中国血脂管理指南解读(2023年)

中国血脂管理指南解读（2023年）前言动脉粥样硬化是一种多见于中老年的慢性进展性疾病，累及心血管时主要表现为冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）或冠状动脉疾病（CAD）；累及脑血管时则主要表现为动脉粥样硬化性缺血性脑卒中（亦称动脉粥样硬化性脑卒中或动脉粥样硬化性脑梗死）或短暂性脑缺血发作（TIA）。以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）是我国城乡居民第一位死因，面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。前言低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素，《中国血脂管理指南（2023年）》仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂的达标策略。指南更新内容《中国血脂管理指南（2023年）》与过往指南相比更新了以下几项内容。1.

血脂常规检测项目在总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）基础上增加了载脂蛋白A1（ApoA1）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白（a）[Lp（a）]作为血脂常规检测项目。指南更新内容2.

血脂筛查频率（1）40岁以下成年人每2~5年进行1次血脂检测；（2）40岁及以上成年人每年至少应进行1次血脂检测，至少要包含一次Lp（a）检测；（3）血脂检测应列入小学、初中和高中体检的常规项目；（4）家族性高胆固醇血症（FH）先证者的一级和二级亲属均应进行血脂筛查。指南更新内容3.

血脂检查的重点人群（1）有ASCVD病史；（2）存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等）人群；（3）有早发家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患ASCVD）或有家族性高脂血症患者；（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。指南更新内容4.

儿童血脂检查（1）一级或二级亲属中的65岁以下女性或55岁以下男性有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、冠状动脉搭桥术、支架置入、血管成形术、猝死病史的；（2）父母总胆固醇≥6.2mmol/L，或有已知的脂质异常病史；（3）有皮肤黄瘤或腱黄瘤或脂性角膜弓；（4）有糖尿病、高血压、肥胖（2~8岁）或超重（12~16岁）、有吸烟行为。此外，怀疑有FH的人，应进行血脂异常基因筛查。指南更新内容5.

调整了不同风险人群LDL-C和非HDL-C的目标值6.

提出了“超高危”的概念（1）将发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件且合并≥2个高危险因素的患者分类为超高危群组；（2）更严格的控制目标：LDL-C＜1.4且较基线降低幅度＞50%。血脂合适水平的参考标准LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危的人群。在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时应参照ASCVD总体发病风险。血脂合适水平的参考标准见表1。血脂异常分类血脂异常分类比较复杂，常用的有病因分类和临床分类两种，最实用的是临床分类。病因分类包括原发性（遗传性）血脂异常和继发性（获得性）血脂异常。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分类（表2）。血脂异常治疗原则1.LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。2.根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。4.降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。5.他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。6.他汀类药物治疗后TG仍升高的高危ASCVD患者可联合高纯度二十碳五烯酸（EPA）或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。血脂干预靶点及管理血脂干预靶点及管理建议血脂干预靶点及管理降脂靶点的目标值降脂达标的策略降脂达标策略推荐降脂达标的策略（一）生活方式干预降脂治疗中首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等，其中合理膳食对血脂影响较大。关于ASCVD预防中的膳食推荐，较为一致的认识是要限制饱和脂肪酸及反式脂肪的摄入，增加水果、蔬菜、全谷薯类、膳食纤维及鱼类的摄入。降脂达标的策略生活方式对血脂的影响降脂达标的策略降脂膳食治疗推荐降脂达标的策略尽管国外指南推荐的健康膳食模式主要是DASH膳食（美国）和地中海膳食（欧洲），但中国居民的膳食习惯有其独特性。在推荐中国心脏健康膳食模式基础上，对ASCVD中高危人群和高胆固醇血症患者应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300

mg以下。降脂达标的策略（二）降脂药物治疗当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。1.他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石。2.中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。3.降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势。4.降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。降脂达标的策略降脂药物主要包括：1.

