抗菌药物在门急诊的应用与误区.ppt

,抗菌药物在门急诊的应用与误区,2,引子,抗菌药物在门急诊使用非常频繁； 多用于呼吸道、尿路等常见感染； 看似容易，错误观念和做法多见； 是今年抗菌药物管理重点；,提要,患者分层与治疗 门急诊的理想抗菌药物 门急诊常见感染的诊治误区,经验治疗,在患者分层基础上，根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物； 建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选 用广谱、强效抗菌药； 门、急诊常常选择经验治疗： 培养结果未出或培养阴性； 病原谱窄、药敏可推测时的选择； 经济考虑；,5,目标（病原）治疗,根据细菌培养、药敏选择药物； 理想之选：更为安全、有效和经济； 更少或更窄谱药物； 更合理剂量和疗程； 更安全、有效和经济； 医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应力争病原治疗；病原体种类和MIC决定了抗生素的选择、剂量和疗程。 一些培养结果的可靠性值得怀疑；,心内膜炎抗生素选择（指南）,金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） 苯唑西林（oxacillin，新青号） 如青霉素过敏或无效者，用头孢唑林 如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素,草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 首选penicillin，1200万u-1800万u/d，4-6周，可加用庆大霉素或丁胺卡那霉素 penicillin过敏者选择头孢三嗪 真菌感染 两性霉素B或氟康唑,8,疾病分层,根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度，用药史等）； 分层推断可能的病原体与耐药性； 通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度： 检查项目多寡； 抗感染方案抗菌谱； 治疗场所（门诊、住院与ICU）； 门、急诊可供决策时间短，可动用资源少，医生常为单兵作战，合理分层在尤其重要；,9,尿路感染的诊断分类,单纯性膀胱炎病原学,单纯性肾盂肾炎病原学,复杂性尿路感染病原学,导尿管相关尿感病原学（4周）,不同类别尿路感染,病原体不同； 药物选择不同； 给药途径不同； 疗程不同； 急性单纯性膀胱炎：3-5天，如为孕妇或病程长等情况7天； 急性单纯性肾盂肾炎，7-14天； 反复发作性、复杂性尿路感染，10-14 天或者更长。,社区与医院获得性肺炎的病原菌,两者的病原构成迥异： 社区获得性肺炎病原体： 肺炎链球菌（30%50%）； 流感嗜血杆菌； 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌； 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见； 医院获得性肺炎主要病原体： 肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌； 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌； 金葡菌（MRSA为主）； 两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；,16,社区获得性肺炎：危险因素与病原体,17,分层的量化：肺炎患者严重程度评估,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,IDSA/ATS社区获得性肺炎指南分层,门诊患者： 既往健康，且3个月内无使用抗菌药物史； 存在基础疾病，或3个月内抗菌药物使用史； 大环内酯类耐药肺炎链球菌高发地区； 住院患者； ICU患者： 一般情况； 怀疑铜绿假单胞菌感染； 怀疑MRSA感染；,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,我国CAP诊断和治疗指南推荐建议,提要,经验治疗 、病原治疗与患者分层 门急诊的理想抗菌药物 门急诊常见感染的诊治误区,门急诊的理想抗菌药物,有效： 覆盖社区感染常见病原体； 感染部位组织浓度高； 安全（患者、医生均流动性大，很难有持续、详尽观察） 不良反应少； 适用人群广； 抗菌药物选择压力小； 经济：日治疗费用低； 方便： 给药途径方便； 给药次数少； 口服生物利用度高，可序贯治疗；,22,青霉素类,类别：天然（青霉素G），耐酶（苯唑西林），广谱（阿莫西林、氨苄西林），抗假单胞菌（哌拉西林）； 抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体，但不包括不典型病原体； 可以较大剂量获有效组织浓度； 安全，但过敏反应易见； 给药不便： 青霉素皮试：无论静脉、口服； 半衰期短，需多次给药；,头孢菌素类,多个类别：第一、二、三、四代； 抗菌谱可覆盖多数社区感染病原体，但不包括不典型病原体； 可以较大剂量获有效组织浓度。 口服头孢菌素尤其三代给药剂量常不足； 不良反应少； 多数半衰期短，需多次给药； 头孢曲松半衰期长，在门急诊具有独特价值！