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乳腺癌的综合治疗 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病 受体内多种因素的影响 其治疗应包括全身和局部两部分 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果,目前的对策,合理使用综合治疗方法 在保证现有治疗效果前提下尽可能减少创伤 尽可能实施个体化方案 创造生理、心理双重康复的条件,治疗方案制定依据,预后因素分析 治疗手段的适应证和限制 治疗经济学,乳腺癌化疗治疗,乳腺癌是实体瘤中对化疗比较有效的。除临床常用的一些药物如环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶和氨甲喋呤外，新近开发的药物如诺维本、紫杉醇及希罗达等也越来越广泛地应用在乳腺癌的化疗方案中。口服的希罗达对蒽环类、紫杉类耐药的乳腺癌有30的缓解率，且全身毒性较轻，易被接受。,随着对“ 早期”乳腺癌发生播散理论的进一步认识，手术全身治疗相结合的现代治疗模式已被更多的学者所接受。对高危病人的新辅助化疗成为目前研究的热点。 新辅助化疗的好处： 1.防止微小转移灶的发生 2.使原发灶缩小，争取保乳手术，提 高生存质量 3.获得肿瘤对化疗敏感性的信息,化疗适应证,LN： LN2/3病人、LN1/3病人将因出现全身转移而致治疗失败 ER、PR： CerbB-2：P185表达的乳腺癌对蒽环和紫杉类药敏感，对三苯氧胺不敏感 年龄和月经状况：绝经前妇女，腋淋巴结(+)，无论受体状态如何，均宜进行辅助化疗。绝经后妇女，腋淋巴结(+)，ER()，应选择化疗；如腋淋巴结(+/-)，ER(+)，首选激素治疗。,CMF方案,CTX 600mg/m2 i.v. day 1 MTX 40mg/m2 i.v. day 1 5-FU 600mg/m2 i.v. day 1 每3周重复。 FEC 5-FU 500mg/m2 i.v. day 1 EPI 50-75mg/m2 i.v. day 1 CTX 500mg/m2 i.v. day1 每3周重复或,NVBADM NVB 25mg/m2 i.v. days 1+8 ADM 50mg/m2 i.v. day1 每3周重复,TA ADM 50mg.m2 i.v. day 1 Paclitaxel 150mg/m2 i.v. day 1 每3周重复（GCSF支持下）,乳腺癌放射治疗,根治术后的辅助放疗适应证(医政司-诊治规范) T分期 腋淋巴结转移数 病变部位 放疗部位 TI T2 O 外侧 不放疗 Tl T2 0 内侧、中央 内乳、锁骨区 TI T2 13 任何象限 内乳、锁骨区 T3 T4 任何数 任何象限 内乳、锁骨区、胸壁 任何 T N2 任何象限 内乳、锁骨区、腋窝、胸壁,放疗适应证,保留乳房术后的根治性放疗适应证 腋窝淋巴结状况 病变部位 放疗照射部位 腋窝未清扫淋巴结 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝 腋窝清扫淋巴结(一) 外象限病变 乳腺 内象限病变 乳腺、锁骨区、内乳 腋窝清扫淋巴结(十) 任何象限 乳腺、锁骨区、内乳、腋窝？,绝经前高危(N+)根治术后化疗 放疗意义,1982-1989(stageII-III) 1708例 丹麦Overgaard.M CMF(8疗程)+放疗 CMF9疗程 852例 856例 局部复发(转移) 75(9%) 277(32%) 单纯转移 287(34%) 219(26%) 单纯局部复发 44(5%) 221(26%) P0.001 N. Eng. J. Med.1997 Oct.337:949,绝经后高危(N+)根治术后激素治疗 放疗意义,丹麦Overgaad Lancet 1999,353:1641 首次复发部位 总计 三苯氧胺+放疗 三苯氧胺 1375 686 689 单纯远转 438(32%) 269(39%) 169(25%) 局部复发 233(17%) 30(4%) 203(29%) 局部+远转 61(4%) 22(3%) 39(6%) 总复发率 732(53%) 321(47%) 411(60%) 10年总生存率 (45%) (36%) P0.03 10年无瘤生存率 (36%) (24%),乳腺癌内分泌治疗,乳腺癌内分泌治疗的依据,激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。,内分泌治疗的分类,非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、 垂体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗：竞争性治疗 添加性治疗 抑制性治疗,激素类药物的作用,垂体 卵巢 肿瘤 雄 肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺) 脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞 GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 （肝 还原酶）,TAM除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二醇与ER结合外，还是ER的部分激动剂。 