课件：冠心病心肌梗塞二级预防进展.ppt

冠心病心肌梗死二级预防进展,急性心肌梗死治疗主要发展,CCU建立 心脏监护 血液动力学监测 溶栓治疗 急症介入治疗 死亡率 20%(60年代）8% (90年代)4%（目前）,影响心肌梗死远期预后的主要原因,反复心肌缺血 心肌再梗死 泵衰竭 心脏猝死,冠心病心肌梗死存活患者是心脏事件再发的极高危病人，有资料表明：冠心病心肌梗死的患者再发心脏事件是无冠心病心肌梗死病人的5-7倍。因此，二级预防主要关注这些高危病人。,冠心病心肌梗死二级预防目的,改善生活质量 延长生存时间,冠心病心肌梗死二级预防内容,冠心病危险因素干预 药物干预治疗 血管重建（PCI，CABG）,冠心病心肌梗死 冠心病危险因素干预,冠心病可干预的危险因素包括：血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒。,不可调整的危险因素 家族史、年龄、性别,其他危险因素,纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格,许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗死预后，减少心血管事件发生。,SCRIP临床试验 美国斯坦佛大学发表（Circulation 1994，89：975）,目的：明确冠心病心梗病人危险因素（生活行为方式改变）干预治疗效果,吸烟干预 吸烟是发生CHD和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明,吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈剂量反应关系。10支/日 相对危险性增加31% MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者术后继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍,戒烟能在短期内产生临床效应 1282吸烟者，2068不戒烟者比较，MI和冠心病死亡危险男子2.7倍，女性4.7倍。,戒烟对CABG病人长期效果研究（1） 1041例CABG患者，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。,结果显示： 1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。 2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。 3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。,吸烟增加冠心病危险性的可能机制,HDL-C降低（男性吸烟者可降低12%，女性7%） TC、TG、LDL-C增高 血小板聚集，血栓形成 血管内皮损害功能紊乱 冠状动脉痉挛，致斑块不稳定 冠状动脉和侧枝循环量储备减少 血浆纤维蛋白原浓度增高,戒烟措施 强制戒烟 戒烟教育与训练 药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、 Bupospion,体育活动 长期体力活动与心血管病死亡率呈负相关,有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示： 25%体力最强的人平均心率112次分 25%体力最差的人平均心率156次分 体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍,增加体力活动减少冠心病事件的机制,增高HDL-C 减轻胰岛素抵抗 减轻体重 降低血压 冠脉侧枝循环,糖尿病干预,75%死于冠状动脉粥样硬化 25%死于脑血管与外周血管疾病 50%的新诊断糖尿病患者有冠心病 冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75%以上,糖尿病患者冠心病危险增加的机制,血脂代谢异常TG HDL 血压高 肥胖 胰岛素抵抗,糖尿病控制,控制血糖 饮食调整 减轻体重 控制冠心病的其他危险因素 服用调脂药物,高血压干预,高血压与冠心病的发病率直接相关 临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14% 舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张压低者（76mmHg）5-6倍,9个前瞻性研究荟萃分析,41800例高血压病人，随访6-25年，4266例死于冠心病，5967例患非致死性心肌梗死。结果表明：舒张压升高5mmHg，冠心病危险性提高21%，升高10mmHg，冠心病危险性提高37%。,高血压作为冠心病危险因素的机制,血流动力学影响 血管内皮功能损害 心脏负荷增加 血管壁直接影响 易合并其他危险因素,冠心病合并高血压时药物选择原则,确保24小时平稳控制血压 具有扩张系统小动脉阻力血管作用 具有逆转左心室肥厚作用 具有纠正心肌缺血缓解心绞痛 对血脂和代谢无不利影响 抑制交感神经系统降低心肌耗氧量 合并心功能不全，选择ACEI 无心功能不全，选择-受体阻滞剂,冠心病心肌梗死 药物治疗干预,二级预防 抗血小板制剂应用,常用的抗血小板制剂及作用机制分类,一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine,二、增加血小板中CAMP 1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫 2.