,第三代头孢不同品种的差异,常用口服头孢菌素的药动学参数,法罗培南口服吸收也很少，用于呼吸道耐药菌感染等同安慰剂,头霉素类,抗菌谱相当于第二、三代头孢菌素+厌氧菌； 对ESBLs(超广谱-内酰胺酶)稳定，但治疗产ESBLs菌感染有效性未被证实； 部分产品影响凝血功能； 半衰期短，需多次给药； 预防感染适用于腹腔、盆腔等需氧、厌氧菌混合感染； 近年滥用多（社区肺炎、尿感等无需覆盖厌氧菌的感染）；,酶抑制剂复方,抗菌谱覆盖革兰阳性、阴性菌和厌氧菌，对不典型病原体无效； 社区感染宜选阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦； 哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦用于耐药阴性菌（包括铜绿假单胞菌）感染； 半衰期短，需多次给药； 除头孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮试； 我国有大量基础、临床研究不足的“新酶抑制剂复方”；,氟喹诺酮类,抗菌谱涵盖多数社区感染病原体，包括不典型病原体、生物恐怖病原体（炭疽、鼠疫等）； 生物利用度、组织浓度高； 左氧、莫西沙星可一天一次给药、序贯给药； 不良反应：CNS，心脏，肌腱，胃肠道； 儿童、孕妇避免使用； 非主流品种：培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；,氟喹诺酮类不同品种的差异,*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染,新大环内酯类,阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素； 对不典型病原体、流感嗜血杆菌有效，肺炎链球菌耐药率高； 阿奇霉素与头孢曲松联合是治疗CAP经典方案； 生物利用度高； 组织浓度高； 可一天一次给药、静脉-口服序贯给药； 不良反应少；,提要,经验治疗 、病原治疗与患者分层 门急诊的理想抗菌药物 门急诊常见感染的诊治误区,错误观念和做法,不加区分的“重锤疗法”； 认为经验治疗都应该从窄谱、廉价药物开始； 经验治疗精髓是评估病情后恰当火力； 认为经验治疗不能使用特殊级药物； 抗菌药物分级旨在通过权限限制（谁有权处方）减少滥用； 有别于临床“首选、备选”或“一、二、三线”概念（优先选择何种药物）；,较易透过血脑屏障的抗生素：哌拉西林 阿莫西林 头孢曲松钠 甲硝唑 利巴韦林 阿昔洛韦 更昔洛韦异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 利福喷汀 不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的血脑屏障的抗生素:青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦-氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢吡肟、美罗培南、硫酸阿米卡星、克林霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、利福平 难于透过血脑屏障的抗生素: 头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚胺培南-西司他丁钠(泰能),34,社区感染病原体检查常见问题,痰培养、血培养送检率低； 肺炎链球菌等重要病原菌是久仰却难得一见； 检出率低，报告上呼吸道寄殖菌多，并视为病原体（如表葡、粪肠、念珠菌等）： 送检前用药； 标本不合格； 微生物室问题（培养基、水平、质控）；,痰培养注意事项,（1）痰标本常受到口咽部定居细菌的污染，分离得到的细菌往往不能真正代表下呼吸道感染的病原菌，应清晨先漱口再从气管深部咳出痰液,密切结合临床进行分析，必要时进行多次培养。 （2）痰液的细胞学筛选：痰液涂片后光学显微镜检查，每低倍视野鳞状上皮细胞小于10个，白细胞大于25个，或鳞状上皮细胞：白细胞 1：2.5，即为合格痰标本。 （3）纤支镜防污染毛刷获取标本。,尿培养注意事项,（1）尿液收集要新鲜，放置时间不宜超过1小时，否则细菌大增，出现假阳性。 （2）留取前外阴消毒 。 （3）无菌试管收集中段尿。 （4）尿培养前曾使用抗菌药物，可出现假阴性。,37,社区呼吸道感染诊治常见问题,以咽拭子培养推断下呼吸道感染病原菌； 根据临床症状、痰液性状、胸部影像学表现判断病原体； 治疗社区RTI（呼吸道感染防治）使用氨基糖苷类或克林霉素； 治疗CAP忽视非典型病原体； 氨苄西林、头孢曲松与青霉素配伍治疗CAP： 基于对药物抗菌谱的错误认识； 前两者基本覆盖后者抗菌谱，并无必要加用青霉素；,38,社区呼吸道感染诊治常见问题,各类-内酰胺药物均一天一次给药； 二、三代口服头孢菌素剂量偏小； 左氧氟沙星一天多次给药； 混淆重症感染与耐药菌感染（毒力耐药）： 过多使用碳青霉烯类； 无依据使用抗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)药物（社区呼吸道感染MRSA少见）； 治疗扁桃体炎疗程不足（应10d，保证清除溶血链球菌，减少复发，风湿热、肾小球肾炎）；,39,社区呼吸道感染诊治常见问题,呼吸道感染滥用利巴韦林； 利巴韦林证实有效或可能有效：丙肝（口服）、出血热（静脉）、小儿呼吸合胞感染（雾化）； 利巴韦林治疗SARS（冠状病毒）被认为无效； 普通感冒（鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、肠道病毒）：对症处理； 流感（流感病毒）：早期使用扎那米韦、奥司他韦；,40,尿路感染诊疗的常见问题,患者甚至医生有“抗菌药不宜多用”的片面理解，造成剂量不足、疗程不够； 医生对尿路感染分类概念模糊，造成治疗不正规； 对下尿路感染动辄选择静脉给药，增加患者负担，浪费医疗资源； 治疗药物局限于氟喹诺酮类（可选口服药物有头孢菌素、阿莫西林-克拉维酸、SMZco、呋喃妥因、多西环素、法罗培南等众多药物）； 阿奇霉素治疗尿感？（除非明确的性传播疾病） 把二重感染（如霉菌性阴道炎）误为细菌感染未愈，抱薪救火（注意尿标本合格）；,青霉素皮试,青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？ 我国规定应用青霉素类药物均需皮试； 青霉素皮试主要预告过敏性休克： 青霉素皮试液应为青霉噻唑-多赖氨酸 和青霉素G，分别预测大、小抗原决定簇引起