课件：血栓弹力.ppt

,只供内部培训用,血栓弹力图 Thrombelastography (TEG) 个体化凝血管理专家 指导管理患者血栓/出血风险,东方挚友 学术部,常规凝血检测难以评估凝血状态全貌,2,常规凝血检测,PT APTT,出凝血时间,D-二聚体 FSP,血小板计数 /功能,评估凝血全貌,血液凝固过程- TEG,启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块 降解,血凝块溶解 损伤修复,TEG检测的主要种类,注：r-TEG 的反应时间用ACT值，86-118s,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,TEG图形,激活剂,参数：R、K、a、 MA 、LY30,参数：R、K、a、 MA 、LY30,特殊：MAADP, ADP，AA抑制率,高岭土激活-基础图形 ADP激活-ADP图 AA激活-AA图 A激活-纤维蛋白图,整体层面监测凝血功能,TEG 是什么？,TEG是什么？ TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟 杯盖和悬垂丝附着在一起 血块使杯子和盖耦合在一起 杯盖的运动就是反应血块的强度 系统将检测到信息进行分析,6,TEG简介,血凝块形成的速率 血凝块的强度 血凝块的稳定性,凝血状态,监测整个凝血过程,检测: 血凝块强度的变化和时间,友谊医院TEG血栓弹力图试验开单说明（*请提前预约）,7,采血要求：采血时无空腹要求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管。 送样要求：血标本采集后半小时内将血标本送至门诊楼7层检验科血液室7001（请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果）；周一至周五按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。 拒收标本：1.没有提前预约登记；2.患者标本标签内容有误；3.标本在25下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管；4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。 预约电话：检验科血液室 阮净 8540 或9191,血凝块强度 血小板活性,凝固时间 凝血因子,血凝块稳定性 血凝块溶解,TEG 反映凝血-纤溶全过程,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),TEG能够反映除血管内皮因素之外, 从凝血到纤溶的整个凝血过程,血凝块动力学 纤维蛋白,TEG图形介绍,9,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成性的（高凝状态）,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,低凝状态 （低凝因血子活性和低血小板功能）,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝状态 （高凝血因子活性和 高血小板功能）,继发性纤溶亢进,10,报告病人和标本的信息包括注释 在屏幕上显示图形和具体的数据 诊断结论和签名 报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,普通检测报告解读,R5min为凝血因子活性高； 5minR10min为凝血因子活性正常； R10min为凝血因子活性低。 K72为纤维蛋白原水平高； 1min3min，Angle70mm为血小板功能高； 50mm7.5% EPL15%，凝血正常或低凝的为原发性纤溶亢进；凝血高凝状态下为继发性纤溶亢进。,图形实例,TEG5000实际图例分析,如果病人在出血， 建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后，输入FFP,凝血因子缺乏,病人有血栓风险， 建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,高凝血因子活性（高凝状态）,TEG5000实际图例分析,如果病人在出血， 建议治疗：输入冷沉淀或FFP,低纤维蛋白原水平,TEG5000实际图例分析,如果病人在出血， 建议治疗：输入血小板制剂,低血小板或功能不良,TEG5000实际图例分析,TEG5000实际图例分析,病人有血栓风险， 建议治疗：给予抗血小板药物,高血小板功能（高凝状态）,病人有血栓风险， 建议治疗：抗血小板+抗凝处理,高凝血因子活性和高血小板功能（高凝状态）,TEG5000实际图例分析,原发性纤溶亢进是：正常凝血，异常纤溶。 建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸,TEG5000实际图例分析,继发纤溶亢进是：异常凝血，正常纤溶。 建议治疗：抗凝处理如肝素,TEG5000实际图例分析,友谊医院TEG血栓弹力图试验开单说明（*请提前预约）,22,采血要求：采血时无空腹要求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管。 