车损理赔减损简介.ppt

2009车险理赔减损简介,减损案件范围： 在车险理赔案件中，保险人必须通过内、外部人员/单位的努力，采 取调查、鉴定、复勘等措施，从事故原因状况、保险车辆状况、出险驾 驶人状况、事故造成的损失与费用中，发现被保险人存在虚假、虚构、 欺诈或夸大损失骗取保险赔款行为的，不经相关调查工作而仅以正常理 赔流程无法避免损失的案件； 2、追偿成功案件、核损通过后复勘核减案件； 3、因条款本身存在争议之处、拒赔理由不完全充分、诉讼不利的案 件，经过与客户谈判，通过协商在条款规定的正常赔偿标准上增加免赔 ，或我司参与调解，比正常理算金额减少赔付的案件，对于免赔或减少 的部分应视为减损； 不属于减损案件范围： 明显属于保险条款中的免责、免赔产生的拒赔或免赔案件； 正常三核核减的案件； 正常赔案，客户放弃索赔或超索赔期案件。 减损金额：实际减少的赔付金额,50,60,关于减损案件,3,目 录,2009年案均赔款改善目标 已决案均赔款改善率定义及统计口径 2009改善目标分解 指标考核和监控 车险理赔减损现状 2008案均改善总体情况 2008机构理赔减损排名 2008已决案件赔款区间分布分析 2009案均赔款改善举措 机构减损地图从哪里减？ 理赔减损举措怎么减？ 理赔减损的基本原则,4,1.1目标什么是已决案均赔款改善率？,已决案均赔款改善率= 1-截至考核期末已决案均赔款上年同期已决案均赔款100% 统计口径： 按结案时间统计； 缮制意见为“赔付”和“拒赔”； 多次赔付案件在同一会计年度内记为1件；跨年度多次赔付案件，对应年度赔付金额参与分子统计，案件数不再参与分母统计； 剔除全案赔付金额为“0”案件； 赔付金额剔除查勘费和代查勘费； 拒赔案件赔付金额记为“0”； 分子为赔付金额减去追偿净收入（追回金额-追偿费用）、通融赔付金额。,5,1.2.1目标2009年案均改善目标分解,6,1、根据产险2009年经营目标分解，车险理赔对COR的贡献率为1.5个百分点，机构案均改善目标值必须确保车险已决案均改善整体目标达成； 2、为全面反映当期状况，同时，对于历年制赔付率指标不佳的机构，理赔也相应需要多分担COR改善的压力。因此，目标值分解采取按历年制赔付率排名的方式，分四档确定机构2009年案均改善目标值： 2.1 历年制赔付率排名1-5名，2009年已决案均赔款改善目标值1.5%； 2.2 历年制赔付率排名6-15名，2009年已决案均赔款改善目标值2.0%； 2.3 历年制赔付率排名16-35名，2009年已决案均赔款改善目标值2.5%； 2.4 历年制赔付率排名36-40名，2009年已决案均赔款改善目标值3.0%； 3、指标调整 3.1 除西区外（案均赔款金额为四区最低），东、南、北区的分区域已决案均赔款改善目标均要超过60元； 3.2 与2007年同比，西区已决案均赔款恶化趋势突出，对西区2009年已决案均改善率要求为四个区域最高； 3.3 鉴于保费规模较大机构对整体目标达成影响程度高，原则要求前10大机构的案均改善目标应超过60元； 3.4 结合机构理赔管理水平及现状适当微调并对改善率目标值圆整调整，保留两位小数； 3.5 综上，按照各机构分解目标及当前对全系统影响权重测算，2009年全系统已决案均赔款改善率目标值为2.45%。,1.2.2目标2009年案均改善目标分解说明,7,1.3.1目标考核和监控,案均改善率考核 根据各机构已决案均赔款改善率目标达成百分比进行排名 对于单次赔付金额大于考核剔除值上限的案件，考核时按考核剔除值上限计算 对于整体COR指标达成、案均赔款改善率不达标机构，考核排名前80% 出险频度增长排名前5位或增幅超过10%机构，经审计确认，案均改善率指标强制排名最后 案均改善率监控 理赔减损率：较08年提高 配件价格折扣率：较08年提高 核价/核损核减率（定损偏差率） 已决案均工时费：较08年下降 已决人伤案均改善率：较08年提高,8,1.3.3目标车险已决案均赔款改善率健康阀值,实际值/目标值100% 100%，优秀 80%，健康 55%，异常 55%，危险,9,截止08年12月底 全系统总已决案均2751元，与07年持平 全系统历年制赔付率58.25%，较07年下降3个百分点，降幅4.8% 车损险案均赔款1817元，较07年下降5.7%（110元） 人伤案均赔款14557元，较07年上升21%（2546元） 通过理赔调查、定损复勘、理赔追偿实现案均减损98.11元,2.1现状2008机构案均改善及理赔减损总体情况,10,3.1举措理赔减损从哪里减？