TAM抑制肿瘤生长的作用一直被认为是可逆的，动物实验也有证实停用TAM后50乳癌又有复发。 起效时间：412周 适应证：ER阳性的病人 ER阳性的病人有效率5070 ER阴性的病人有效率510 副作用：血栓形成 约3 子宫内膜癌 约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血小板减少,临床用药选择,促性腺激素释放激素（LH-RH）类似物对性腺有直接抑制作用，是比较理想的替代卵巢去势的方法。 TAM的疗效稳定，毒性低，失败后用其它药物仍有2530的疗效，而芳香化酶抑制剂和孕激素治疗失败后用TAM有效率10。故常用TAM作为一线药物。对全身状况差、虚弱或食欲不振的骨转移为主的病人，孕激素可作为一线药物。,乳腺癌生物治疗,Herceptin是美国FDA通过的第一个用于实体瘤治疗的单克隆抗体，它对Her-2/neu (+)阳性病人有效率达1621，与紫杉类合用可提高疗效。由于其有心脏毒性，故未批准与蒽环类合用。 Herceptin是通过基因转化技术得到的单克隆抗体，无免疫原性，在人体内不产生人类抗鼠类抗体（HAMA）,它与P185有很好的亲和力，能有效产生抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用。,谢谢！,二、肺癌的多学科治疗原则： 肿瘤多学科治疗的定义是：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病理）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。肺癌的综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。,(一).小细胞肺癌的综合治疗 化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在80以上。60左右治疗后可达完全缓解，但远期结果较差，Seifter和Ihde 分析了过去二十年文献报告中5年生存率，局限期为7(58/862)，广泛期为1%(14/1144)。最近的几组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来一个重大的发展是加入外科治疗。,化疗 SCLC目前化疗特点 1.23个药物联合化疗， 2.化疗药物同时应用，优于序贯应用， 3.剂量足， 4.强化剂量优于标准剂量， 5.周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性减低） 6.短间歇，序贯性强。,化疗适应征：各期SCLC 1.期可先手术再化疗， 2.、a期化疗手术化疗及放疗， 3.手术或放疗后必须加用化疗，包括期 4. b、期原则上化疗为主， 5.治疗后复发或转移再化疗。,有效化疗药物 烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等 新药：紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱。 有效的联合方案 CAO，IAO，IVP，IAC，ICE，CE，TP，TEP，NIP，VP16（p.o)，CMCVP16。 外周血干细胞支持下高剂量化疗。,放疗 1.胸部放疗 先化后放 时序安排序贯，交替和同步 2.脑预防性照射（PCI） SCLC伴脑M占2537，存活2年以上SCLC脑M达80,Bunn报道583例SCLC无PCI，脑M占22；355例SCLC有PCI，脑M占8，但两组生存率相仿。 目前倾向：原发灶CR完成多学科治疗后给予PCI。,手术治疗 6070年代认为是不适合手术治疗的肿瘤。 70年代后多学科治疗 总5年生存率2452 期五年生存率53.4% 期五年生存率31.4% 期五年生存率28.4% 手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在的NSCLC成分，是根治的必要途径。,生物治疗（BRM） 无病期可行BRM，干扰素 生存率以干扰素组优于对照组 干扰素还可以对化放疗起增敏作用，发现CR者以干扰素组为多。剂量100万u300万u/次，T.I.w or B.I.w 肌注 一般在肿瘤早期，小肿瘤，CR后使用干扰素，可延长无病生存期。,多学科治疗 以TNM分期制定化疗方案辅以手术、放疗，化疗次数4个周期为佳。 手化IFN 手化（国际）； 化手化（国内） a化手放化 b化放化 化姑息性放疗对症、支持 治疗结束无复发给予IFN半年一年。,（二）NSCLC的综合治疗 对于NSCLC的综合治疗多年来也有不少报道，但成功的经验不多。对于T1、T2无淋巴结转移的患者，根治术后5年生存率可达6583。上海胸科医院廖美琳报道术后化疗或放疗与术后不进行放化疗，两者无显著差异。