主要降胆固醇药物（1）他汀类药物洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。他汀类药物能显著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平；轻度降低血清TG水平、升高HDL-C水平。降脂达标的策略

他汀类药物降胆固醇强度降脂达标的策略（2）血脂康

血脂康能够降低LDL-C，并显著降低冠心病患者总死亡率、冠心病死亡率以及心血管事件发生率，不良反应少。（3）胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布、海博麦布。（4）PCSK9抑制剂PCSK9单抗：依洛尤单抗、阿利西尤单抗，显著降低平均LDL-C水平达50%~70%，在他汀类药物治疗基础上进一步减少主要不良心血管事件。PCSK9小干扰RNA：Inclisiran，在欧美已被批准用于原发性高胆固醇血症患者。降脂达标的策略（5）抗氧化剂

普罗布考：主要适用于FH患者，尤其是HoFH及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。（6）胆酸螯合剂考来烯胺，5g/次，3次/d；考来替泊，5g/次，3次/d；考来维仑，1.875g/次，2次/d。与他汀类药物联用，可明显提高降脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、便秘、影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常β脂蛋白血症和血清TG＞4.5

mmol/L。（7）其他脂必泰、多廿烷醇。降脂达标的策略2、主要降甘油三酯药物（1）贝特类药物：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。降低血清TG水平，可升高HDL-C水平。Pemafibrate，一种新型PPARα激动剂，用于治疗成人高TG症。（2）高纯度ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸羧酸制剂[含二十二碳六烯酸（DHA）和EPA]、ω-3脂肪酸乙酯化制剂[含DHA和EPA，及只含EPA的二十碳五烯酸乙酯（IPE）]，均被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于严重高TG血症（≥5.6

mmol/L）成人患者。（3）烟酸类药物烟酸类药物大剂量时具有降低TC、LDL-C和TG以及升高HDL-C的作用。降脂达标的策略3.新型降脂药物Bempedoicacid、Evinacumab、Volanesorsen、Pelacarsen，在国外先后获批或拟获批于临床使用，均未在我国上市。4.降脂类药物联合应用特定人群的血脂管理特定人群是指具有某些共存疾病、特殊生理状态、儿童、高龄老年人及特殊血脂代谢异常的患者。其血脂代谢状态及对药物治疗的反应具有一定的特殊性，所以需要采取更为个体化的血脂管理策略。（一）高血压在进行人群ASCVD风险评估时，将有无高血压特别列出，强调对高血压患者血脂管理的重要性。应根据危险分层，确定高血压个体相应的LDL-C目标值，予以积极降胆固醇治疗。特定人群的血脂管理（二）脑卒中在缺血性脑卒中二级预防中，他汀类药物每降低1mmol/L的LDL-C，脑卒中复发风险降低12%，同时降低心肌梗死和心血管死亡风险。总体来讲，降低LDL-C的获益远大于潜在出血性脑卒中的危害。

脑卒中患者的降脂治疗特定人群的血脂管理（三）≥75岁老年人特定人群的血脂管理《老年人血脂异常管理中国专家共识》推荐：1.建议老年ASCVD患者积极使用他汀类药物，对于存在心血管病风险的老年人，根据心血管病危险分层制定血脂管理目标。常用他汀类药物治疗降低LDL-C幅度见表。老年人调脂治疗目标值［mmol/L(mg/dl)］特定人群的血脂管理注：LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；a中国人应用阿托伐他汀80mg/d证据不足，建议谨慎使用；b中国食品药品监督管理局批准瑞舒伐他汀最高剂量20mg/d；c匹伐他汀1mg/d为低强度；2016《中国成人血脂异常防治指南》将血脂康1.2g/d归入中等强度降脂药物特定人群的血脂管理2.推荐老年ASCVD患者及≤75岁具有多种心血管危险因素的老年人使用他汀类药物。3.对于年龄＞75岁心血管高风险的老年人应进行预期寿命、虚弱状态、合并疾病、肝肾功能、经济因素等综合评估，权衡调脂治疗的获益风险比、药物相互作用、不良反应以及个人意愿决定是否使用中低剂量他汀类药物。特定人群的血脂管理4.老年人使用