,2008年赔款占比分布及增长 车损（含三者车）赔付占比较07年有所下降，但占比仍超过63.5% 人伤赔付占比26.77%，较07年上升，是造成案均赔款上升的主要原因 划痕险占比虽然较低，但增幅异常，需要予以重点关注 赔款占比变化异常及占比高、案均改善不佳的方面就是理赔减损的方向和重点,11,北区车损赔付占比及车损案均增幅整体高于系统平均，车损仍是09年车险理赔减损的重点 北京、大连、天津三家机构车损赔付占比及案均增幅高于系统平均；山西、黑龙江等机构车损赔付占比高于系统平均 北京分公司业务对北区影响大，车损占比80%及案均增幅20%，均远远高于系统和北区平均值，在09年需要重点关注车损减损,3.1.1举措北区理赔减损地图-车损,12,3.1.2举措北区理赔减损地图-人伤,北区人伤案均增幅高于系统平均、人伤赔付占比低于系统平均 河南、河北、吉林、内蒙古四家家机构人伤赔付占比及案均增幅高于系统平均 山西机构人伤案均增幅为北区最高，大连、黑龙江，09年理赔人伤减损应注意重点控制,13,3.1.3举措北区理赔减损地图-高风险附加险,北区高风险附加险赔付占比总体高于系统平均，主要原因应是北京分公司业务占比 北京、大连、天津、山西四家机构划痕险赔付高于系统平均 北京分公司业务对北区影响大，玻璃赔付占比2.9%、划痕赔付占比8.3%，均远远高于系统和北区平均值，09年需要重点控制高风险附加险业务,14,3.1.4举措机构理赔减损地图-残值和费用,红色部分为机构在查勘定损过程中录入的核损残值与配件费用之比，可在一定程度上说明机构对定损残值的管理和控制水平 绿色部分为诉讼费、律师费、检验费、执行费和公估费之和（剔除总额负数）与赔付金额之比，用于衡量机构相关理赔费用的控制水平。同时，对于诉讼费、律师费和执行费较高的机构，还应注意其人伤赔付水平,15,3.2举措理赔减损减什么？,理赔渗漏 不合理的人伤赔付项目和标准 不合理的配件、工时项目和价格 随意的残值处理 不合理的施救费用和法律费用 理赔欺诈 虚假损失 非保险责任损失 恶意制造的事故及损失 理赔追偿 盗抢追偿 垫付追偿 代位追偿 ,16,报案受理,车物查勘 人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 代报案、报案描述或信息记录与 实际情况不符、补报案不按流程 操作、注销案件、坐席判断案件 错误、坐席派工错误等,对策和举措： 提升坐席技能 加强质检,监控指标： 报案差错率,收单理算,理赔协谈,17,报案受理,车物查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 未及时查勘现场 现场未收集有效资料 现场未及时调查 未跟踪车辆拆检过程 未跟踪车辆维修过程 未回收已更换配件,对策和举措： 制定查勘定损标准作业SOP 开发查勘定损过程管理工具 开发查勘定损人员信息管理系统 优化车险网上理赔系统 优化相关清单、报表系统,监控指标： 现场及时到达率 现场单证收集率 现场销案率 定损偏差率 复勘率 旧件回收率,收单理算,理赔协谈,18,报案受理,人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 人伤案件未决跟踪不及时 人伤查勘重点不明确，查勘作业不规范 人伤定损、核损技能有限 医疗费用等核损、核赔规则问题 重大案件调查力度弱、道德风险等因素未合理管控 人伤查勘技能弱无法识别潜在的欺诈点、道德风险并予以剔除,对策和举措： 梳理未决跟踪规则，区分重大案件、重点或疑难案件、住院案件、门急诊案件并制定不同的跟踪方案，后援按照未决规则审核机构的跟踪成效，通过指标分析跟踪未决处理情况 梳理住院查勘的作业规范和规则，通过筛选人伤住院案件的主要风险点确保准确实施规范的查勘作业 修订医疗费用审核规则必须逐单发票及住院费用清单等上传，后援中心逐项审核 梳理重大案件定义的规则，确定重大案件予以特殊重点的理赔管理办法 梳理重大案件的调查规则，确保大案的欺诈点、代位求偿及时准确地剔除,监控指标： 未决跟踪率 住院查勘率 大案调查率 后援核减率： 医疗费用核减率 死亡/伤残赔偿费用核减率 抚养费核减率 误工费核减率,收单理算,理赔协谈,19,报案受理,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 后台配件价格信息不准确 车型选型错误 未按配件总分关系核价 未按修理厂类型核价 未按地区标准核价 未按相关协议核价,对策和举措： 建立开放的配件信息平台 不断完善车型分类 在理赔系统内植入车型EPC系统 落实核价质量抽检工作 