浸润麻醉,定义：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞 神经末梢而达到麻醉作用常用药：0.5%普鲁卡因 0.250.5%利多卡因不用于：实质脏器和脑髓、感染或肿瘤部位,3、区域阻滞,定义：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。常用药：同局部浸润阻滞,优点：（1）避免直接穿刺肿瘤组织或病理组织（2）避免影响触及小肿块或辨认局部解剖结构,4、神经阻滞,定义：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它支配的区域产生麻醉作用常用药：1.3%利多卡因 0.25%布比卡因 0.375%罗哌卡因,神经定位技术,神经刺激器,找异感,B 超,1、臂丛神经阻滞组成：C58和T1的前支走向：出椎间孔肌间沟（前、中斜角肌间）锁骨上第一肋骨面腋窝正中、桡、尺、肌皮神经三个径路： 肌间沟径路 锁骨上径路 腋径路,适应症上肢手术、肩部手术、锁骨手术并发症毒性反应膈神经麻痹、喉返神经麻痹霍纳综合症（星状神经节阻滞） (Horner综合征是以患侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂、血管扩张及面颈部无汗为特征的一组交感神经麻痹症候群。 ),气胸、血胸高位硬膜外阻滞全脊髓麻醉（最严重）,2、颈神经丛阻滞 组成：C14脊神经 浅丛阻滞法：阻滞皮肤（胸锁乳突肌后缘中点） 深丛阻滞法：阻滞肌组织 适应症：颈部手术 注意不要行双侧颈深神经丛阻滞,并发症局麻药毒性反应药液误注入硬膜外间隙和蛛网膜下隙喉返神经麻痹膈神经麻痹霍纳综合症,小 结,1、局麻药的药理 化学结构、理化性质、麻醉性能、分类 毒性反应的原因、临床表现、预防和处理2、常用局麻药3、局麻方法,第五节 椎管内麻醉,1、蛛网膜下隙阻滞（腰麻） 2、硬脊膜外间隙阻滞（硬膜外麻醉） 3、腰麻-硬膜外间隙联合阻滞 4、骶管阻滞,椎管内麻醉分类,（一）脊柱和椎管椎体、椎弓、棘突 脊椎 脊柱 椎孔 椎管（上至枕大孔，下至骶裂孔）,椎管内麻醉的解剖基础,脊柱前面、后面、侧面,颈曲,胸曲,骶曲,腰曲,L3,C3,T5,S4,正常脊柱有4个生理弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲； 颈、腰曲向前，胸骶曲向后。仰卧时C3、L3最高，T5、S4最低,（二）椎 管后方 的 韧 带,椎管内麻醉时，穿刺针经过的径路： 皮肤、皮下组织棘上韧带 棘间韧带黄韧带硬膜外间隙硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下隙,(三)脊髓、脊膜与腔隙 脊髓下段：成人L1下缘或L2上缘， 新生儿在L3下缘。 硬膜外腔：硬脊膜与黄韧带之间 蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间,椎管内结构,软脊膜,蛛网膜,硬脊膜,骨膜,（四）根硬膜、根蛛网膜和根软膜 硬脊膜、蛛网膜、软膜沿脊神经根向两侧延伸，包裹脊神经根,(五) 骶管 是位于骶骨内的椎管腔,（六）脊神经31对,颈8,胸12,腰5,骶5,尾1,前根：运动N交感传出N后根：感觉N交感传入N,(一) 脑脊液总量120150ml , 脊蛛网膜下腔2530mlPH 7.35比重 1.0031.009侧卧位时压力70170 mmH2 O坐位时 200300 mmH2 O,椎管内麻醉的机制和生理,(二) 药物作用部位 蛛网膜下腔阻滞： 药物直接作用脊髓表面和脊神经根 容积小、剂量小 硬膜外阻滞： 药物作用脊神经根 容积大、剂量大,(三) 麻醉平面和阻滞作用麻醉平面：感觉神经被阻滞后，针刺法测定皮肤痛觉消失的上下界阻滞先后：交感神经感觉神经运动神经 交感神经平面高于感觉平面2-4节 感觉平面高于运动阻滞平面1-4节,阻滞顺序,(四) 椎管内麻醉对生理的影响呼吸胸神经被阻滞肋间肌麻痹胸式呼吸减弱或消失膈神经（C35）被阻滞膈肌麻痹腹式呼吸减弱或消失通气不足或呼吸停止,循环 