兴奋环腺苷酶：Iloprost 三、血小板膜ADP受体阻滞剂 噻氯吡啶、氯吡格雷 四、GPb/a受体阻滞剂 替罗非班、阿昔单抗、欣维宁,阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值,ISIS-II试验（The second International Study of infarct Survival） 16个国家 17000病人（AMI) SK+ASA组 SK+安慰剂组 n=8587 n8600 9.4% 11.8% 危险23% P0.00001,25个抗血小板临床试验荟萃分析显示： （其中高危病人70000，低危病人30000） 非致命性心肌梗死 减少30% 心血管死亡减少15% 非致命性脑卒中减少27%,阜外心血管病医院陈在嘉教授等 （1986-1989年，入选AMI427例，随访6-32月，药物ASP-50mg）,阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：阿斯匹林40mg，结果男性MI病人再梗塞发生率比对照组减少65%(新近研究证实小剂量有性别差异 WPS研究）。,阿斯匹林的临床应用,在二级预防的地位稳固、肯定、广泛 副作用小，价格低廉 剂量50mg-300mg/日 大剂量可引起严重副作用 主要副作用：过敏、粒细胞减少、出血、 胃肠道,抵克力得（Ticlopidine）临床应用,作用机制不同于阿斯匹林 口服后24-48小时起作用 副作用：粒细胞减少，皮疹，GPT 偶可见到严重副作用 阿斯匹林过敏者可替用 价格较贵,STAI试验 652例UA病人，抵克力得250mg，Bid,氯吡格雷 通过阻断与ADP结合抑制血小板聚集，口服复合剂量90分钟抑制血小板活性60%，6小时可达到最大血小板抑制效应 中性粒细胞减少，比抵克力得少见 常用剂量：首剂300mg，每日75mg 价格昂贵 作为阿司匹林过敏者替代,CAPRIE试验 AMI、脑卒中病人，随机双盲,分为两组,平均随访1.9年。最长3年,抵克力得与氯吡格雷比较,*,* 血管并发症，出血，中性白血球减少，早期停药血小板减少,CURE试验 12562ACS病人随访3-12月 氯吡格雷+ASA 氯吡格雷+P n=6259 n=6303 心血管死亡 AMI 9.3% 11.5% 20% P0.001 脑卒中 出血并发症 3.7% 2.7% P0.003,二级预防 -肾上腺素能受体阻断剂应用,-受体阻滞剂在心血管病临床应用已达40年，在治疗心绞痛、高血压、某些心律失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。 早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞27%，总死亡率20-25%。,Gothenburg Metoprolol Trial（GMT） 1981年，1395例AMI病人，随机双盲，安慰对照，随访时间3月。治疗组倍他乐克200mg-100mg/日。,国际心梗存活研究（ISIS-） 1986年，随机双盲，16027例AMI病人，方法：氨酰心安5-10mg iv，然后口服100mg/日，持续7天，平均随访20个月。,早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少,BHAT试验（Beta Blocker Heart Attack Trial) 134个医院 入选3837病人（AMI) 口服药物药物心得安20mg40mg 80mg/次 每日3次 平均随访25个月 治疗组 对照组 n=1916 n=1912 猝死 3.3% 4.6% 28% 总死亡率 7.2% 9.8% 27% 老年病人 n=615 n= 633 （60-69Y） 死亡 9.8% 14.7% 33%,-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效多个临床试验经分析结果,住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。 出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。,26项研究综合分析 p0.0001,2019/4/19,51,可编辑,心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始， -受体阻滞剂治疗持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化。