课件：消化性溃疡课件ppt课件.ppt

第九章 消化系统疾病,第二节 胃、十二指肠疾病,消化性溃疡,（peptic ulcer）,临床医学概要,2019,-,1,1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则 2.熟悉本病的主要治疗方法和药物 3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展,讲授目的和要求,2019,-,2,讲授主要内容,概述 病因和发病机制 临床表现 实验室与其他检查 病理 诊断 鉴别诊断 治疗,2019,-,3,消化性溃疡（peptic ulcer）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室内。一般所谓消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,概 述,2019,-,4,类型：胃溃疡（GU）、十二指肠溃疡（DU) 溃疡与糜烂：溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，糜烂仅限于粘膜层 流行病学：大约10%的人一生中患过消化性溃疡（PU）。PU好发于男性，DU比GU多见，但是在胃癌高发区GU可能多于DU。PU可发生于不同年龄，DU好发于青壮年，GU则好发于中老年。DU的发病高峰比GU早10年。,2019,-,5,消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调。GU以自身防御-修复（保护）因素减弱为主，DU以侵袭（损害）因素增强为主 Hp、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,病因和发病机制,2019,-,6,保护因素 黏液/碳酸氢盐屏障 黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子,损害因素 胃酸 胃蛋白酶 幽门螺杆菌（H.Pylori） NSAIDs 酒精、吸烟、应激 炎症、自由基,2019,-,7,一、幽门螺杆菌（Hp）感染,Hp是致PU的主要病因： 1、DU患者中Hp感染率为90%-100%；GU为80%-90% 2、根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 3、Hp感染改变了粘膜侵袭因素和防御因素之间的平衡：一方面诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御/ 修复机制，另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素,2019,-,8,H.pylori的作用机制,粘附作用： H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂 蛋白酶作用： H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构 尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长 毒素作用： H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应 H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应,2019,-,9,二、非甾体抗炎药,抑制前列腺素的合成，削弱前列腺素对胃十二指肠粘膜的保护作用 长期服药可诱发消化性溃疡，妨碍溃疡愈合，增加溃疡复发率，增加溃疡出血、穿孔并发症的发生率 缺血性心脑血管病患者需要长期服用抗血小板药如阿司匹林等，是PU的高发人群,2019,-,10,三、胃酸和胃蛋白酶,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，“无酸无溃疡”这一概念在“Hp时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,2019,-,11,DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关： 壁细胞总数增多 壁细胞对刺激物的敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 遗传、H.Pylori感染 迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素,2019,-,12,四、遗传因素,有PU家族史者PU发病率是一般人群的3倍；“O”型血人群发病率可高出40%；单卵双胎同胞发生溃疡的一致性比双卵双胎同胞高。,2019,-,13,五、胃十二指肠运动异常,DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤 GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜；胃运动障碍加重HP感染；胃排空障碍加重NSAID对胃粘膜的损伤,2019,-,14,六、应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,七、其他危险因素,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力 饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多,2019,-,15,消化性溃疡的临床特点： 慢性过程（数年至数十年） 周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性 发作时上腹痛呈节律性,临床表现,2019,-,16,一、慢性节律性上腹痛,疼痛原因： 溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低 局部肌张力的增高或痉挛 胃酸刺激溃疡面的神经末梢,2019,-,17,疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛 疼痛部位：GU剑突下正中或偏左，DU上腹正中或偏右；胃及十二指肠后壁穿透性溃疡疼痛可放射至背部 疼痛的节律性：DU：进食疼痛缓解疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）；GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作） 疼痛的周期性：DU较为突出。数天、数周、数月后，缓解又复发，周而复始。一年四季均可复发，秋末至春初季节多发,2019,-,18,二、其它症状,伴随症状： 上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心、食欲减退等，以GU多见，缺乏特异性，可能与伴随的慢性胃炎有关。 并发症症状：各有相应症状 后壁慢性穿孔 急性穿孔 出血 幽门梗阻,2019,-,19,三、体征,缓解期：无明显体征 发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点，并发症的体征,2019,-,20,四、特殊类型的消化性溃疡,1、无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见 2、老年人消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见，GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大 3、复合性溃疡：同时存在胃溃疡和十二指肠溃疡，幽门梗阻发生率较高 4、球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血 5、幽门管溃疡：症状常不典型，腹痛缺乏周期性和节律性，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔 6、难治性溃疡：正规治疗一定时间（GU12周，DU8周）后经胃镜检查确定未愈的溃疡/愈合缓慢、复发频繁的溃疡,2019,-,21,实验室和其他检查,1.