基本药物使用皮质激素和胰岛素PPT课件.ppt

糖皮质激素胰岛素口服降糖药东湖开发区九峰医院孙卫东,国家基本药物,1,内分泌腺体（甲状腺、肾上腺、卵巢、胰腺）及有内分泌机能的组织或细胞所分泌具有生物活性物质与神经系统共同协调机体功能和代谢分泌异常相应机能亢进或减退症状正常生理情况基础需要量氢化可的松为20-30mg,泼尼松为5-7.5mg,应激情况下可增加2-3倍以上清晨分泌最高，下午和晚上低主要在肝脏代谢,激素概述,2,肾上腺皮质激素糖皮质激素盐皮质激素性激素睾酮甲状腺激素TSH胰岛素insulin垂体前叶激素：GHACTH,激素的分类,3,糖皮质激素对代谢的影响,糖代谢：增加肝糖原、肌糖原含量高血糖蛋白质代谢：促进蛋白质分解肌肉萎缩脂肪代谢：脂肪分解；脂肪再分布向心性肥胖水和电解质代谢：氢化可的松大剂量可致水钠潴留水肿、高血压，地塞米松无此作用；钙吸收减少骨质疏松,4,抗炎炎症早期可减轻渗出、水肿，改善红、肿、热、痛等症状；后期可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，防止粘连及瘢痕形成抗休克感染中毒性休克提高对细菌内毒素抵抗力免疫抑制以及抗过敏,糖皮质激素药理作用,5,糖皮质激素类药适应症,替代疗法用于急、慢性肾上腺皮质功能减退症（addison病），脑垂体前叶功能减退等自身免疫性疾病及过敏性疾病风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、皮肌炎、自身免疫性贫血和肾病综合征等应用皮质激素后可缓解症状。一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应；异体器官移植手术后排异反应过敏性疾病荨麻疹、枯草热、血清热、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克等，应以肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗，病情严重或无效时，也可应用皮质激素辅助治疗，使能抑制原-杭体反应反致的组织损害和炎症过程。,6,糖皮质激素类药适应症,抗休克治疗感染中毒性休克时，在有效的抗菌药物治疗下，可及早、短时间突击使用大剂量皮质激素，见效后即停药过敏性休克，皮质激素为次选药，可与首选药肾上腺素合用心原性休克，须结合病因治疗对低血容量性休克，在补液补电解质或输血后效果不佳者，可合用超大剂量的皮质激素。,7,糖皮质激素类药适应症,严重感染或炎症严重急性感染，如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等，在应用有效的抗菌药物治疗感染的同时，可用皮质激素作辅助治疗，但对其疗效尚有不同看法。病毒性感染一般不用激素，因用后可减低机体的防御能力反使感染扩散而加剧。但对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，也有缓解症状的作用。防止某些炎症后遗症，如结核性脑膜炎、脑炎、心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎以及烧伤后疤痕挛缩等，早期应用皮质激素可防止后遗症发生。对虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎，应用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。,8,糖皮质激素类药适应症,血液病可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症和过敏性紫癜等的治疗，但停药后易复发。局部应用对接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等都有疗效。宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松。对天疱疮及剥脱性皮炎等严重病例仍需全身用药。,9,糖皮质激素药理作用比较,常用激素的特性比较激素抗炎作用作用时间相当剂量氢化可的松18-1220泼尼松3.5412-365地塞米松203036-540.75,10,11,全身用糖皮质激素,泼尼松5mg*100片用法：用于药物性皮炎、溃疡性结肠炎、支气管哮喘、荨麻疹等过敏性疾病，一日2040mg，症状减轻后逐渐减量，每间隔1日减少5mg。儿童12mg/Kgd分次与食物同服可减少消化道不良反应。地塞米松：静脉注射每次220mg；静脉滴注时，应以5%葡萄糖注射液稀释，可26小时重复给药至病情稳定，但大剂量连续给药一般不超过72小时。