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组织教学：复习旧课：导入新课：授课内容：第十三章 静脉输液与输血第一节 静脉输液定义：静脉输液（intravenous infusion）是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉治疗方法。一、临床补液原则1、先胶后晶、先盐后糖2、先快后慢3、宁酸勿碱、宁少勿多4、补钾四不宜 输液后，尿量增加到40ml/h时，需要适当补钾。补钾时注意不宜过浓（浓度不超过0.3%），不宜过快（不超过20mmol/h），不宜过多（成人每日不超过5g，小儿0.1-0.3g/Kg体重），不宜过早（见尿后补钾）。输液过程中严格掌握输液速度，随时观察患者反应，根据病情变化及时调整。二、周围静脉输液法周围浅静脉分布于皮下的肢体末端静脉，表浅、安全肘正中静脉、头静脉、贵要静脉（紧急输液时、采集血标本、静脉注射、PICC）手背静脉网（首选）大隐静脉、小隐静脉、足背静脉网（小儿），由于下肢活动受限，且危险性高，较少选用三、颈外静脉穿刺置管输液法中心静脉穿刺技术要求较高，一般由麻醉师或有经验的医生、护士在严格的无菌条件下完成。颈外静脉属于颈部最大的浅静脉，在下颌角下方垂直下降，越过胸锁乳突肌后缘，于锁骨上方穿过深筋膜，最后汇入锁骨下静脉。特点是行径表浅、位置固定，易于穿刺，但不可多次穿刺。临床上常用医用人体硅胶管插入静脉内。该管的特点：质软、光滑、无毒、不易老化、对组织刺激性小、有短期的抗凝作用，能在静脉内停留较长时间【适应症】需要长期输液，而周围静脉不易穿刺者。为周围循环衰竭的危重病人测量中心静脉压。长期静脉内滴注高浓度的、有刺激性药物或行静脉高价营养输液。【穿刺部位】在近锁骨中点上缘与下颌角联线的上13处，颈外静脉外侧缘【用物准备】【操作步骤】【注意事项】1、严格执行无菌操作原则和查对制度，预防感染和差错事故发生。2、仔细选择穿刺点，穿刺点位置不可过高或过低。3、输液过程中加强巡视。4、防止硅胶管内发生凝血。5、穿刺点上的敷料每日更换，潮湿后立即更换，并按正确方法进行消毒。四、锁骨下静脉穿刺置管输液法锁骨下静脉较表浅、粗大、固定、常处于充盈状态、不易塌陷。因管腔大，血量多，输入刺激性药物时，能很快被稀释。【适应症】长期不能进食或丢失大量液体，需补充大量高热量、高营养液体及电解质的患者。各种原因所致的大出血，须迅速大量输入液体，纠正血容量不足或提升血压的患者需较长时间接受化疗的患者需测定中心静脉压或需要紧急放置心内起搏导管的患者【体位】病人去枕平卧，头低肩高（肩下垫软枕），头转向对侧，显露胸锁乳突肌【穿刺点部位】胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成夹角的平分线上，距顶点0.51cm处【注意事项】1、严格执行无菌操作及查对制度 2、准确选择穿刺点 3、射管时避免硅胶管全部射入体内 4、退针时防止硅胶管被吸入 5、输液过程中加强巡视 6、防止硅胶管内发生凝血7、穿刺点上的敷料应每日更换，潮湿后要立即更换，并按正确的方法进行消毒 五、常见输液故障及排除方法（一）溶液不滴1、针头滑出血管外：液体注入皮下组织，局部肿胀、疼痛处理方法：拔出针头，另选血管重新穿刺2、 针头斜面紧贴血管壁：妨碍液体顺利滴入血管，不疼、不滴、局部无肿胀疼痛处理方法：调整针头位置或适当变换肢体位置或在头皮针层部垫棉签等，直至点滴通畅3、 针头阻塞：检测方法为一手捏住滴管下端输液管，另一手轻轻挤压靠近针头的输液管若感觉感有阻力，松手后无回血，表示针头已阻塞处理方法：更换针头，重新选择静脉穿刺4、 压力过低：由于输液瓶位置过低或患者肢体抬举过高或患者周围循环不良所致。处理方法：适当调高输液瓶或放低肢体位置5、 静脉痉挛：穿刺肢体暴露在温度过低环境中过长或输入的液体过凉处理方法：局部热敷缓解痉挛（二）茂菲滴管内液面过高（三）茂菲滴管内液面过低（四）输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降六、常见输液反应及护理由于长时间大量或输入的液体不纯，输液管不洁以及多次反复穿刺等原因常常会出现一些并发症。