脑卒中康复的中医针灸治疗.ppt

脑卒中康复的中医针灸治疗,陈业孟 纽约中医学院,脑卒中康复的中医针灸治疗,风科针灸的传承 脑卒中诊断要点 中风康复的中医针灸介入 针灸治疗临床探讨与个人体会 预防中风 针灸手法演示,风科针灸的传承,20世纪初期，针灸悬壶应诊，有称“针科”者、有称“金针科”者，有称“针灸科”者、也有称“风科”者。 “风科”之名可上溯至宋代，宋、元、明太医院均有“风科”设置。 近代风科已从病因分科发展到病种分科,风科针灸的传承,黄石屏（金针） 黄翼昌 黄岁松 方慎盦（金针）黄伯康 魏庭兰 苏里得马郎 方幼安 方兴 殷家骅 陈业孟 张仁 赵振平,黄石屏（1850-1917） 与霍元甲齐名 以“江右金针黄石屏”驰名 金针“绕指柔” 善治风劳之疾 曾为袁世凯治头风 著针灸诠述 1980年代中国大陆电影 神针黄原型,方慎盦(1893-1962) 组织医学回澜社 以“方慎盦风科”悬壶 著金针秘传 著风症指南 苏里德马郎曾拜其为师，回法国后积极传播中国针灸，成为近代欧洲针灸最有影响的先驱者 通日、法语，定期到上海广慈医院讲学、会诊 又为名画家,方慎盦著作,方幼安 （1925 2004） 原上海医科大学教授 暨华山医院针灸科主任 曾任中国针灸学会理事 上海针灸学会副理事长 著方幼安针灸临证论文选、针灸有效病症、针灸防治中风、针灸防治小儿脑病等 针灸治疗中风机理研究 针刺戒烟临床与机理研究 遗体捐赠上医大,陈业孟,从事针灸治疗中风临床研究 从事针灸治疗脑血管性痴呆临床研究 从事神经系统疾病舌象研究 著针灸有效病症、针灸求医指南 参与编写新编中国针灸学、中国针灸大全、临床中医脑病学、中西医结合学、海外中医证治要览等十余部专著,脑卒中诊断要点,现代医学中风概念 现代中风康复概念 中医有关中风病名、病因病机的演变 中医有关中风的分类,脑卒中诊断要点,现代医学中风概念 现代中风康复概念 中医有关中风病名、病因病机的演变 中医有关中风的分类,脑卒中 缺血性：脑血栓形成、脑栓塞 出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血,脑卒中发病机制,动脉硬化 动脉炎 动脉瘤 血管畸形 高血压 低血压 血液病 粘度或 血细胞压积 或,血管因素,血管动力学因素,血液流变学因素,+,+,血管病变的 恢复开通,侧支循环,自动调节,血液流变学 代偿,缺血 （血管闭塞）,出血 （血管破裂）,混合性 卒中,TIA,脑梗死,脑出血,蛛血,脑卒中：缺血性中风,脑缺血,脑缺血,脑缺血,脑出血,脑出血,Subarachnoid bleeding 蛛网膜下腔出血,Transient Ischemic Attack 短暂性脑缺血发作,Transient Ischemic Attack 短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作（TIA）,短暂性脑缺血发作（TIA）,脑卒中诊断要点,现代医学中风概念 现代中风康复概念 中医有关中风病名、病因病机的演变 中医有关中风的分类,脑卒中后出现的障碍,偏瘫 心理和情感障碍 感觉障碍 认知障碍 言语障碍 共济障碍,偏瘫（Hemiplegia）,Brunnstrom Stage of Recovery 中风康复分期,I期： 软瘫（数日至两周） II期：某些联合反应 痉挛状态 III期：痉挛加重（主动运动、协同运动） IV期： 痉挛减轻（共同运动 synergy movement） V期： 分立运动（选择性控制肌肉活动能力增加） VI期： 痉挛消失,肌力评价标准,0：无论怎样刺激，无收缩，无运动 I：可触之收缩，但无明显运动 II：去除重力的影响，在适当的关节可见运动出现 III：关节能对抗重力运动 IV：关节能对抗阻力运动，但不如正常运动佳 V：完全正常运动,偏瘫运动功能评价方法,Bobath评价法（姿势张力和运动模式） Brunnstrom评价法（偏瘫功能检查、联合运动、步态） 上田偏瘫功能评价 Fugl-Meyer评价法（运动积分） MRC评价法（肌力评测、运动指数）,中医有关中风病名、病因病机的演变,中风又名“卒中”。多由忧思恼怒、饮食不节、恣酒纵欲等因，以致阴阳失调、脏腑气偏、气血错乱所致。临床表现有猝然昏仆、口眼喎斜、半身不遂为主要特征，亦有未见昏仆，仅见喎斜不遂者。,中医有关中风病名、病因病机的演变,卒中昏迷期： 仆击 大厥 薄厥 半身不遂期： 偏枯 身偏不用 痱风,中医有关中风病名、病因病机的演变,唐宋以前： 内虚邪中（外风） 金元时代 刘河间：心火暴盛 李东垣：正气自虚 朱丹溪：湿痰生热 王履医经溯洄集 类中风、真中风,中医有关中风病名、病因病机的演变,张景岳 中风非风 叶天士 内风旋动 王清任医林改错 气虚血瘀（34种元气渐亏之症） 张山雷中风斠銓 肥甘太过、酿痰蕴湿、积热生风,中医有关中风病名、病因病机的演变,本虚标实之证。病位在心脑，与肝肾密切相关。