送样要求：血标本采集后半小时内将血标本送至门诊楼7层检验科血液室7001（请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果）；周一至周五按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。 拒收标本：1.没有提前预约登记；2.患者标本标签内容有误；3.标本在25下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管；4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。 预约电话：检验科血液室 阮净 8540 或9191,23,TEG肝素酶对比试验,R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有 肝素存在,肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1) 普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。 肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*,绿色 = 高岭土+肝素酶 (KH) 黑色 = 高岭土 (K),肝素酶对比检测报告解读,使用肝素后：高岭土检测R值超过肝素酶杯检测R值 2min以上，表示肝素起效；否则表示肝素未起效。 使用鱼精蛋白后：高岭土检测R值超过肝素酶杯检测R值 2min以上，表示肝素残留；否则表示肝素无残留。,TEG检测肝素类药物的结果-起效,R 值 KH K 提示有肝素存在（或起效）,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH K ，提示有肝素存在 且肝素过量： 1.普通杯凝血时间长 2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）,黑色= kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色= 只有kaolin (K),TEG检测肝素类药物的结果-过量,友谊医院TEG血栓弹力图试验开单说明（*请提前预约）,27,采血要求：采血时无空腹要求，经外周静脉采血，请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。当测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）时，采集血液标本请务必先蓝管后绿管。 送样要求：血标本采集后半小时内将血标本送至门诊楼7层检验科血液室7001（请勿使用物流桶，避免剧烈碰撞导致血小板异常激活，影响检测结果）；周一至周五按预约名单及时间接受标本，目前由于检测通道有限，暂时只接收住院病人预约。 拒收标本：1.没有提前预约登记；2.患者标本标签内容有误；3.标本在25下放置超过1小时送检、或没按要求使用采血管；4.标本量不符合标准或标本出现凝块、溶血、乳糜血。5.容器有破裂现象，标本外溅等。 预约电话：检验科血液室 阮净 8540 或9191,血小板上受体介绍,Chintala M et al. Proteinase-activated receptors: antagonism for the Proteinase-activated receptor 1 for thrombin, a novel approach To antiplatelet therapy for atherothrombotic disease. J Pharmacol Sci. 2008; 108:433-8.,PlateletMapping 检测示意图（ADP）,A 激活剂F ADP ADP 激活剂 AA AA 激活剂,CK,A,ADP,AA,MATHROMBIN,MAFIBRIN,MAADP,MAAA,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,KH,TEG血小板图 (PlateletMapping),CK,ADP,A,CK,ADP,A,MACK,MAADP,MAA,抑制率直接自动显示在TEG报告中,血小板图-血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient) 噻氯吡啶 (Ticlid) AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂 阿司匹林 Full (ADP & AA),血小板图描记图,血小板图3个重要参数 抑制率（ADP/AA抑制率） MAADP幅度 MACK,TEG小板图检测原理,MACK,MAADP/AA,MAA,A 全部血小板对血凝块强度的贡献 B 被抑制的血小板部分 A/B%就是药物对血小板的抑制率,A,B,如何解读TEG platelet mapping 的结果？,抑制率？MAADP？