交感神经被阻滞血管扩张回心血量心排量 低血压 T2-5神经（心交感N）被阻滞，迷走神经相对兴奋心率减慢,胃肠 迷走神经功能亢进胃肠蠕动增加恶心 呕吐骶神经阻滞尿潴留,蛛网膜下腔阻滞麻醉,（一）定义 将局麻药注入蛛网膜下腔的脑脊液中，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称蛛网膜下腔麻醉，简称腰麻,穿刺部位 成人：L34常见， L23、 L45给药方式局麻药比重,（二）麻醉平面：低平面：阻滞平面低于T10中平面：阻滞平面上界在T4-T10高平面（不用）：阻滞平面上界T4麻醉平面的调节： 以剂量最为重要，与比重、容积有关，也与穿刺间隙、病人体位、注药速度有关,（三）常用局麻药 布比卡因 罗哌卡因 丁卡因,（四）并发症 1）术中并发症： (1) 血压下降、心动过缓 (2) 呼吸抑制 (3) 恶心呕吐,2）术后并发症： （1）腰麻后头痛 （2）尿潴留 （3）神经并发症：脑神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征 （4）化脓性脑脊膜炎,（五）适应证 23h内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。,（六）禁忌证中枢神经系统疾患（脑膜炎、颅内压增高等）凝血功能障碍或接受抗凝治疗者休克穿刺部位皮肤感染脓毒症脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作不能合作者,硬膜外腔阻滞麻醉,（一）定义 将局麻药注入硬膜外间隙，阻断部分脊神经的传导功能，使所支配区域的感觉和/（或）运动功能消失的麻醉方法，称硬膜外隙阻滞,（二） 硬膜外穿刺术 体位、定位、穿刺 成功标志： （1）落空感 （2）注射无阻力 （3）有负压 （4）回抽无血液和脑脊液 （5）置管顺利,（三）常用局麻药 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 丁卡因,（四） 麻醉平面的调节：节段性 取决于：局麻药容积 穿刺间隙 导管方向 注药方式 药物浓度 注药速度 病人体位,（五）并发症： 1) 术中并发症 (1)全脊椎麻醉（最严重） 穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，即将超过脊麻数倍剂量的局麻药注入蛛网膜下腔，产生异常广泛的全脊神经阻滞。 局麻药上行经过延脑，再进入四脑室。 局麻药作用于延脑呼吸、循环迅速抑制 微量局麻药作用于脑室细胞神志立即消失,预防：回抽无脑脊液 采用试验剂量临床表现：全部脊神经支配区无痛觉、低血压、意识丧失、呼吸停止、可能导致心跳骤停处理原则： 1、立即停止局麻药注入； 2、辅助通气、气管插管、机械通气 3、纠正心动过缓、低血压 4、加快输液、维持血流动力学稳定 5、严密监护，直至神经阻滞症状消失 6、心跳骤停-心肺复苏,(2) 局麻药毒性反应 (3) 血压下降 (4) 呼吸抑制 (5) 恶心呕吐,2）术后并发症： (1) 神经损伤 (2) 硬膜外血肿 (3) 脊髓前动脉综合征 (4) 硬膜外脓肿 (5) 导管拔出困难或折断,（六）适应证 横膈以下的各部位手术 胸壁手术 颈部手术 上肢手术禁忌证：同腰麻,1、概念：经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内， 阻滞骶脊神经2、骶管穿刺术3、常用局麻药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因4、并发症：毒性反应、全脊麻、尿潴留5、适应症：直肠、肛门和会阴部手术,骶管阻滞麻醉,1、两点穿刺法2、一点穿刺法,腰麻硬膜外联合阻滞,第六节 麻醉期间及麻醉恢复期的监测和管理,监测:ASA提出五个基本监测手段 ECG 动静脉血压 SpO2 PetcO2 体温麻醉医生和麻醉护士必须时刻在病人身边,全麻后苏醒延迟的处理保持呼吸道通畅维持循环稳定恶心、呕吐的防治,第七节 体外循环(extracorporeal circulation),概念：指使用特殊