肝肾阴虚、气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标，两者互为因果。 内风动越 五志化火 痰阻脉络 气机失调 血液瘀滞,肝肾不足 风 情志过极 火 饮食不节 劳倦内伤 气虚 气 五志过极 气血逆乱 肝阳暴动,血,虚风内动,肝阳暴亢,肝郁化火,心火暴盛,痰,脾失健运,聚湿生痰,风痰互结,痰热内盛,风火相煽,瘀血阻络,闭阻经脉,蒙塞清窍,中经络,中脏腑,中风,中医有关中风分类,中经络 邪在于络：肌肤不仁 邪在于经：即重不胜 中脏腑：闭证、脱证 邪入于腑：即不识人 邪入于脏：舌即难言、口吐涎 金匮要略,中风康复的中医针灸介入,急性期 恢复期及后遗症期 其他针灸方案 后遗症期其他症状与并发症的治疗,中风康复的中医针灸介入,急性期 闭证 针灸：水沟 (GV 26)、十二井穴、内关 (PC 6)、合谷(LI 4)、太冲 (LR 3)。阳闭加风池（GB 20)、劳宫 (PC 8)；阴闭加丰隆（ST40)、公孙 (SP 4)。 中药：阳闭：辛凉开窍、清肝熄风（羚羊角汤加减）；阴闭：辛温开窍、除痰熄风（苏合香丸或涤痰汤加减） 脱证 针灸：百会(GV 20)、人中(GV 26)、风池(GB 20)、内关(PC 6)、合谷(LI 4)、太冲(LR 3)、神阙(CV 8)、关元(CV 4)、足三里(ST 36) 中药：参附汤,急性期,中药治疗 中经络 络脉空虚、风邪入中（舌强不能语、手足不能动） 大秦艽汤加减以祛风通络、养血和营（秦艽、羌活、防风、白芷、细辛（不能在美国应用）、独活、白芍、地黄、川芎、当归、白术、茯苓、甘草、黄芩、石膏） 肝肾阴虚、风阳上亢（突然手足沉重麻木、半身不遂、言语蹇涩 镇肝熄风汤加减以育阴潜阳、镇肝熄风（白芍、玄参、天冬、龟版、生龙骨、生牡蛎 、代赭石、天麻、钩藤、菊花、牛膝、川楝子、茵陈、麦芽） 风痰上扰、痰热腑实（突然口舌歪斜，半身不遂，痰涎壅盛、大便秘结） 星蒌承气汤加减以化痰通腑（胆南星、全瓜蒌、生大黄、芒硝）,恢复期及后遗症期,对症取穴 头痛、眩晕：百会(GV 20)、四神聪、风池(GB 20)、太阳、合谷(LI 4)、太冲(LR 3) 失语、舌麻、味觉减退或消失：哑门(GV 15)、廉泉(CV 23) 口喎：下关(ST 7)、地仓(ST 4)、颊车(ST 6)、迎香(LI 20)、承浆(CV 24) 上肢麻木、沉重、瘫痪： 甲组：肩髃(LI 15)、手三里(LI 10) 乙组：曲池(LI 11)、四渎(SJ 9) 上肢抬举疼痛：天柱(BL 10)、天鼎(LI 17),恢复期及后遗症期,对症取穴 肘关节僵硬（肌张力高）：曲泽(PC5) 手指僵硬（肌张力高）：大陵(PC 7)、三间(LI 3)、后溪(SI 3) 下肢麻木、沉重、瘫痪： 甲组：环跳(GB 30)、委中(BL 40) 乙组：足三里(ST 36)、阳陵泉(GB 34) 丙组：髀关(ST 31)、足三里(ST 36) 膝关节僵硬：犊鼻(ST 35)、委中(BL 40) 足趾僵硬：太白(SP 3),恢复期及后遗症期,整体取穴 形体丰腴、苔腻痰多者：脾俞(BL 20)、公孙(SP 4)、丰隆(ST 40) 形体偏瘦、舌红少苔者：肾俞(BL 23)、复溜(KI 7)、太溪(KI 3) 舌胖边有齿痕者：气海(CV 6)、足三里(ST 36) 反应迟钝、情绪易于激动、甚至哭笑失控者：脑户(GV 17) 血脂或血粘度增高、脉象弦滑实数者：风池(GB 20)、风府(GV 16)、内关(PC 6),恢复期及后遗症期,中药治疗 半身不遂：益气活血或熄风通络 补阳还五汤（重用黄芪、配当归、赤芍、川芎、红花、地龙） 天麻钩藤饮（天麻、钩藤、石决明、寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤、牛膝、山栀、黄芩等） 言语不利：祛风除痰开窍 解语丹（天麻、全蝎、白附子、制南星、天竺、石菖蒲、郁金、远志、茯苓等） 风痰聚于脾经（痰涎）者：加苍术、半夏、陈皮 痰迷心窍者：加珍珠母、琥珀 肾经虚寒厥逆者：用地黄饮子加减,其他针灸方案,电针方案 醒脑开窍方案 头针方案 眼针方案,电针方案,上肢： 天鼎 (LI 17) 四渎 (SJ 9) 下肢： 环跳(GB 30) 或髀关 (ST 31) 阳陵泉(GB 34) 或足三里 (ST 36),醒脑开窍方案,内关(PC 6)、人中(GV 26)，加极泉(HT 1)、尺泽(LU 5)、合谷(LI 4)、委中(BL 40),头针方案,头针方案,头针方案,或根据CT或MRI影像结果，在病损区投影部位进行围刺。,眼针方案,上焦、下焦、肝,本疗法只限于神态清醒、无邪在脏腑的症状，肌肉、肢体均未变形，仅是肌力由0-3的半身不遂者，病程愈短，效果愈好。,后遗症期其他症状与并发症的治疗,失语症 假性球麻痹 血管性痴呆 脑卒中后肢体痉挛状态 脑卒中后肩关节疼痛 脑卒中后肩关节半脱位 脑卒中后抑郁状态,失语症,构音障碍 运动性失语 感觉性失语 命名性失语,假性球麻痹,双侧上运动神经元病损（主要是运动皮质及其发出的皮质脑干束）使延髓运动性颅神经核-疑核以及脑桥三叉神经运动核失去了上运动神经元的支配发生中枢性瘫痪所致，临床表现为舌、软腭、咽喉、颜面和咀嚼肌的中枢性瘫痪，其症候同球麻痹十分相似，但又不是由延髓本身病变引起的，故而命名为假性球麻痹。