儿童每次12.5mg或0.21mg/Kgd,12,眼科用糖皮质激素,可的松滴眼液【适应症】虹膜睫状体炎、角膜炎、虹膜炎、结膜炎等。【用法用量】滴眼：一日34次，用前摇匀。【不良反应】长期频繁用药可引起青光眼、白内障,13,14,糖皮质激素的不良反应,长期大剂量应用引起的反应继发性肾上腺皮质功能亢进：满月脸、向心性肥胖诱发或加重感染：肺结核、肾病综合症消化系统并发症：诱发或加重溃疡心血管系统并发症：高血压骨质疏松停药反应（减量过快或突然停药）肾上腺皮质功能不全：乏力、恶心、呕吐、低血压等反跳现象：原有病情加剧,15,糖皮质激素的禁忌症,当适应症和禁忌症并存时应全面分析，权衡利弊禁忌症：严重精神病和癫痫活动性消化性溃疡创伤修复期肾上腺皮质机能亢进糖尿病、高血压、孕妇抗菌药不能控制的感染,16,糖皮质激素的注意事项,与强心甙和利尿药合用注意补钾儿童和绝经期妇女应用糖皮质激素易致骨质疏松和自发性骨折，需补钙和蛋白质激素可升高血糖，因而降低口服降血糖药和胰岛素的作用激素可致水钠潴留，使血压升高,17,糖皮质激素临床应用,疗效差，或有严重副作用及并发症应停药维持量已减至正常基础需要量，病情稳定，可隔天给药，长期治疗逐步停药可每10天减少剂量的10少于10天的皮质激素治疗可以突然停止，或在3或4天过程中停止处方应开单一剂量并在上午8时用药（昼夜分泌规律）随访体重、血压、精神状况、血钾及葡萄糖水平儿童和绝经期妇女给予维生素D、钙等防止骨质疏松,18,19,20,糖尿病诊断注意事项,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断,21,糖代谢：增加葡萄糖转运，加速氧化和酵解，促进糖原合成贮存，抑制糖原分解和异生。脂肪代谢：合成增加，分解减少，脂肪酸转运增加，FFA、酮体生成减少。蛋白质代谢：合成增加，分解减少钾离子转运：激活钠、钾-ATP酶，K+内流增加，胞内K+浓度增加血钾降低加快心率，心肌收缩力增加，肾血流量减少,胰岛素对物质代谢的影响,22,正常人胰岛素分泌特点,F02-17,胰岛素分泌（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05分钟,时间,正常的胰腺同时存在两种分泌方式，一种是胰岛素基础分泌，24小时不间断的小剂量释放胰岛素，维持基础血糖（如空腹）不至于升高。第二种分泌方式是在进餐后，胰腺会在短时间内（数分钟）分泌大量的胰岛素，以免进食使血糖突然升高。,23,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷的特点,对血糖变化不能作出快速分泌反应第一时相减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常,F02-17,胰岛素分泌（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05分钟,时间,24,正常人和2型糖尿病人胰岛素分泌比较,25,胰岛素来源,动物（猪或牛）胰岛素。半合成人胰岛素：用苏氨酸替代猪胰岛素B链终末的丙氨酸，与人胰岛素结构完全一样。人胰岛素：将经修饰的前胰岛素原“基因”引入酵母菌细胞或大肠杆菌细胞中，然后经酿造或繁殖，产生大量微小“前胰岛素原”经吸收、结晶和离心技术、洗脱和分离出微小前胰岛素原，再经过酶的转换、切除C片段、转化为人胰岛素。,26,人胰岛素类似物：超速效和超长效胰岛素超短效Lispro:B链28位脯AA和29位赖AA互换Aspart:B链28位由天门冬AA替代超长效Gargine:A链21位由甘AA替代，B链C断加2个精AADetemir:在B链29位赖AA上结合一侧链,胰岛素来源,27,胰岛素结构及制剂,胰岛素由A，B两个肽链以二硫键共价相连组成，A链含11种21个氨基酸，B链含15种30个氨基酸。猪胰岛素与人胰岛素有1个氨基酸不同。易产生过敏反应及抗体，因此已逐渐被淘汰。,28,预混30R/50R皮下介于短效和中效之间早晚餐前,不同胰岛素制剂药理特点,29,胰岛素适应症,重症糖尿病(IDDM,1型）非胰岛素依赖型糖尿病，经饮食控制及口服降糖药未能控制者糖尿病发生各种急性或严重并发症（酮症酸中毒及非酮症高血糖高渗性昏迷等）合并症重度感染消耗性疾病高热、妊娠、创伤手术的各型糖尿病,30,胰岛素使用方法,急救：如酮症酸中毒，短效胰岛素静脉注射每日1次：基础胰岛素每日1次长效胰岛素，辅以口服降糖药每日2次：早晚2次餐前预混胰岛素注射每日4次：3餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素持续给药：胰岛素泵皮下持续给予基础量，餐前大剂量给予,31,胰岛素泵以基础和餐前大剂量两种方式给予胰岛素，又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”。