横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的研究进展.doc

横纹肌溶解症并发急性肾功能衰竭的研究进展横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是横纹肌损伤释放大量肌红蛋白(myoglobin，Mb)、肌酸磷酸激酶(sterum creafine phosphonases，CPK)和乳酸脱氢酶(Llactate dehydrogenese，LDH)进人外周血的一组临床和实验室综合征 。早在1881年Fleche就首先报道了由于肌肉受压迫所致的RM，但未受重视。二次世界大战中因为外伤出现了大量的RM。那时称之为挤压综合症。以后报道逐渐增多，并出现了许多非外伤因素，如中毒、感染等造成的非创伤性横纹肌溶解症NRM。随着对RM的认识，发现其最重要的并发症是急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)。1996年有报道RM在ARF中的产生率为20 一33 ，且RM在ARF的发病原因中占10 一15 J 最近的报道中，因RM引起ARF的发生率为4 一33 ，在美国由于RM 引起的ARF占5 一7 。随着人们对RM所致ARF的认识，就其病因、发病机制、临床特征及诊治手段的研究现取得了一定成果，现将其最新进展综述如下：1 病因11 肌肉的缺血或损伤血管的栓塞，外界压力造成的挤压综合症，冻伤，电击等原因造成的肌肉缺血或损伤。12 感染因素各种细菌或病毒的感染均可造成RM：1)病毒感染：流感病毒A和B的感染最易引起RM，占33 一42；柯萨奇病毒，EB病毒引起RM也有报道：最近Joshi_4 J等发现HIV感染者发生RM及ARF与感染和药物的使用有关，且易发生慢性肾功能不全。2)细菌感染：肺炎链球菌和军团菌感染所致的肺炎极易并发RM，且肺炎球菌性肺炎时，CPK值的升高是菌血症和急性肾功能衰竭的早期标志 。3)其他细菌如螺旋体、曲霉菌属、疟疾衣原体等也可引起RM【6。13 药物因素有报道称能引起肌肉损伤并导致RM的药物有150余种，其中以下几种较为常见：1)他汀类降脂药物如洛伐他汀、辛伐他汀，近年报道引起RM的发病率高达05 一1 ，若同时服用环孢素、烟酸、酮康唑等药物更易发生RM J。2)B2受体激动剂特布他林可引起RM和ARF，这与其高动力作用如震颤和激动等致横纹肌损害有关 】。苯丙胺可使神经末梢释放去甲肾上腺素介导血管痉挛，导致RM 。3)引起低血钾的药物如两性霉素B及强力利尿剂均可导致RM；镇静药物如氯丙嚷、氟哌利多醇也可引起RM。L 4 中毒有机磷中毒 、一氧化碳中毒”、海洛因中作者单位：650032 成都军区昆明总医院急诊科昆明毒 、均可引起RM，这些病人多有昏迷史。长时间的自身压迫致肌肉缺血性坏死。有机磷中毒后并发RM主要发生在中度重度病人。此外蛇咬伤”、蜂叮伤1 4也可导致RM。最近，日本水野智宽 报道1例west综合征应用大剂量维生素B6引起RM，认为维生素 引起的急性中毒不仅影响神经细胞，肌细胞也发生变性坏死。酒精中毒亦可导致104，目前认为乙醇本身对肌肉有直接损伤作用，加上醉酒后长时间的昏睡使肌肉长时间的受压，导致缺血水肿，肌肉坏死溶解。15 遗传和代谢性疾病由于遗传因素导致的糖原和脂类代谢紊乱所致的RM。有以下几种疾病：1)MeardhB病：1951年由Mcardlc-l 提出的由于遗传因素引起的肌肉能量代谢异常所致的ILM，主要是由于肌酸磷酸激酶缺乏，导致型纤维产生ATP耗竭和肌病。2)棕榈酰肉毒碱转移酶缺乏：该酶主要通过线粒体的内膜转运长链氨基酸，它的缺乏使线粒体能量不足，导致于运动有关的ILM-l 。3)糖尿病酮症酶中毒、高渗性昏迷1 、电解质紊乱均可导致RM。1_6 运动所致的RM 剧烈运动如体育锻炼、军事训练可导致ILM，也称运动性RM。2 发病机制21 肌肉受损的机制就目前的研究进展来看，横纹肌受损主要与以下几个方面的因素有关：211 肌肉缺血损伤一般来说，缺血7个小时以上将造成肌肉的不可逆损伤，且Roberts等 通过对部分缺血和完全缺血的膜电位、ATP、肌酸磷酸的观测，发现部分缺血比完全缺血对机体更有害，这可能是因为：1)部分缺血使组织中有害的代谢产物持续释放人血，从而对机体的各器官造成伤害；2)缺血组织产生的有害细胞因子、介质等对内皮细胞、肾脏组织的损害，以及上述因素导致的各种血管活性物质引起肾血管痉挛、肾缺血212 自由基损伤缺血缺氧造成氧自由基等的生成增多，使细胞膜受到损伤，最终导致细胞水肿。