,假性球麻痹,假性球麻痹主要为“三主症” 三个困难 言语困难：其本质是构音障碍、主要由口唇、舌、软腭、和咽喉的运动麻痹和肌张力亢进造成的。是一种语音模糊。 发声困难：很具特征患者所具有的个人特色消失，声音单调、低哑、粗钝。或者相反； 进食困难：如果食物进入咽腔则仍能顺利完成吞咽。 病理性脑干反射 ：如吸吮反射 情感障碍：表情淡漠、或强哭强笑发作,假性球麻痹,金匮要略 中风历节篇： “邪入于脏，舌即难言、口吐涎”。 哑门、风池、完骨、天柱、百会、四神聪 廉泉、聚泉（在口腔内，当舌背正中缝的中点处 ）、哑门、风池、人中、内关 项丛刺（横向自风府至完骨作6等份，每个等份为一个穴位，左右两侧分为12个穴。上海龙华医院华延龄医师创） 舌针,血管性痴呆,针刺疗法 主穴：百会（GV 20)、強间(GV 18)、 脑戶(GV 17)、水沟(GV 26) 配穴：神门(HT 7)、通里(HT 5)、三阴交(SP 6),后遗症期其他症状与并发症的治疗,脑卒中后肢体痉挛状态 以患者的肢体肩、肘、腕、掌指、髋、膝、踝等关节附近肌腱两侧压痛点为主穴 恢刺（尺泽、曲泉）、关刺（三间、后溪） 脑卒中后肩关节疼痛 肩后：天柱；肩前：天鼎（可摸到条索状结节） 脑卒中后肩关节半脱位 天鼎（电针） 脑卒中后抑郁状态 百会、印堂 四神聪、百会、上星、印堂、心俞、膻中、间使、内关、太冲、神门,针灸治疗临床探讨与个人体会,针灸介入的时机 不同阶段的选穴 肌力、运动模式和自理活动能力恢复,针灸介入时机,针灸治疗越早效果越好 早期治疗可收到较好的效果，偏瘫的等症状在病后3个月内疗效最显著，病程超过半年才进行针灸治疗者收效即缓慢，超过一年才进行针灸者，恢复的可能性就很小。 脑梗塞者发病3-5天病情稳定即可以进行针刺， 但大面积梗塞合并明显脑水肿或者颅内压增高者通常不宜针刺。 脑出血者发病5-7天病情稳定才可进行针刺。 有学者研究发现早期针刺风府、哑门，不仅能促使血肿的吸收，而且能减少偏瘫、失语等后遗症。但本人认为操作有些困难，脑出血者急性期不宜转动头部。,针灸介入时机,过早针刺是否产生“盗血”现象？ 脑出血康复的关键在于急性期，急性期是否能治疗？,个人体会,中风后呈现昏迷状态而生命指证稳定者，针刺强刺激后苏醒机率高。 已接受手术者（由于颅内大量出血或颅内严重梗塞导致脑水肿）针灸效果不理想。 其他针灸疗效不利因素： 伴有失语，或伴有全身系统性疾病，例如糖尿病、肾功能衰竭、严重心肌损害需要心电监护者；或出现肺炎、上消化道出血的等严重并发症。,个人体会,大量脑出血在急性期病情严重，如能稳定渡过危险期而无手术指证者，反而预后良好。 脑梗塞患者在急性期并未严重威胁生命，但有时恢复很慢。 肢体僵硬明显者针刺有一定效果，而对弛缓状态的患肢，针刺效果尚不理想。,个人体会,本人曾进行临床研究： 大量临床资料统计分析，缺血性、出血性中风所致偏瘫的针刺疗效无明显差异。 CT扫描显示病灶较单一、表浅，则预后良好，若病灶位于大脑半球深部或两侧半球均有病变，甚至是多发性病灶，或者累及脑干，则针刺疗效不理想。 中风患者的病灶多集中于内囊或基底节，病灶部位相同者如病变范围较小，则针刺疗效理想。,针灸治疗临床探讨与个人体会,针灸介入的时机 不同阶段的选穴 肌力、运动功能和生活自理能力恢复,本人拟定针刺原则,整体辨证治疗与局部对症治疗相结合 辨证： 肝肾阴虚： 痰浊阻滞 气虚血瘀 针刺手法与电针相结合 体针与头针相结合,本人体会,对于中风已经数年，患者肢体甚至手指痉挛萎缩、肩胛下塌等严重情况，采用电针治疗其症状可得到部分改善。 对于年久后遗症患者，针灸也可“有所为”：防止肌肉进一步萎缩。 瘫痪肢体经过治疗后，一般以下肢恢复较快，而上肢的恢复则相对要慢些。手指蚓状肌肌力下降、对指或夹纸困难者，恢复更慢。,不同阶段选穴,早期（I、II期）：巨刺 III期：上肢阳经、下肢阴经 IV期以上（5周至三月）：阳明经,不同阶段的选穴,“治痿独取阳明”？ 痉挛期采用拮抗肌针刺法： 上肢（肩的内收肌、肘部的屈肌、手旋前肌、掌屈肌肌张力增高）： 肩贞(SI 9)、天井(SJ 10)、手三里(LI 10)、外关(SJ 5)、阳池(SJ 4)、中渚(SJ 3) 下肢（股四头肌、比目鱼肌、屈拇屈趾长短肌张力高）： 居髎(GB 29)、承扶(BL 50)、殷门(BL 51)、足三里(ST 36)、绝骨(GB 39)、丘墟(GB 40)、足临泣(GB 41),不同阶段的选穴,“治痿独取阳明”？ 