内镜检查和粘膜活检首选检查 内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围粘膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2） 病理区别良、恶性溃疡 检测Hp,2019,-,22,2.X线钡餐检查： 龛影是溃疡的直接征象；局部痉挛、激惹现象、十二指肠球部畸形和局部压痛是溃疡的间接征象 对PU诊断和对良恶性溃疡鉴别的准确性不及胃镜,2019,-,23,3.幽门螺杆菌（Hp）检测： 侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、PCR 非侵入性试验： 13C、14C尿素呼气试验（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,2019,-,24,GU：胃酸分泌正常或低于正常 DU：部分DU胃酸分泌 对PU的诊断与鉴别诊断价值不大 主要用于胃泌素瘤的辅助诊断： 胃酸、胃泌素同时 BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO/MAO60%,4.胃液分析,2019,-,25,血清胃泌素（又称促胃液素）一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低 胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/ml PU时血清胃泌素稍高，无诊断意义,5.血清胃泌素测定,2019,-,26,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角 同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡 胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡 直径大于2cm称巨大溃疡,2019,-,27,形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,2019,-,28,诊 断,病史与主要症状可作出初步诊断 X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。 直接征象：溃疡龛影可确诊 间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据 内镜检查和黏膜活检可以确诊,2019,-,29,十二指肠球部溃疡,2019,-,30,十二指肠球部线样溃疡,2019,-,31,胃角溃疡,2019,-,32,胃体溃疡,2019,-,33,幽门管溃疡,2019,-,34,并发症,1. 上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位,胃体溃疡基底可见血痂附着,2019,-,35,胃窦溃疡伴活动性出血,2019,-,36,空肠嵴溃疡活动性渗血,2019,-,37,空肠嵴溃疡活动性渗血,2019,-,38,2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10% 三种后果： 溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管,2019,-,39,3.幽门梗阻 发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起 表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连,2019,-,40,4.癌变 GU癌变率1% 注意癌变可能： 长期慢性GU病史、年龄45岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌 粪OB试验持续阳性 经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,2019,-,41,胃角溃疡癌变,2019,-,42,鉴别诊断,1.功能性消化不良： 有消化不良的症状，无器质性病变 病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效 X线、内镜检查为阴性结果,2019,-,43,2. 慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,2019,-,44,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或GI区别 怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检 强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.胃癌：,2019,-,45,胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/ml,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,2019,-,46,治 疗,治疗目的： 消除病因 解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症,2019,-,47,1. 一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯 合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物 戒烟酒 停服NSAID,2019,-,48,2. 药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱药 第一次变革：H2RA 第二次变革：根除H.Pylori,2019,-,49,(1) 根除H.Pylori治疗,药物： 铋剂： 枸橼酸铋钾 220240mg bid 果胶铋 100mg bid 抗生素： 阿莫西林 1.0 bid 甲硝唑 0.4 bid 替硝唑 0.5 bid 克拉霉素 0.250.5 bid,2019,-,50,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素 如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲硝唑800mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/d 疗程为12周 四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于初次治疗失败者,2019,-,51,（2）抑制胃酸分泌的常用药物,H2RA： Cimetidine 400mg bid Ranitidine 150mg bid Famotidine 20mg bid Nizatidine 150mg bid PPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole 30mg qd Pantoprazole 40mg qd Rabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd,2019,-,52,（3）保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 34次/d，疗程48周 枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周 米索前列醇：抑制胃酸分泌，增加粘液/碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流量。,2019,-,53,3. 溃疡复发的预防,除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤 预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者 预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长,2019,-,54,4. PU治疗的策略,区分HP(+)(-) 如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI） 如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗 疗程：抗HP治疗1-2周 抑酸治疗