由于输液本身造成的反应，称为输液反应。（一）发热反应（fever reaction）（常见的输液反应）（二）循环负荷过重反应（circulatory overload reaction），即肺水肿（三）静脉炎（phlebitis）（四）空气栓塞（air embolism）七、输液微粒污染输液微粒（infusion particle）是指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，其直径一般为1-15微米，少数加大微粒可达50-300微米。输液微粒污染是指在输液过程中，将输液微粒带入人体，对人体造成严重危害的过程。预防措施：八、输液泵的应用输液泵（infusion pump）是指机械或电子的输液控制装置，通过作用于输液导管达到控制输液速度的目的。适应症：用于需要严格控制输入液量和药量的情况。如升压药物、抗律失常药物、脱水剂、静脉麻醉、婴幼儿输液等。需严格控制滴速的病人，用输液泵是安全输液的一个重大进展。（一）输液泵的分类及特点1、活塞型注射泵输注药液流速平稳、均衡、精确，体积小、充电系统好、便于携带，便于急救中使用。多用于危重患者、心血管疾病患者及患儿的治疗和抢救，也用于注入需避光的或半衰期极短的药物。2、蠕动滚压型输液泵（1）容积控制型输液泵：只测定实际输入的液体量，不受溶液的浓度、粘度及导管内径的影响，输注剂量准确。（2）滴数控制型输液泵：利用控制输液的滴数调整输入的液体量，可准确计算滴数。可携式或半携式。适用于家庭、小儿及化疗病人等，带泵注射器即属此类型。固定式输液泵。目前多采用第三代计算机控制导管挤压定容量输液泵。有多功能监护及监测系统，体积较大，适用于医院，输液容量范围为1-499ml小时，还有自动报警装置。第二节 静脉输血静脉输血（Blood transfusion）是将全血或成分通过静脉输入体内的方法。正常人的血液总量占体重的78，即每公斤体重有7080ml血液。一个体重为60kg人的平均血量为4500ml。成人一次失血不超过全身血量的10，对机体无明显损害。若失血量超过全身的20，即可引起机体活动障碍，需及时进行输血或补液。一、静脉输血的目的及原则(一)静脉输血的目的1、补充血容量：用于大失血。成人一次出血在500ml以内，不需输血，约2周可恢复。失血1000ml时病人血压下降、头晕等，应及时输血。2、增加血红蛋白：用于纠正贫血。3、增加白蛋白：用于纠正低蛋白血症。4、供给凝血因子：输新鲜血或成分血，用于治疗凝血功能障碍。5、输入抗体、补体：增强抗感染能力，用于严重感染病人。（二）静脉输血的原则1、输血前必须做血型鉴定及交叉配血试验；2、选用同型血液输注；3、如需再次输血，必须重新做交叉配血试验二、血液制品的种类（一）全血1、新鲜血：保存血液中原有成分。可补充各种凝血因子及血小板，对血液病人尤其适用。2、库存血：保留红细胞及血浆，但白细胞、血小板、凝血因子破坏较多，含量少，适用于各种原因引起的大出血。库存血冷藏于4冰箱内，使红细胞的新陈代谢降低，并抑制细菌生长。一般保存23周，保存时间越长，血液成分变化越大，酸性越高，钾浓度也越高原因：保存时间越长，红细胞溶解，释放出大量钾离子，故大量输入库存血时，要防止酸中毒和高钾血症。（二）成分血 成分血纯度高、体积小、比全血疗效好，副作用少；比全血含钾、氨和枸椽酸钠低，更适合肝、肾、心功能不全的病人；可一血多用，节约用血，针对性使用。1、血浆血浆（全血经分离后所得的液体部分）的主要成分是血浆蛋白，不含血细胞，因此不出现凝集反应，使用时不需检验血型，其作用与全血相似。（1）新鲜血浆：采血后立即分离，然后输入，基本能保留血浆内的各种成分 （2）保存血浆：除血浆蛋白外，其他成分随着时间的延长逐渐被破坏，保存时间一般为6M（3）冰冻血浆：将普通血浆置于-20-30低温下保存为冰冻血浆。保存期可为5年。使用时需在3739温水中溶化，直到完全溶解后，立即输注以免纤维蛋白原析出。（4）干燥血浆：把冰冻血浆放在真空装置下，加以干燥而成，又称为冻干血浆。保存时间为5年，使用时用等渗生理盐水溶解后使用。 