2糖尿病并发心血管疾病标准药物治疗ABC .ppt

糖尿并发心血管疾病病危害严重,1,目录,糖尿病患者规范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节,标准药物治疗ABC是防治糖尿病心血管并发症的重要手段,单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡,2,IDF2009：糖尿病人数增长之快超乎想象,（年）,全球糖尿病患者数量,亿,/latest-diabetes-figures-paint-grim-global-picture,3,中国糖尿病患病人数已达到惊人的9240万！,患病人数（万）,NEnglJMed2010;362:1090-101.,n=46,239，20岁14个省市自治区OGTT筛查，空腹及餐后2h血糖检测,4,心血管事件每100患者-年,随访7年心血管发病率(%),n=69,非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病且伴有心梗病史,n=169,n=890,0.5,7.8,3.2,3.5,45.0,20.2,DM,DM339:229-34.,EAST-WEST研究,糖尿病患者心血管发病率显著升高,5,发生致死性或非致死性心肌梗死,因心血管事件死亡,发生的事件/100人年,无心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）,无心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）,EAST-WEST研究,糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增加,NEnglJMed.1998;339:229-34.,P0.001,P0.001,本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，随访7年。,6,糖尿病给患者带来沉重的经济负担,2型糖尿病的次均门诊费用,2型糖尿病的次均住院费用,2003年12月第12期中国卫生经济第22卷（总第250期）,（元）,（元）,2006年我国用于糖尿病的治疗费用高达208亿元，占医疗费用的10,7,目录,规范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节,标准药物治疗AB是防治糖尿病心血管并发症的重要手段,单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害严重,8,UKPDS33：探讨强化降糖对糖尿病大血管、微血管事件发生的影响,R,强化治疗:氯磺丙脲、格列苯脲、胰岛素,n=2729,n=1138,n=3867,2型糖尿病,常规治疗,随访10年,与糖尿病相关的事件终点与糖尿病相关的死亡全因死亡率,统计分析终点事件,Lancet,1998;352:837-53,年龄：48-60岁,9,UKPDS33研究发现：强化降糖未能显著降低大血管事件及全因死亡,主要终点,RRR,P值,任何糖尿病相关终点,12%,0.029,微血管病变,25%,0.0099,心肌梗死包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死,16%,0.052,全因死亡率,6%,0.44,Lancet,1998;352:837-53,微血管事件获益,大血管事件并无获益,UKPDS33研究10年随访结果,10,强化组（N=5128）,常规组（N=5123）,年龄（岁）,62.26.8,62.26.8,女性（）,38.7,38.4,病程（年）,10,10,既往心血管事件（%）,35.6,34.8,既往充血性心力衰竭（%）,4.9,4.8,糖化血红蛋白（%）,8.31.1,8.31.1,空腹血糖（mg/dl）,174.956.0,175.756.5,ACCORD研究：血糖控制到正常水平能否减少心血管疾病死亡率？,NEnglJMed2008;358:2545-59.,主要终点：非致命性心肌梗死、非致命性卒中或因其他心血管疾病死亡的复合终点。随访3.5年。,ACCORD研究基线资料,11,NEnglJMed2008;358:2545-59.,ACCORD研究为随机、多中心、双重22析因设计，受试者为10251例2型糖尿病患者，强化血糖控制的策略为，将HbA1c降至6.0%以下。主要终点为主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、脑卒中和心血管病死亡。,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,0,常规治疗组（N=5123）,强化治疗组（N=5128）,患者事件发生率（%）,P=0.16,ACCORD研究发现：强化治疗组未能显著降低大血管事件的发生,随访年限,12,强化治疗组N(%),标准治疗组N(%),危险比(95%CI),P,主要终点,352(6.86),371(7.23),0.90(0.78-1.04),0.16,次要终点,死亡率,257(5.01),203(3.96),1.22(1.01-1.46),0.04,非致命性心肌梗死,186(3.63),235(4.59),0.76(0.62-0.92),0.004,非致命性脑卒中,67(1.31),61(1.19),1.06(0.75-1.50),0.74,心血管疾病死亡,135(2.63),94(1.83),1.35(1.04-1.76),0.02,慢性心力衰竭,152(2.96),124(2.42),1.18(0.93-1.49),0.17,ACCORD研究发现：强化降糖显著增加死亡率,注：一共随访3.5年。