效果优于每日多次注射，但价格相对昂贵。,早期动物胰岛素用小注射器准确吸入所需剂量完成注射,胰岛素笔使用基因合成人胰岛素，广泛使用,胰岛素皮下注射工具,32,低血糖反应，出汗、心悸、乏力，重者出现意识障碍、共济失调、心动过速甚至昏迷；过敏反应、注射部位红肿、瘙痒、寻麻疹、血管神经性水肿；胰岛素抵抗，每日剂量超过200单位以上；注射部位脂肪萎缩、脂肪增生；眼屈光失调。,胰岛素的不良反应,33,糖尿病治疗的五架马车,饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测糖尿病教育,34,磺酰脲类药物作用机制,磺酰脲类(SU)-主要兴奋细胞分泌In，改善相对不足状态与细胞膜上的SU受体特异性结合使K通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，胞内Ca2+浓度升高，促使胰岛素分泌-兼胰外作用,提高In敏感性减轻肝脏胰岛素抵抗减轻外周(肌肉)胰岛素抵抗,35,磺脲类药物的种类和作用特点,名称半衰期峰值作用时间最大剂量肾脏排泄(h)(h)(h)(mg)(%)格列本脲2-4420-242050格列吡嗪1-51-212-143089格列齐特6-153-610-1532080格列波脲1.52-38-1210070格列喹酮1.52-34-61805格列美脲4-73-524860,36,磺脲类口服降糖药用法,格列奇特普通片80mg开始剂量为每次1片，每日12次，可每2周增量调整至一日80240mg，65岁以上老年人剂量减半达美康30mg缓释片相当于普通片80mg,每日1次，每次14片格列吡嗪美吡达5mg*30s普通片，2.5mg20mg,早餐前30分服。日剂量15mg,分2-3次饭前服瑞易宁5mg*14s控释片每日1次餐前或餐时服，多510mg即可。需整片吞服，不能嚼碎分开和碾碎,37,中成药消渴丸用法,消渴丸主要成分是葛根、地黄、黄芪、天花粉、玉米须、五味子、山药、格列本脲。每粒含优降糖0.25毫克，10粒消渴丸相当于1片优降糖（格列本脲2.5mg）。患轻度2型糖尿病的老年人，消渴丸不做首选药，因降糖作用强，易导致低血糖。服用应从小剂量开始，宜每日5粒，缓慢加量。每天给药不超过3次，且应尽量避免晚间临睡前服药，以免夜间低血糖发生,38,磺脲类安全性及副作用的处理,磺脲类主要副作用为低血糖进餐延迟体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖低血糖一般不严重，进食大多可缓解年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡65岁以上老年人慎用或用量减半,39,双胍类药物作用机制,二甲双胍(MET)提高In敏感性加强外周组织对葡萄糖的摄取抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出抑制肠葡萄糖吸收不刺激细胞分泌In增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）,40,二甲双胍的适应症,2型糖尿病单独饮食治疗效果不满意；尤其适合肥胖、血胰岛素水平偏高者肥胖和非肥胖的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者单独适用磺脲类药物不能获得血糖满意控制的可联合应用；1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定或2型糖尿病继发失效改用胰岛素治疗时，加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。,41,二甲双胍的禁忌症,出现过敏反应者；肾功能减退，血清肌酐1.5mg/dl；心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；糖尿病酮症、酮症酸中毒；伴有严重感染、手术、创伤等应激状况时；10岁以下儿童、80岁以上老人、妊娠及哺乳期妇女,42,二甲双胍用法,0.85g片，开始每日1次，随餐服用，据血糖可每周增加1片，分次服用，最多每日3片0.25片，日服23次，餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应），最多不超过每日10片告知病人有可能出现恶心、腹泻等消化道反应，经过一段时间后有可能减轻或消失按需要逐渐调整剂量，65岁老年人慎用或减量肾功能不良者可能出现乳酸酸中毒,43,胰岛素促泌剂（磺脲、格列奈类）,格列酮类,二甲双胍,糖苷酶抑制剂,胰岛素,五类不同机制的抗高血糖药物可单独或联合应用,44,糖尿病血糖控制目标,ADA在2010年糖尿病诊疗指南中正式确定将