痉挛期针刺下列穴位很容易诱发下肢的肌阵挛：三阴交、复溜、太溪、太冲（陈晓军等）,肌力、运动功能或自理活动功能恢复,肌力不是唯一指标 运动功能（0-4分）： 肩外展90、前臂转动90、臂转动90、伸掌、握拳、拇对指、下肢外展内收、屈膝、伸膝、足背伸屈 自理活动能力（总分100分）： 吃饭、洗脸、梳头、穿衣、站立、坐下、蹲下、上床睡下、行走、上楼,中风预防,针灸、中药降血脂 针灸：内关、丰隆 中药：研究发现山楂、首乌、草决明、泽泻、何首乌、蒲黄、大黄、银杏叶、麦芽 等均有降血脂作用 针灸、中药降血压 针灸：悬钟、足三里；曲池、丰隆 中药：天麻、夏枯草、决明子、菊花等泡茶 针灸、中药戒烟 耳穴：口、肺、神门 中药：鱼腥草、地龙、远志、藿香、薄荷、甘草、人参等,针灸手法演示,电针选穴 头针操作,谢谢各位！,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院 杜雪平,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,冠心病的分型与诊断,关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 （一）稳定型心绞痛(stable angina)。 （二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,冠心病的辅助检查,心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识： 1什么是冠心病？ 2冠心病的危险因素有哪些？ 3冠心病的主要症状 4冠心病的危害：,5冠心病的治疗方案有： （1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区） （2） 药物治疗（社区） （3） 介入治疗（上级机构） （4） 手术治疗（上级机构） （5） 心理教育（社区与上级机构共同）,二冠心病的社区管理 1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录） 2建立随访制度 （1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。 （3） 与患者预约下次复诊时间,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,2、药物治疗 /干预,阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类,冠心病治疗的ABCDE A：阿斯匹林和ACEI B：受体阻滞剂 C：他汀类药物与戒烟 D：饮食与控制血糖 E：健康教育与锻炼,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的三级预防： 主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,冠心病人的双向转诊 （技术路径 ）,1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区 到 专科 1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死； 2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄； 3）、需作运动试验检查； 4）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病； 5）、每半年一次的专科随访； 6）、治疗无效或效果不佳； 7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者； 8）、病人不服从全科医生的治疗； 9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,1、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ； 3）、症状不典型，需要进一步确诊 ； 4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素,专科到社区,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社区康复,一、 冠心病病人出院后的定期随访。 出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访,二、心功能的康复 出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,三、心理的康复,四、 改变不良行为 出院后首先进行冠心病人危险因素的评估： 可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等 不可改变的危险因素：如年龄等。