,-受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效 MERIT-HF临床试验,MI后并发心衰持续三个月以上 心功能分级为-级（NYHA分类） LVEF40% 病人接利尿剂及ACEI制剂治疗 研究方案：随机、双盲、安慰、对照 治疗药物：倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日 随访2.4年,MERIT-HF试验结果,两组不良反应比较,国内吴宁教授牵头八五攻关课题研究 急性心肌梗塞二级预防研究,北京地区协作组 入选1106例，平均随访18.8个月 阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68% 依那普利较对照组猝死发生率减少32%,不同-阻滞剂对心梗死亡影响,心肌梗死后应用-阻滞剂临床试验,-阻滞剂治疗心肌梗塞的作用机理,减少心肌氧耗，改善心脏功能。交感神经活性、儿茶酚胺、心率减慢、收缩力、心室壁张力、舒张期灌注 抗心律失常及镇痛。交感神经活性、 VF阈值 缩小梗塞面积，防止再梗、心脏破裂。心肌耗氧量、血压、冠脉血流、心肌收缩力,临床上较理想指征病人,心绞痛发作与体力活动相关 伴高血压 心率快 梗死后心绞痛 紧张焦虑状态 快速型心律失常,-阻滞剂的相对禁忌症,窦性心动过缓、左心功能严重减退、低血压、有周围低灌注征象、PR延长0.24、肺部疾患、支气管哮喘、周围血管疾病、糖尿病（？）、抑郁症、,-阻滞剂的临床应用（1）,从小剂量开始尤其HF病人应个体化 应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症 长期应用-阻滞剂不应突然停药,-阻滞剂的临床应用（2）,肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克 肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安 肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状 各种-阻滞剂无明显差别,二级预防 调脂药物应用,血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的作用。,近几年流行病学调查和大系列临床试验表明,心梗病人中50% TC TC增高的心梗病人的再梗塞发生率、冠心病死亡率、总死亡率危险性比低TC水平心梗病人分别高25%、17%和14% 积极调脂治疗可明显使冠心病事件减少 TC减低10%，可使冠心病死亡率减少15%（p0.001），总死亡率减少11%（p0.001） LDL-C是主要的靶目标,血清胆固醇水平和冠心病之间的关系 吴锡桂等：首钢职工资料,他汀类对心血管作用效果比较,重要他汀类临床试验设计,4S研究结果,WOSCOPS研究,CARE研究,LIPTD研究,二级预防降脂治疗临床试验（1),二级预防降脂治疗临床试验（2),国家“九五”攻关课题：“血脂康调整 血脂对冠心病二级预防研究” 基本资料分析,随机、双盲、安慰对照 66个医疗中心 心梗患者4853例，随访5年，18-75岁 TC 170-250mg/dl,入选患者基本情况,入选患者基础血脂情况,两组患者血脂水平变化（mg/dl）,对照与治疗组各种事件发生情况比较（1),对照与治疗组各种事件发生情况比较（2),对照与治疗组各种事件发生情况比较（3),注：*治疗组较对照组各种事件下降幅度,心脏保护研究试验，涉及20536病人心血管疾病其中MI占41%，研究目的是看不同LDL水平降脂效果,年龄40-80岁 舒降之40mg/日 LDL基线 他汀组 安慰组 10269 10267 LDL(mg/dl) 100(2.6) 285 360 100130 670 881 130 1087 1368 总计 2042 2606 19.9% (25.4%),RISK ratio 和95%CI 他汀好 他汀差,0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4,心肌梗死的强化调脂,近年来，许多临床试验证实，强化调脂治疗可在30天获益，早干预，早获益，充分干预，更大获益 PROVE-IT试验 8个国家 350医疗中心 入选3745例ACS 平均随访24个月 普伐他汀40mg（标准组） 阿托伐他汀80mg（强化组） LDL-L 95mg/dl（2.46mmol） 62mg/dl（1.6mmol) RR16%,RVEVERSAL试验,502CHD 治疗18个月 普伐他汀40mg LDL-C 150.2mg/dl110.4mg/dl CRP 3.0mg/L2.9mg/L 阿托伐他汀 80mg LDL-C 150.2mg/dl94.5mg/dl P0.001 CRP 2.9mg/L 2.3mg/L,LDL-C和CRP水平对预后的影响,* 4组间比较P值,我国血脂异常者药物治疗指征和达标,调脂药物对冠心病心肌梗塞 二级预防的作用机制,调整血脂的直接作用：HDLLDL-C 降低炎症反应CRP下降 改善血管内皮功能 抗血栓作用：抑制血小板聚集，降低其活性 稳定斑块作用：缩小内脂核，加固纤维帽 抑制平滑肌细胞增长和迁移,二级预防 转换酶抑制剂应用,许多临床试验显示，ACEI治疗MI后病人以及缺血性或非缺血性左室功能减退的病人，可以显著减少心肌缺血事件发生，如再次MI、UA、CABG或PTCA术。几个大系列的临床试验资料包括11000病人，结果显示MI减少21%，UA减少15%。,ACEI对冠心病二级预防试验研究,急性心梗存活和心室增大研究（SAVE）,1994年，随机双盲，安慰对照研