213 缺血再灌注损伤当缺血的肌肉再灌注时，正常组织与受损组织的血液供应是不规则的，一方面由炎性介质介导的毛细血管通透性增加，使体液聚集在组织间隙造成局部水肿，另一方面再灌注后使组织内ATP、肌酸磷酸水平下降、糖原贮存减少，导致肌肉进一步损伤。214 细胞内钙超载 肌肉缺血受损后，钙的内流增加，使细胞内钙超载，更导致细胞功能的失调，最终细胞呼吸_受到抑制，ATP生成减少，加重了受损细胞的能量危机，最终细胞死亡。22 RM导致ARF的机制221 肾脏的缺血RM引起肾缺血的机理如下：1)肌肉坏死使大量液体流到了第三腔室，使的血管内的有效血容量减少：2)肌肉受损后大量内毒素释放入血使肾血管收缩，加重肾缺血；3)NO作为一种重要的血管扩张剂，在维持肾脏髓质的氧供方面起很大作用，肌肉受损时，肌红蛋白大量生成使NO合成减弱，清除增加 J，加重了肾髓质缺血缺氧的情况。222 肌红蛋白管型的形成肌红蛋白管型的形成造成肾小管腔的阻塞，引起ARF 即红蛋白管型的形成与下列因素有关：1)肌肉受损后，大量肌红蛋白的形成超过肾的阈值，易形成管型，阻塞肾小管。2)有效血容量的不足、脱水、肾缺血更易导致管型的形成。3)酸性条件下可促进管型的形成，相反，碱性条件下则可加速肌红蛋白的溶解。4)肾小管远端的TammHorsfall蛋白与肌红蛋白结合，更易管型的形成。5)肾小管上皮细胞表面integrin的受体的表达，也促进了管型的形成 J。223 肌红蛋白对肾小管的直接毒性作用 目前认为在RM中肌红蛋白对肾小管的直接毒性可能是导致ARF的更重要原因。除Hb可转化为高铁血红索对肾血管和网状内皮细胞产生毒性作用外，在动物模型中，发现肾近端小管上皮细胞功能也受到损害。具体原因可能是：1)细胞能量代谢障碍导致肾小管缺血性损伤；2)大量的自由基使肾小管上皮细胞的脂质过氧化。以上两方面的共同作用使得细胞呼吸受到抑制，ATP生成减少，加重了受损细胞的能量危机，最终导致细胞死亡。3 临床表现31 局部肌肉组织麻木、肿胀、疼痛、变硬或有“注水感”，严重的破溃、感染。32 肌球蛋白血症或肌球蛋白尿。33 74 一100的患者出现血肌酸激酶及其同工酶的明显增高，CPK的增高与血肌酐和尿酸呈正相关，与血钙呈负相关。34 早期由于细胞破裂使细胞内钾磷入血，使血钾血磷升高，同时局部组织钙盐沉积，反使得血钙下降；后期沉积的钙盐被吸收，血钙又开始上升。其他一些酶，如乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶等均有不同程度升高 J35 肾功能衰竭的表现。36 机体有效血容量不足，血液呈高凝状态，部分患者出现DIC(川。4 诊断及防治41 诊断标准发病前无肾脏疾病和心肌梗死史；有肌无力、肌痛或肌肉损伤；血清cPK峰值升高至正常值5倍以上，或1000UL；实验室检查有高磷、高钾、高尿酸、低钙、代谢性酸中毒；以急性小管一间质病变为主的ARF；存在高分解代谢 J。Mb由卷曲多肽和色素组成，相对分子质量为17800，约为血红蛋白的14，半衰期为13h，6h后从血中完全消失，绝大部分由肾脏快速排出，极少量由网状内皮系统清除。故患者发病前血Mb浓度可以不升高，仅尿中浓度升高。ARF时Mb大量储留，血浓度增高，故血Mb因其波动大，干扰因素多，对于诊断Mb无直接临床意义，肾功能正常时肾脏排泄Mb较快，尿中浓度高，故尿Mb测定较血Mb特异性强，但尿Mb排泄受肾小球滤过率、尿量和蛋白结合率影响，其敏感性不高，故血、尿Mb测定只能作为诊断Mb的参考指标。而血CPK清除较慢，半衰期长达15d，能正确反映肌肉受损情况，故诊断RM较血、尿Mb更敏感。肌肉损伤时水分、钙离子、氯离子从细胞外液流向受损肌肉处，外周血容量相对减少，血钙下降，同时钾和磷从受损肌细胞流向细胞外液而引起高血钾、高血磷和代谢性酸中毒，故应强调补足血容量和碱化尿液。该类患者体内不缺钙，待肌肉组织恢复后，血钙会恢复正常。RMARF常伴有高分解代谢，这主要与感染、肌肉分解和RM早期血容量未补足有关，早期用碳酸氢钠碱化，用生理盐水和胶体扩充血容量，早期血液净化和营养支持对预后及生存率极其重要。4