课件：胸心损伤治疗进展.ppt

胸 心 损 伤 Cardiothoracic Trauma,概 论,胸部损伤特点,一是常见。 二是危害大（影响生命）。,胸部解剖、生理,完整的胸廓是支架： 1、支持、保护作用 2、参与呼吸、调整负压的作用 3、完整的意义即完好性与密闭性（胸膜腔） 4、重要的解剖标志胸骨角,胸部解剖、生理,胸膜腔内呈负压： 负压产生的原因：取决于肺的回收力 弹性回收力 1/3，表面张力 2/3。 （在胸膜腔完整，胸廓扩张，肺膨胀的条件下）,负压存在的意义: 1、肺扩张的必要条件。 2、促进静脉回流。 正常值：平静呼吸时， 吸气时波动在：-8-9mmHg之间。 呼气时为：-3-6mmHg之间 。,胸部解剖、生理,胸部解剖、生理,膈肌运动效力大： 1、调整胸部容积、负压 2、消除肺切除后的空腔： 重要的呼吸肌： 平静呼吸时，隔肌顶上下运动为2-3cm，如果膈肌运动下降1cm，肺活量可减少250-300ml。如果一侧膈肌呈矛盾运动，患侧肺功能可减少50% 。,虽然胸廓的完整性在创伤中一是首先累及，二是易被人看到。但损伤的病例生理改变的要害是胸膜腔负压的改变。,重 点,心脏外伤,心脏损伤伤情危重且复杂，据报道其院前死亡率高达69-84%，主要分为穿透性和闭合性损伤，迅速准确的诊断，积极抢救失血性休克和尽快实行手术治疗是抢救成功的关键，临床上以右心室损伤最常见，其次为左心室和右心房，左心房、心包内大血管破裂则少见。,心脏外伤分类,（1）穿透性心脏破裂 大多由于枪弹、尖刀等锐器穿入所致，少数可因胸骨或肋骨骨折向内移位穿刺所引起，临床上所见以刀刺为主。 （2）闭合性心脏破裂 常由于交通事故、重物撞击、高处坠落时所致，多为复合伤，常合并腹腔脏器、颅脑、骨骼等损伤，心脏伤往往被忽视，易导致漏诊，常因延误时机而致患者死亡。,胸 外 伤 诊 断,疼痛 伤口：（出血，响声） 休克 ： 1、失血性 2、胸膜肺休克（过度神经反射血管扩张） 3、心包填塞 皮下气肿： 1、支气管或气管及食道损伤引起。 2、张力性皮下气钟：纵隔及皮下气肿范围广 。,咯血、呼吸困难： 1、气管，支气管堵塞 2、肺挫伤引起的肺出血，淤血，水肿 3、血，气胸压迫 4、疼痛 5、反常呼吸运动,器械辅助检查,X射线 胸部CT 支气管纤维镜,心 脏 外 伤 诊 断,穿透性心脏破裂 表现为失血性休克(伴大量血胸)或心包填塞，有时两者并存。休克主要是由失血过多引起，临床上可表现为心悸、气促、面色苍白、血压下降、心率增快等症状。心包填塞主要由于血液积聚在心包内，导致心包内压力增高，致使心脏收缩、舒张受限，临床表现为Beck联征，即颈静脉怒张、低血压、心音遥远，疑为心脏压塞时，可在剑突下左肋弓旁行心包腔穿刺，如抽出血液，即可确诊。 闭合性心脏破裂 心前区或剑突附近的挤压伤如伴有血压迅速降低、呼吸困难及意识障碍均要考虑有无心脏损伤的可能。确诊困难时，要行床边心脏超声检查，如有心包腔积液可行心包穿刺，既可确诊又可减轻心脏受压，缓解症状，为手术争得时间。,胸外伤诊断进展：,根据Seref Kerem等报道在对胸部顿性损伤患者，非选者性胸部CT对其诊断是优于选者性胸部CT。并且它可以改善患者的治疗过程。（Seref Kerem Corbacoglu; Erhan Er; Sahin Aslan, et al. The significance of routine thoracic computed tomography in patients with blunt chest trauma J. Injury, Int. J. Care Injured, 2015, 46, (3) : 849853.）,胸外伤治疗,原则 1，保持呼吸道通畅 2，防治休克 3，维持正常的胸廓运动（制止反常呼吸运动，闭合开放性伤口） 4，胸部损伤的进一步处理,治 疗,伤口处理： 1，从伤口大小不能估计损伤的严重程度。 2，清创时间争取在12-24小时内，战时可在4-7日后延期缝合。 3，TAT注射 4，抗菌药,治 疗,下列情况要注意合并伤的可能： 第4肋以下胸外伤：右侧可并有肝胆肾，左侧可并有胃胰等。 神志，瞳孔变化： 脑外伤。 肢体活动障碍： 肢体骨折，脊髓损伤。,剖胸探查指针,进行性出血 广泛肺裂伤及支气管断裂 胸腹联合伤 胸内异物存留 心脏损伤,心脏破裂手术治疗,对确诊或高度怀疑有心脏破裂的患者，可先作心包腔穿刺减压缓解心包填塞，同时输血补液，但勿期望提升血压至理想状态，及时心包减压和控制出血才是最有效的复苏方法。同时，应快速进行手术前准备，快速诱导麻醉，积极手术。,手术应注意以下几点： (1)迅速探查心包，清除积血，探查到心壁出血点或裂口。 (2)切开心包时应动作轻柔，避免出现心包未切开而心脏再次大出血无法控制。切开心包后，可能因心包内压力突然下降而心脏骤停，要做好心脏按压等抢救措施。 (3)纵行切开心包时注意避免损伤膈神经。 (4)心脏裂口用食指堵住或用Allis钳央住。 (5)缝合心房、心室裂口。 (6)冠状动脉的小支出血，可予缝扎；如属左前降支或其他主支。须行缝扎术加冠状动脉旁路手术。同时处理合并伤，如肺挫裂伤、膈肌损伤等。