显微腰间盘切除术与椎间盘镜治疗单节段腰椎间盘突出症对比体会.doc

显微腰间盘切除术与椎间盘镜治疗单节段腰椎间盘突出症对比体会 作者：祁全，毕郑钢，赵承斌，吴滨奇，王鑫，王志杰，刘伟【关键词】 腰椎间盘突出症 摘 要：目的通过比较显微腰间盘切除术（MSLD）与椎间盘镜（MED）治疗单节段腰椎间盘突出症（LDH）的方法和疗效，为微创治疗提供经验参考和治疗依据。方法回顾性分析本院单节段LDH微创治疗病例，其中MSLD治疗45例，MED治疗32例，比较手术时间、术中情况、并发症、住院日、疗效等指标。结果2组疗效优良率均达到了90以上，无显著差异，MED切口长度明显短于MSLD，而后者在手术时间上明显少于前者。结论此两种微创方法疗效满意，但比较之下MED适应证明显受限，技术方法未见明显优势，MSLD是目前更为理想的微创手术方法。 关键词：腰椎间盘突出症； 显微腰椎间盘摘除术； 显微内窥镜椎间盘手术； 微创 Abstract：ObjectiveMicrosurgical lumbar discectomy（MSLD）and microendoscopic discoectomy（MED）were compared in methods and curative effect for providing the experience and therapy evidence of lumbar disc herniation(LDH)MethodIt was retrospectively analyzed that monosegment lumbar disc herniation were treated in minimal invasion in our hospitalMSLD was 45 cases and MED was 32 casesOperation time,operation information,complication,hospital time and curative effect were comparedResultThe satisfactory rate of two groups were both beyond 90% and no significant deviation was foundThe incision of MED was obviously shorter than MSLD and the operation time of MED was longer than latterConclusionThe curative effects of two minimal invasion methods are satisfactoryBut the indication of MED is limited obviously and the method has not obvious predominance by compared with MSLDMSLD is an more ideal minimal invasion operation at present Key words：LDH； MSLD； MED; Minimal invasion 随着现代微创脊柱外科的兴起与发展，腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）的手术治疗从椎板切除、椎板间开窗，发展到显微内窥镜椎间盘摘除和显微腰椎间盘摘除术等微创手术。本院自1998年开始用显微腰间盘切除术（microsurgical lumbar discectomy,MSLD）治疗单节段腰椎间盘突出症，并于2002年又同时开展了显微内窥镜椎间盘手术（microendoscopic discoectomy,MED），现报告如下。 1 临床资料 11 一般资料（表1） 2组病人为随机选择治疗。所有病人均有不同程度的腰痛，或伴有单、双侧下肢疼痛，术前行腰椎正侧位像和CT检查，部分行磁共振检查，无需行椎管内造影者。临床体格检查及影像学检查均证实诊断。 利用C型臂透视下术中确定病变节段。可采用椎管内麻醉或局部麻醉。 12 手术方法 MSLD:术者及一助手采用头带式26倍可变焦自带光源显微镜进行操作。腰椎后正中偏向患侧约05 cm，纵切，长约24 cm，沿棘突拨开椎旁肌，特制窄拉钩牵开，显露椎板、椎间隙。椎间小开窗，咬除黄韧带，牵开并保护神经根，避开或烧灼椎管内的静脉丛，切除突出的髓核、纤维环。对于伴神经根管狭窄者需进行神经根管减压，至神经根完全松解。止血，留置胶条引流，关闭术口。 MED：患者俯卧位，同MSLD切口，长约15 cm，插入导针至椎板间隙，逐级扩张后安放工作通道，清理工作通道管内软组织，用安全钻于椎板上钻开一直径约1 cm的圆形骨窗，插入内窥镜，摄录系统将术野放大，可清晰分辨镜下组织，用专用手术器械处理病变部位。间盘切除过程与MSLD无大的差别。表1 本组患者一般资料常规抗生素预防感染，甘露醇脱水治疗。术后第2 d拔出引流，第3 d可在腰围保护下离床行走，并直腿抬高练习。一般术后10 d拆线，3周后逐渐加强腰背肌锻炼。 14 统计方法 结果采用SPSS110 软件进行统计分析，均数之间应用t检验及相关分析。 2 结 果（表2） 疗效评价标准，优：术后全部症状消失，感觉如患病前健康程度，恢复原来工作生活水平；良：腰腿痛症状消失，小腿麻木酸胀感均不明显，但腰部有不适感，劳累或久坐后明显；可：疲劳后常腰痛，需间断休息，不能恢复正常体力劳动；差：症状缓解不明显，需2次手术。MSLD组优34例，良8例，可3例；优良率933；MED组优23例，良6例，可3例，优良率901。