2、红细胞（1）浓缩红细胞：全血抽出后，除去血浆后剩下的为浓缩红细胞，24h内直接输入，也可加入适量生理盐水，呈红细胞悬浮液输入，适用于贫血和CO中毒的病人（2）洗涤红细胞：离心洗涤，白细胞、血小板被洗涤，抗体物质减少。适用于脏器移植术后、尿毒症以及血液透析后高血钾病人（3）红细胞悬液：提取血浆后的红细胞加入等量红细胞保养液制成。适用于战地急救、中小手术者。3、白细胞浓缩悬液：输入白细胞可治疗粒细胞缺乏症病人。4、血小板浓缩悬液：治疗严重的再生障碍性贫血、血小板减少症等。输血小板时需轻轻转动容器，使沉淀血小板悬浮于血清中，不必过滤进行输注，输注速度要快，每分钟80100滴。5、各种凝血制剂（三）其他血液制品 1、清蛋白制剂 2、纤维蛋白原 3、抗血友病球蛋白浓缩剂三、静脉输血的适应症和禁忌症适应症：1、各种原因引起的大出血 2、贫血或低蛋白血症 3、严重感染 4、凝血功能障碍禁忌症：急性肺水肿、充血性心力衰竭、肺栓塞、恶性高血压、真性红细胞增多症、 肾功能极度衰竭、对输血有变态反应者四、血型及交叉配血试验（一）血型与红细胞凝集1、ABO血型系统根据凝集原（红细胞膜上所含的抗原）和凝集素（血清中的抗体）将人类血型分为A、B、AB、O四种。2、Rh血型系统以D抗原存在与否将血型分类。血液中存在D抗原为Rh阳性。血液中无D抗原为Rh阴性。临床意义：Rh血型系统所致的溶血输血反应：人类血清中不含Rh的天然抗体，当Rh阳性人的血输给了Rh阴性的人， 就会在受血者体内产生Rh抗体，当再次输入Rh阳性血液后，便会出现一定程度的溶血性输血反应（由于Rh抗体一般不结合补体，所以由Rh系统血型不合引起的溶血性输血反应是一种血管外溶血反应，以高胆红素血症为其特征。一般在输血后一周或更长时间出现症状，轻度发热，伴乏力等）。确诊后避免再次输血。故重复输血时，即使输同一献血者的血也应重做交叉配血试验。 新生儿Rh溶血病：当胎儿的Rh阳性红细胞由于某种原因（如少量胎盘绒毛脱落进入母体Rh阴性血循环）刺激母体产生抗Rh抗体，当她再次怀孕Rh阳性胎儿时，这些抗Rh抗体可透过胎盘进入胎儿的血液内，并能与胎儿或新生儿的Rh阳性红细胞发生凝集和溶血，甚至死亡。（二） 血型鉴定及交叉配血试验1、血型鉴定当型红细胞与B型血清或B型红细胞与型血清相混时，都会由于抗原与抗体相遇而发生一系列反应，使红细胞凝集成团，这种现象叫红细胞凝集。只与标准血清产生凝集者为B型，只与标准血清B产生凝集者为B型，与标准血清A、B均产生凝集者为B型，与标准血清、均不产生凝集者为O型。2、交叉配血试验一般情况下，输血主要考虑给血者的红细胞不被受血者血清的凝集素所凝集，因O型血人红细胞上无凝集原，可输给其他三种血型人。输血时常输入全血，一般给血者的血清凝集素不会与受血者的红细胞发生凝集原因：由于给血者的血清凝集素进入受血者的血循环后很快被稀释，使血清凝集素的浓度降低到不足以同受血者的红细胞发生凝集反应，但输血量过多、过快时仍有可能发生凝集反应原因：凝集素来不及被稀释，或者有的给血者凝集素虽然能被受血者血浆稀释，但效力特强。因此输血时原则上选择同型血者的血液，只有在紧急情况下，才可选择适宜输的异型血，而且输血不宜太快、太多（一次300ml）。交叉配血：把给血者的红细胞与受血者的血清相混合称主侧。把受血者的红细胞与给血者的血清相混称次侧。主次两侧均无凝集，为配血相合，可输血；主侧凝集，次侧不凝集，为配血不合，不能输血；主侧不凝集，次侧凝集，则配血基本相合，必要时可输血，但需谨慎。五、静脉输血的方法（一）输血前的准备1、备血：根据医嘱备血，抽取血标本2ml，与输血申请单及血型、交叉配血单一同交血库。注意认真核对，避免同时为两个病人取血。2、取血：凭提血单取血，护士应与血库人员一起认真检查病人床号、姓名、住院号、血型、交叉配血试验结果、取血量、采血日期，同时检查血液质量，有无浑浊、泡沫、凝块、容器有无破损、标签是否清楚等。正常血液分两层，上层血浆呈淡黄色，半透明；下层为红细胞，呈均匀暗红色。两者之间界限清楚，无凝块。异常情况：血浆变红或浑浊，有泡沫，血细胞呈紫玫瑰色，两者界限不清或脱落，提示可能溶血，不能使用3、输血之前与病室另一护士再次核对上述内容，确认无误后方可输入。4、输血前轻轻转动血袋使血浆与血球充分混合，勿剧烈震荡血液以免红细胞大量破坏引起溶血，不能加温防止血浆凝固变性引起反应，库存血应在室温下放置1520分钟后再输入。