,穿透性胸部外伤治疗进展,根据Victor Y. Kong等报道对胸部穿透性损伤患者，保守性治疗（如行胸腔闭式引流术）仍然是一个非常重要的方法，作者列举了胸外伤合并气胸及血气胸，经保守治疗得以痊愈。（Victor Y. Kong; Benn Sartorius; Damian L. Clarke. The selective conservative management of penetrating thoracic trauma is still appropriate in the current era J. Injury, Int. J. Care Injured , 2015, 46 (3): 4953.）,根据Rory Beattie等报道英国目前对胸部穿透性外伤采用A、B治疗团队，A团队由年轻医师组成，其掌握胸部穿透性外伤初步处理，B团队有经验丰富的高年资医师组成，其主要负责手术、介入的后续处理，降低了胸部穿透性损伤的死亡率。（Rory Beattie; Peter CE Mhandu; Kieran McManus. Penetrating thoracic trauma J. CARDIOTHORACIC SURGERY II, 2014, 32,(5): 229-253.）,根据Jian Jin等报道对于穿透性胸部外伤，采用VATS可以缩短手术时间，无盲区，减少出血量、缩短住院时间。（Jian Jin, Bo Song, Yuechang Lei. Video-assisted thoracoscopic surgery for penetrating thoracic traumaJ. Chinese Journal of Traumatology,2015,18(4): 39-40.）,顿性胸部外伤治疗进展,根据Dimitrios Challoumas等报道对于胸部顿性损伤的最严重的并发症，可疑胸主动脉损伤患者，需行增强CT或64排双源CT检查，而其主动脉腔内隔绝术效果优于开胸直视手术。（Dimitrios Challoumas, Georgios Dimitrakakis. Advances in the treatment of blunt thoracic aortic injuries J. Injury, Int. J. Care Injured, 2015,46,(5): 14311439.）,根据Nathan Burnside等报道英国目前对胸部顿性外伤采用多学科共同治疗原则，在这样一个团队内有外科医生、介入医生、ECOM医生等共同治疗，降低了胸部顿性损伤的死亡率。（Nathan Burnside, Kieran McManus. Blunt thoracic traumaJ. CARDIOTHORACIC SURGERY II, 2014, 32,(5): 254-260.）,心脏外伤治疗进展,根据Ar thur Zbrozek等报道心脏外伤术后如果血色素位于80g/L以上，仍输血，则输血的量与死亡率成正相关。（Ar thur Zbrozek, Glenn Magee. Cost of Bleeding in Traum a and Comple x Cardiac SurgeryJ. Clinical Therapeuti, 2015,46(8): 7-9 ）,根据Christian Diez等报道心脏外伤后需要一个团队协作，美国急诊科，专业配置了一个心脏外伤医学团队，团队的组成包括外科医生、麻醉师、体外循环师、介入师等，极大提高了心脏外科抢救成功率。（Christian Diez, Bianca Conti, Maureen McCunn. Penetrating B iventricular Cardiac Injury in a Trauma Patient: Hear t Ve rsus M achete. CASE CONFER ENCE.2015,56,797-805.）,根据Amy V. Gore等报道一个出血性休克诱发骨髓功能失代偿患者，通过骨髓间充质干细胞逆转创伤，患者得以康复，作者在文章中提出，能否采用骨髓间充质干细胞治疗心肌钝性损伤，为心脏外伤治疗提出了一个新的观点。（Amy V. Gore, Letitia E. Bible, David H. Livingston , Mesenchymal stem cells reverse trauma and Hemorrhagic shock-induced bone marrow dysfunction J. Journal of Surgical Research, 2015,68(5):1-7）,总 结,胸部损伤，非选则性胸部CT检查可以有效改善胸部外伤患者的预后。 对于开放性胸部外伤患者，根据情况保守治疗也有效果。 胸部外伤累积主动脉时，介入治疗是一种有效的治疗方法。 胸部外伤时胸腔镜辅助下的治疗可以极大提高患者的生存，减少并发症。 心脏外伤术后，如果血色素在80g/L以上，尽量不要输血。 目前干细胞治疗心脏外伤，也已成为一个研究热点。 胸心外伤的团队治疗已经成为趋势。,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、