,32,需综合考虑： 患者的基线状态（总的血小板功能） 患者所处于的风险,血栓风险（PCI、糖尿病、肾衰）,出血风险（外科手术、同时服用抗凝药物）,抑制率： 抑制率低：PCI术后服用常规剂量抗血小板药物，AA抑制率50%或ADP抑制率30%，提示患者存在高血小板反应性（HPR）*，需要结合临床缺血事件风险，加量或者联合其他药物。 注：患者服用抗血小板药物期间，出现胃肠道、泌尿系、皮肤粘膜、脑出血，需要排除抗血小板药物所致（抑制率过高） MAADP MAADP47mm,提示血小板功能过强，有发生血栓风险。 MAADP31-47mm是P2Y12受体抑制剂的个体化治疗窗（2013年ADP抗血小板专家共识）,TEG血小板图参数意义,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,血小板图报告解读,支架介入术后病人 MA（ADP）值在3147mm之间显示ADP诱导剂（氯吡格雷）为较好抑制状态； 如果MA(ADP)47mm，说明发生血栓风险较大；如果MA(ADP)31mm，说明发生出血风险较大； 如果ADP%30%,说明药物已经起效，如果MA(CK) 70mm，应该适当增加药物剂量； 如果R（CK）25mm应该增加降纤治疗，降低纤维蛋白原参与织网的功能。,非支架介入术后病人 我们主要关注抗血小板药物是否存在低反应性，药物抑制血小板是否有效，如果ADP%50%或AA%75%，当然还需要结合MA（CK）是否过高，同样也需要关注R（CK）是否高凝，是否需要抗凝。,药物低反应性存在血栓风险（1）,药物剂量不足存在血栓风险（2）,过量抗血小板药物会增加出血风险（3）,理想的抗血小板药物治疗（4-1）,即使药物低反应性也无血栓风险（4-2） -血小板功能正常或偏低情况下,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,43,TEG 指导血栓高危患者分层,44,血管外科手术患者的高凝状态与血栓事件有关,80例进行血管外科手术的患者； 使用TEG检测研究术后血栓事件与高凝状态的关系； 术后12例患者发生了13次血栓事件（包括冠状动脉血栓，DVT，和血管移植血栓）； 发生血栓事件的患者与未发生血栓事件的患者相比，更处于高凝状态；,45,Anesth Analg 1991;73:696-704,TEG血小板图指导个体化抗血小板治疗,预示血栓和出血风险 监测抗血小板药物的疗效,案例 需要停药时，您有依据吗？,62岁女性患者，2007年7月行PCI手术，服用阿司匹林+波立维一年， 于2008年7月停波立维。 8月3日复查，发现复梗。 4日再次行PCI术。术前服用冲击量波立维。术后回ICU即刻出现口部插管、引流管大量出血。 输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。行TEG普通检测，提示各项指标正常； 输完后做TEG血小板图，,48,输血后TEG血小板图实验,氯吡格雷抑制率95.5%,阿司匹林抑制率为0%,49,一个月后复查TEG血小板图 (先停药一周后，服波立维半片/日，隔日一片）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%,50,由于患者可能的对抗血小板药物敏感性的巨大差异，应用常规剂量抗血小板药物后，使用TEG对抗血小板药物的药效评价是必要的。,如何在临床中应用？,门诊 住院部,患者初入院 常规行普通TEG检测，全面了解患者的凝血因子、纤维蛋白原、血小板及纤溶系统功能，尤其高MA值(68mm)有发生血栓的风险。 参数意义：R，K，angle、MA、LY30%参照*页（普通TEG检测） 既往服用阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷等抗血小板药物者，行TEG血小板图检测（AA/ADP通路），评估抗血小板药物剂量不足/过量（参数）。 住院期间 评价抗血小板药物疗效（阿司匹林、P2Y12受体抑制剂）：行TEG血小板图（AA/ADP通路）（具体参考PLM参数） 检测时间点：负荷剂量（氯吡格雷300-600mg，阿司匹林325mg)，6h后可检测；常规剂量(氯吡格雷75mgQD，阿司匹林100mg QD) 可于服药5-7天检测，此时血药浓度达到稳态。 评价抗凝药物疗效： 接受低分子肝素抗凝：常规剂量至少连续应用3次，在给药后的4h检测可反应体内药物的稳态抗凝疗效（引）。 接受华法林、比伐卢定、阿加曲班、瑞伐沙班、达比加群等抗凝药物治疗，可于治疗5-7天患者血药浓度达到稳态后复查普通TEG。 抗凝药参数意义：与治疗前相比，抗凝治疗后血液低凝 (R10min )，提示治疗有效。 华法林（房颤、瓣膜病、外周血管疾病）：TEG的R时间与INR呈正相关，随着INR的增大，R时间也逐渐延长。INR1.5时，对应TEG R值10min左右（引） 注：与血浆学检测相比，TEG检测全血状态下血栓的粘弹性，对于INR数值较高的患者，可结合TEG的R值来判断出血风险。 住院期间发生出血症状（消化道、泌尿系、脑出血等）：结合患者抗血小板药物、低分子肝素、抗凝等药物使用情况，选择血小板图和肝素酶对比，判断出血原因。（具体参考pageXX）,TEG在内科系统的临床应用,TEG在普通检测，快速检测和肝素酶对比检测在内科系统有很好的应用价值。 普通TEG可提供患者整体