5、输血前后及两瓶之间，应输入生理盐水约50ml，前者避免浪费血液，后者以防两个供血者的血液发生凝集反应。不能用复方氯化钠溶液，因其含钙剂可使血液凝固。6、血液内不能随便加药，防止溶血或凝集。7、密切观察输血过程中病人反应。输血后血袋先别处理，在确保病人无任何反应后再行处理。 8、输血前30分钟注射抗过敏药和激素。输血开始时速度要慢，约15分钟无反应，可调整到正常滴速。（二）输血法1、直接输血法是将供血者的血液抽出后，立即输入病人静脉的一种方法 。适用于急需输血而又无库血时，或婴幼儿少量输血。 （1）用物：治疗盘内备3.8枸椽酸钠溶液、50ml注射器数个、其他用物同静脉穿刺法。（2）操作2、间接输血法是将已抽出的血液输入静脉的方法。分为以下两种。（1）开放式输血法用物：血液、无菌漏斗、生理盐水，其余同开放式输液法。操作（2）密闭式输血法用物：输血器、血液、生理盐水，其余同密闭式静脉输液法。操作六、自体输血和成分输血（一）自体输血自体输血指术前采集病人体内血液或手术中收集自体失血，经过洗涤、加工，在术后或需要时再回输给同一病人的方法。种类：输前预存自体血 输前稀释血液回输 术中失血回输优点：无须做血型鉴定和交叉配血试验节省血源避免了因输血引起的疾病传播（二）成分输血1、定义：成分输血（component transfusion）是根据患者需要，使用血液分离技术，将新鲜血液快速分离成各种成分，然后根据患者需要，输入血液的一种或多种成分。2、注意事项：为确保效果，以新鲜血为宜，必须在24h内输入体内；成分血输入前须做交叉配血试验，除血浆和清蛋白制剂；输血前遵医嘱给予抗过敏药物；护士全程守护，严密监护；先输成分血，后输全血七、常见输血反应及护理（一）发热反应1、原因（1）存在致热源，因血液保存不当、输血器具消毒不彻底、或被致热源污染。（2）多次输血的病人，血液中可产生白细胞凝集素或血小板凝集素，再次输血时，与所输入的白细胞和血小板发生反应，产生凝集，并在网状内皮系统内破坏，可引起发热反应。2、临床表现病人在输血后12小时，出现发冷、寒战，体温升至3840，发热持续时间不等，轻者持续12小时可缓解，伴头痛、恶心、呕吐等。3、护理（1）反应轻者减慢输液速度；若症状继续发展，应立即停止输血，并将输血器、剩余血及血瓶一同送检验科。（2）对症处理。输血前用抗过敏药。同输液的发热反应。（3）按无热源技术配制、保存血液，严格消毒采血、输血用具，并无菌保存。（二）过敏反应1、原因（1）输入的血液中含有使病人过敏的物质。（2）献血者的血液中含变态反应性抗体，与病人血液内相应的抗原相遇，发生反应。（3）多次输血产生过敏性抗体，再次输血，抗原抗体结合，发生反应。2、临床表现：多发生于输液完毕时，轻重不一，轻者皮肤搔痒，局部或全身出现荨麻疹；重者颜面出现血管神经性水肿、喉头水肿、支气管痉挛等；再重者发生过敏性休克。3、护理（1）立即停止输血，皮下注射1：1000肾上腺素0.51ml，危重时可作静脉注射，以松驰平滑肌，改善气道。（2）对症处理：轻者抗过敏治疗；严重喉头水肿者气管切开；休克者抗休克治疗等。（3）有过敏史者不得献血，献血者在采血前4小时禁食。（4）有过敏史者输血前注射抗过敏药。（三）溶血反应血管内溶血（血液中红细胞凝集成团，继而发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中而导致机体发生一系列反应），为最严重的输血反应。1、原因输入异型血，多由于ABO血型不相容引起。输血前红细胞已变质溶解。例如血液贮存过久、血温过高，输血前加热或震荡过剧，血液污染或加入高渗或低渗溶液，使红细胞破坏2、临床表现一般输入1020ml后即可出现症状。红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，症状较轻，可出现头部胀痛、面部潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢麻木、腰背剧痛等；继而由于凝集的红细胞溶解，症状加重，大量血红蛋白进入血浆，以致出现黄疸、血红蛋白尿（酱油色），伴寒