,NEnglJMed2008;358:2545-59.,强化降糖组比常规治疗组死亡人数多54例,13,ADVANCE研究：强化降糖是否可降低糖尿病患者心血管并发症？,主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估，共随访5年。,基线特征,强化降糖（n=5571）,标准降糖（n=5569）,年龄（SD）,666,666,女性，n（%）,2376（42.6）,2357（42.3）,糖尿病病程，年（SD）,7.96.3,8.06.4,大血管疾病病史，n（%）,1794（32.2）,1796（32.3）,微血管疾病病史，n（%）,571（10.3）,584（10.5）,快速血糖（meanSD）,8.512.78,8.482.76,NewEngJMed2008;358(24):2560-72,ADVANCE研究基线资料,14,ADVANCE研究：强化血糖控制未能显著减少大血管事件发生率,NewEngJMed2008;358(24):2560-72,入选全球20个国家的11140名患者，中位随访5年。随机分为强化降糖组、标准降糖组。主要终点事件为主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性脑卒中或心血管相关死亡)的复合终点,以及主要微血管事件的独立及联合评估。,15,ADVANCE研究：强化血糖控制亦未能显著降低全因死亡率,NewEngJMed2008;358(24):2560-72,0612182430364248546066,25,20,15,10,5,0,常规治疗组,强化治疗组,随访（月）,P=0.28,全因死亡率（%）,16,从ADVANCE到ACCORD强化血糖控制并未带来获益,标准降糖,强化降糖,随访时间（月）,严重大血管事件累积发生率%,P=0.32,全因死亡率：%,1,2,3,4,5,6,0,5,10,15,常规：HbA1c=7.0%,强化：HbA1c=6.4%,n=10,251,治疗时间：年,NewEngJMed2008;358(24):2560-72,NEnglJMed2008;358:2545-59,n=11,140,P=0.04,ADVANCE研究,ACCORD研究,以HbA1c达标为中心的治疗模式大血管事件并没有带来明显的获益！,17,治疗糖尿病路在何方？,18,目录,规范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节,标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段,单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害严重,19,糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病,高血糖,高凝状态,LowHDL,sd-LDL,高TG血症,高胰岛素血症,高血压,肥胖,糖尿病,20,Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.,各种危险因素共同作用导致糖尿病患者心血管源性死亡,21,Steno-2研究：探讨综合因素强化治疗糖尿病,综合因素强化治疗:改善生活方式+药物治疗,包括控制高血压、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治疗,n=80,n=80,n=160,2型糖尿病,常规治疗,随访至13年,心血管死亡非致死性心梗非致死性卒中血管再通术截肢术,统计分析终点事件,NEnglJMed2008;358:580-91,22,NEnglJMed2008;358:580-91,Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率,23,Steno-2研究13年随访：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者死亡风险,NEnglJMed2008;358:580-91,Hazardratio=0.54,综合因素强化治疗组:（24例）,常规治疗组（40例）,P=0.02,50%,30%,患者死亡率（%）,综合因素强化治疗组糖尿病患者死亡绝对风险降低20%,绝对风险降低20%,24,新CVD治疗模式,新的目标,JHumHypertens.2008;22(2):154-7.,糖尿病心血管并发症防治模式已发生转换！