表2 本组患者治疗结果2组病人平均住院日、卧床时间相似，无复发。MSLD组虽然术口长度比MED组长，存在显著差异，但术后未出现并发症，且平均手术时间明显少于MED组；MED组有2例分别因为出血和椎管狭窄被迫改为开放式手术，而且出现了硬膜破裂的副损伤。 3 讨 论 通过此组单节段LDH病人MSLD和MED治疗效果的比较分析，结合目前脊柱外科微创的进展，得出体会如下。 31 MSLD的特点 1977年欧洲的Yasargi和Caspar第1次报道了MSLD技术；美国Williams和wilson进一步推广此种术式，减少了病人的手术时间、死亡率和恢复时间1。MSLD要求配备良好的照明和手术显微镜，根据习惯可采用略有侧弯的侧卧位或俯卧位，前者便于术者坐位镜下操作。作者采用头带式26倍自带光源显微镜能够准确地发现解剖结构，大大降低损伤硬膜和神经根的危险性，更容易发现、保护或电凝硬膜外静脉，减少出血，并且可以发现小的椎间盘残余组织，尽可能减少对脊柱稳定性的破坏。Christopher统计并报道MSLD的并发症如脑脊液漏、神经根损伤、椎间隙感染等，发生率少于2，复发率约52。本组未见上述并发症及复发，治疗优良率达933。 其缺点是使用自带光源头带镜常使助手视野受限而无法主动配合；使用台式显微镜操作时显微镜与术野有限的距离可能造成污染，并常使动作受限。对术者要求更严格，必须既有丰富的脊柱外科经验，又具备熟练的显微外科基本功。 32 MED的特点 MED是现代脊柱外科的重要进展之一。1997年Smith和Foly首先将MED应用于腰间盘突出症，并迅速为许多外科医生所接受。椎间盘镜是通过一工作管道利用特殊器械，在显示屏下进行操作。其优势表现在术口小，清晰度高，病人易接受，痛苦小3。Perez观察统计了150个进行MED的病人的临床效果，优良率占94；平均住院时间77 h，平均17 d可返回工作岗位，5出现并发症，并随着医生熟练程度增高而减少4，本组在得到疗效901优良率的同时，也出现了2例并发症。 MED的器械带来微创优势的同时，内窥镜管道也带来一些问题：内窥镜下只有平面视野，缺少周围视野和立体感，难以判定范围及深度；工作套管空间有限使探查操作受限；术前准备相对繁琐；手术适应证受限。 33 两种微创手术比较分析 微创手术对术者手术技巧要求更高，MSLD和MED均要求娴熟的手眼配合能力和在狭小空间内熟练使用双极电凝、高速磨钻、椎板钳和小刮匙等器械的基本功。开窗时尽可能少的破坏椎板等正常结构；动作要柔和，爱惜神经等重要组织。同时更加强调术前通过临床查体和影像学资料明确诊断和确定病变部位，以代替传统手术中的探查；尤其要避免可能出现的定位错误。 由于椎板拉钩牵拉力必然大于工作通道的扩张力，一定程度上对局部软组织的牵拉伤MSLD大于MED，切口长度前者也大于后者（2815），但术后2者腰部不适症状并未见明显差别：有学者主张术后1 d即可离床活动，作者认为过早过多的活动可能会影响组织修复或椎管内出血增多，术后第3 d保护下离床活动应是恰当的时机。 MSLD的适应证、手术入路及过程与常规手术基本相同，对于椎管狭窄、复发性椎间盘突出的治疗和进行椎间植骨融合是其它微创手术所不及的。在处理侧隐窝和游离在椎管内的间盘方面，由于椎板拉钩可牵动周围组织显露各个角度，直观视觉使得椎板钳操作舒适；MSLD应该成为脊柱外科医生必备的技术，在一定程度上代替传统手术而成为常规手术。 MED对解决侧隐窝狭窄有一定手术困难，手术时间明显延长。虽然可以通过工作通道的平移和改变其角度显露神经根管等区域，但通道的过度倾斜会影响手术操作，而且不断地调整工作通道使手术时间延长，损伤加大。MED操作技术关键点：（1）工作通道及开窗的位置应对准突出的间盘；（2）尽量避免椎管内出血，严格止血，否则术野不清晰；（3）防止视野受限导致的间盘遗漏。 本组病例在手术时间、手术创伤、并发症和临床疗效等方面未见MED比MSLD更具优势，当然不排除两种术式的熟练程度等差异，但总体感觉MED的适应证相对小，仅对于单纯单节段旁中央型LDH较为合适；国内学者在MED方面作了大量工作，随着手术数量的增加和技巧的提高，不断扩大适应证，如巨大中央型间盘突出，小关节突内聚，侧隐窝狭窄，间盘钙化，甚至多节段LDH也取得一定的效果5。值得商榷的是对待这些相对复杂的情况，目前的MED由于器械的限制缺乏优势，相反增加了手术时间和并发症，手术的熟练和技巧固然重要，而手术器械的发展和完善才是这一技术发展的根基，为应用此技术而盲目扩大适应证是不合适的。 目前，LDH的微创外科治疗已经取得了很大进展，但有其局限性，而且都没有很好地解决间盘摘除后椎间不稳、高度丢失致继发椎间孔狭窄等问题，传统的后路开放手术仍占据主流地位，并常常成为微创手术的补救措施。脊柱外科医生应具有良好的基本功，在熟练掌握传统手术基础上，将病人个性化，选择合适的微创手术，明确而不盲目扩大适应证，使这些技术不断完善、创新，做到真正的微创。 参考文献： 1 Findlay GF,Hall BI,Musa BS,et al.A 10year followup of the outcome of lumbar microdiscectomyJ.Spine,1998,23（10）:11681171. 2 Christopher J,Koebbe,Joseph C,et al.Lumbar microdiscectomy:a historical perspective and current technical considerationsJ.Neurosurg Focus,2002,13（2）:3. 3 彭昊，刘