优化相关清单、报表系统,监控指标： 价格信息准确率 核价核减率 核价偏差率 抽检合格率,收单理算,理赔协谈,车物查勘 人伤查勘,20,报案受理,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 未准确核实事故损失范围 未准确核定保险责任范围 未按配件更换标准核损 未按配件总分关系核损 未按标准维修工艺核损 未按标准维修工时核损,对策和举措： 建立各主要配件的更换标准 在理赔系统内植入车型EPC系统 建立常见车型常用维修项目标准库 建立常见车型常用维修标准工时库 落实核损质量抽检工作 优化相关清单、报表系统,监控指标： 复核核减率 核损核减率 核损偏差率 抽检合格率,收单理算,理赔协谈,车物查勘 人伤查勘,21,报案受理,车物查勘 人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 索赔申请提交人非被保险 人，索赔申请书、委托书签章的 真实性不能确认 未决管理不足：材料遗失、 案件缺乏必要跟踪 对案件受理做出错误判断， 案件被非合理受理或拒赔、承诺 超出正常标准 赔款理算错误、单证上传不足、不清晰 理赔系统用户权限泄密、共 用或混用 案件处理不及时,对策和举措： 提升收单人技能 加强质检 加强未决跟踪考核,监控指标： 缮制差错率 缮制时效,收单理算,理赔协谈,22,报案受理,车物查勘 人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 人伤案件未及时协谈导致客户与三者已结案 人伤协谈技能有限，如医疗费用、护理费用等赔偿项目判断不准确问题 人伤协谈环节与查勘环节沟通不充分，协谈准备不完善 后援端发现已协谈方案存在问题渗漏而无法纠正 人伤协谈技专业技能弱无法识别潜在的欺诈点、道德风险并予以剔除,对策和举措： 开通人伤协议平台，优化流程将审核权限设于后援，加强前后端对人伤案件协谈方案的责任归属和审定 梳理人伤查勘标准化规则，对已查勘未结案的案件查勘资料提交给人伤协谈人员，作好协谈的准备工作 梳理协谈标准化方案：如赔偿项目医疗费用梳理主要诊断损伤和医疗费用的基本标准、护理费用的标准，规范前端协谈与后援审核采用同一类型标准 整合住院查勘、未决跟踪和人伤协议平台的关联性，提供更多的跟踪信息并杜绝重复劳动 梳理人伤案件欺诈重点、风险点等给予机构协谈人员进行培训,监控指标： 一次性结案率 后援人伤核减率,收单理算,理赔协谈,23,报案受理,车物查勘 人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 对案件受理做出错误判断， 案件被非合理受理或拒赔、承诺 超出正常标准 索赔单证审核不严、案件真 实性判断不准、理算差错未发现 案件处理不及时 理赔系统用户权限泄密、共 用或混用,对策和举措： 提升核赔人技能 加强质检与审计,监控指标： 核赔差错率 核赔时效,收单理算,理赔协谈,24,报案受理,车物查勘 人伤查勘,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 领款手续不全、有效性不能 确认 支付信息录入差错 支付不及时、遗漏,对策和举措： 加强质检与审计,监控指标： 支付差错率 支付时效,收单理算,理赔协谈,25,报案受理,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 未取得应得残值权益 残值处理价值未达最大化,对策和举措： 规范残值回收及管理 建立残值分类标准 建立残值处理渠道 建立开放的残值网上询价交易平台 优化相关清单、报表系统,监控指标： 单位赔款残值处理金额,收单理算,理赔协谈,车物查勘 人伤查勘,26,报案受理,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,渗漏点和欺诈可能分析： 结案赔付时未能准确审核、判断追偿权益，导致追偿权益存在瑕疵 理赔追偿工作未规范有效开展，导致追偿权益散失,对策和举措： 修订车险理赔追偿管理办法，针对不同追偿案件类型的要求，进一步明确追偿权益单证、审核要求 清理历史需追偿案件，建立追偿案件台帐，逐月跟踪追偿案件处理进展 建立理赔追偿途径、总结理赔追偿成功模式，进一步提升追偿减损成效,监控指标： 追偿率（金额） 放弃率（金额）,收单理算,理赔协谈,车物查勘 人伤查勘,27,报案受理,车物核价,车物核损,救援调度,赔案审核,结案支付,残值处理,理赔追偿,理赔审计,现状及存在的问题： 风险监控