,降低糖尿病患者死亡率,减少整体心血管风险,25,糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略,A,A1Ccontrol糖化血红蛋白Aspirin阿司匹林,B,BPcontrol血压控制,C,Cholesterolmanagement血脂管理,综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面,DiabetesCareJanuary2010vol.33no.Supplement1S11-S61,26,目录,规范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节,标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段,单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害严重,27,阿司匹林阻断糖尿病心血管事件的发生途径,阿司匹林,抑制血栓形成,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86,ATC荟萃分析结论,心血管疾病二级预防应用阿司匹林毋庸置疑,糖尿病患者心血管疾病一级预防阿司匹林证据确凿,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.NEnglJMed.1989;321:129-35,WHS.NEnglJMed.2005;352:1293-304.,DiabetesCarePublishAheadofPrint,publishedonlineNovember16,2009,30,阿司匹林显著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,心脑血管事件死亡率（%）,P=0.0037,0.08%,0.8%,JAMA.2008;300(18):2134-41.,2539例3085岁无心血管疾病史的2型糖尿病患者，随机分配至每日接受81mg或100mg小剂量阿司匹林组或非阿司匹林组，平均随访4.37年。,（n=1262）,（n=1277）,J-PAD研究：小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究,31,阿司匹林抗栓治疗提高糖尿病患者生存率,AmJMed105:494-499,1998,100908070,阿司匹林治疗组,生存率(%),时间（年）,对照组,非糖尿病患者(8568),2型糖尿病患者(2368),HR=0.7(95%CI=0.6-1.0),HR=0.8(95%CI=0.7-0.9),P0.001,32,阿司匹林：守在糖尿病心脑血管事件的最后环节,33,目录,糖尿病患者规范使用阿司匹林,阿司匹林抗血小板治疗是糖尿病标准治疗的守护环节,标准药物治疗是防治糖尿病心血管并发症的重要手段,单纯降糖不能减少糖尿病患者大血管事件死亡,糖尿病危害严重,34,为了解阿司匹林中国使用现状选取四省市进行阿司匹林使用现状的调查,辽宁：2469人,四川：1563人,广东：1846人,湖南：2428人,本调研与糖尿病患病调研同时进行,34,阿司匹林使用现状,阿司匹林二级预防的使用率总人群26.61%糖尿病亚组51.16%阿司匹林一级预防的使用率总人群14.90%糖尿病亚组32.47%使用阿司匹林75149mg/d的比例43.97%每日服用阿司匹林的比例87.67%,阿司匹林在中国四省市心血管疾病预防中应用现状调查待发表,糖尿病患者规范使用阿司匹林,规范使用人群规范使用剂量和时间临床常见问题,37,ADA2010推荐糖尿病患者使用阿司匹林进行心血管事件二级预防,ADA2010糖尿病指南推荐：具有心血管病史的糖尿病患者应该使用阿司匹林（75-162mg/d）二级预防心血管事件,DiabetesCare2010;33(Suppl.1):S11S61,38,2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件发表联合声明，刊登在DiabetesCare、JACC、Circulation等重要杂志：,ADA/AHA/ACCF发表阿司匹林一级预防糖尿病患者心血管事件的联合声明,DiabetesCareJune201033:1395-1402,DiabetesCareJune201033:1395-1402,对于易发生消化道损伤人群应采取保护措施降低出血发生,高危人群,年龄65岁,有消化道溃疡或出血病史,合并Hp感染（幽门螺杆菌）,联合抗血小板治疗或抗凝治疗,联合使用非甾体类抗炎药物,联合使用糖皮质激素类药物,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识明确指出：,中华内科杂志.2009;48(7):607-11.,41,肠溶剂型比普通剂型胃肠道不良反应,阿司匹林最佳剂型精确肠溶剂型,P0.05,肠溶剂型14/206,普通剂型28/226,临床和实验医学杂志.2006；5（8）：1201,不良反应发生率（%）,BMJ.2002;324:71-86.,阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/d,危险降低(%),血管事件(%)阿司匹林对照,阿司匹林剂量(mg/d