,附录（一）,流程图,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体ECG等,心血管专科 （门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防 非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,疑似ACS的病人,12导联的心电图,ST段抬高,ST段下降或动态T波改变,正常或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑ST段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,社区管理路径,附录（二）,1、心梗病人出院后社区管理路径,2稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表） （2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档 （3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等） （4）二级预防性治疗计划（ABC用药） （5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖） （6）低危组1-2个月随访一次，高危组1个月随访一次； （7）必要时可转诊（见转诊路径）,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛 （地点：首都医科大学附属复兴医院）,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院 杜雪平,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,冠心病的分型与诊断,关于冠心病的诊断问题 目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。 在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。 （一）稳定型心绞痛(stable angina)。 （二）不稳定型心绞痛(unstable angina) 。,急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS) 急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)及ST段抬高心肌梗死(STEMI)。其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACS。,冠心病的辅助检查,心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,冠心病的社区治疗,一 冠心病教育 社区医生应让冠心病患者掌握以下知识： 1什么是冠心病？ 2冠心病的危险因素有哪些？ 3冠心病的主要症状 4冠心病的危害：,5冠心病的治疗方案有： （1） 提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区） （2） 药物治疗（社区） （3） 介入治疗（上级机构） （4） 手术治疗（上级机构） （5） 心理教育（社区与上级机构共同）,二冠心病的社区管理 1建立登记制度 建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录） 2建立随访制度 （1） 冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。 （2） 不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。 （3） 与患者预约下次复诊时间,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯 纠正血脂紊乱 戒烟 减轻体重 控制高血压、糖尿病的发病 康复治疗,三冠心病的社区干预,2、药物治疗 /干预,阿司匹林 （75-325mg/日） 噻氯吡啶（抵克立得） 氯吡格雷（波立维） 硝酸酯制剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 他汀类,冠心病治疗的ABCDE A：阿斯匹林和ACEI B：受体阻滞剂 C：他汀类药物与戒烟 D：饮食与控制血糖 E：健康教育与锻炼,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防 冠心病的一级预防即对危险因素的干预。,冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的三级预防： 主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防