目前的重点是如何提高、期病人的治愈率。a期以前以手术化疗和/或放疗。期则以化疗和/或放疗为主。,NSCLC占肺癌80 NSCLC的临床生物学特点： 1.恶性程度较低，局部发展慢，有微转移威胁，腺癌常规小病灶大转移。 2.倍增时间（DT）：sq92天，ad168天， 3.是一个兼有局部和全身性疾病， 4.对化疗敏感性较差：耐药性；异质性（尤其是复发和难治性NSCLC） 个体化差异。,化疗 1.概述：70年代：化疗RR仅10左右。 80年代：联合化疗，RR有所提高，但生存率未改变。 90年代：以铂类为主的药物产生，联合化疗RR上升为40，生存率提高。 异质性对化疗不敏感，当肿瘤中敏感的癌细胞被杀灭后，异质性癌细胞被反馈刺激而大量增殖，导致治疗失败。 耐药性,化疗方案 联合化疗优于最佳支持治疗。 1989年第三届国际肺癌会议 MVP RR 40 NIP RR60 一年生存率64。 常用联合方案： MVP、NIP、MAP、IVP、EP、NP、TP、GP。 b，期：无手术指征，以化疗为主，除PD外应坚持两个周期同方案化疗后评价，并观察一个月后再确认疗效。,辅助化疗：手术，放疗后的化疗 目的：杀伤局部残留及存在全血管，淋巴管的微转移灶。手术后除期外均主张辅助化疗，在术后24周内进行，一般为26周期，化疗方案同前。 诱导化疗（新辅助化疗）： 不可手术切除的NSCLC（期），给予化疗缩小原发灶，消灭微转移，有利于手术和放疗。23周期为宜，同时给予支持治疗。,手术治疗： 是NSCLC的主要治疗手段，但能适合手术的仅2030，指征：无明显胸内器官侵犯及远道转移的、期患者，部分期估计可能全部切除者，或诱导化疗后有指征者。 影响治疗成败的关键： 1.NSCLC存在微转移灶，远道转移常发生在6个月2年，手术后化疗。 2.手术方式是影响预后的关键。,（1）、多药耐药基因及编码的P-糖蛋白 多药耐药基因（MDR1）编码一种分子量为170KDa的P-糖蛋白，该蛋白位于胞膜上，通过将化疗药物排出胞外而导致耐药发生。目前大多数学者认为MDR1与NSCLC耐药有关。,恶性淋巴瘤,流行病学 我国近年新发病例逐年上升。 城市高于农村，男性多于女性。 工业及经济发达国家高于发展中国家。 NHLHD HD发病高峰：15-30，50岁（国外） NHL：40岁。67%属B细胞型。,HL的治疗原则,IA、IIA期：病变位于隔上，斗篷野加锄形野放射；病变位于膈下，侵犯盆腔及腹股沟淋巴结，应放射至主动脉旁淋巴结；如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结，应用全淋巴放射。IA、IIA病例，如有大的纵膈肿块，应采用综合治疗。 IIB期：全淋巴放射，也可单用联合化疗。 III1A期：单纯放疗 III2A期：放化疗综合治疗 IIIB期：单用化疗或化疗加放疗 IV：单用化疗 近年，不少国家对早期HL采用放、化疗结合的方法，疗效提高25%。仅用放疗已不再作为早期HL的标准治疗，因其复发率高并易诱发第二肿瘤。放化疗结合，90%以上的HL可获治愈。,HL常用方案,MOPP，CR84%，34%复发，复发者多发生在CR后4年内。影响MOPP方案CR的因素是有无症状。无症状者CR100%，有症状者81.7%CR. ABVD，CR75%，与MOPP无交叉耐药性；MOPP无效的病例用ABVD治疗75-80%可缓解 ABVD/MOPP交替，CR88.9%,NHL的治疗原则,低度恶性：I、II期：多采用放疗 III、IV期：大多采用化疗 中度恶性：I期：可单用放疗；II期以上采用蒽环类为主的化疗方案，全身病变控制后再给予累及野放射。 高度恶性：化疗为主,NHL常用化疗方案,中位生存期：低度恶性为7年，中度恶性2.5年，高度恶性为1年。 低度恶性常用方案：COP，COPP，Fludarabine,IFN,IL-2,Rituximab(美罗华） 美罗华是一种抗CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体，也是第一个获得FDA批准用于治疗的单抗。目前已被成功应用于低中度恶性CD20阳性B细胞NHL的治疗，与化疗联合可获60%RR。,NHL的化疗,中度恶性NHL的治疗 CHOP CR51-54%。新的一代方案并不优于CHOP。对年青病例有高-中或高危险因素，常规化疗达CR后用HD巩固治疗及干细胞支持可得益。 解救方案中，多包含DDP，VP16，Ara-c,IFO,NHL的化疗,高度恶性NHL的化疗 某些亚型可用常规化疗，但有中枢神经侵犯、骨髓侵犯或其他预后差因素应用强力治疗。 ProMACE/cytaBOM方案： CTX d1,ADM d1,VP16 d1,PDN d1-14,Ara-c d8,BLM d8,VCR d8, MTX d8 HDCT+PBSCT,软组织肉瘤的化疗,上海长海医院肿瘤科 王雅杰,治疗原则,治疗关键：早期发现、早期治疗；首治的正确性和彻底性 综合治疗：有效彻底切除原发肿瘤是治疗成功的关键。通过诱导或辅助放化疗，最大可能保存肢体及脏器的功能的前体下，作最佳适度的手术切除，以保证疗病人的生活质量。 术后放疗：软组织肉瘤的特点是向周围组织的侵犯，针对那些残留的微小病灶，放疗可起到抑制作用，降低局部复发