课件：内分泌系统疾病和代谢疾病甲状腺功能亢进症.ppt

甲状腺功能亢进症,长治医学院内科学教研室,甲状腺解剖,甲状腺功能亢进症,定义 甲状腺毒症分类(第五版) 甲状腺毒症的常见原因(第六版) GRAVES病,甲状腺毒症 （thyrotoxicosis),定义: 是指组织暴露于过量甲状腺激素 条件下发生的一组临床综合征。,甲亢的分类（1）,一、甲状腺甲亢 Graves病 多结节性毒性甲状腺肿（多结节性甲状腺肿伴甲亢） 毒性腺瘤（单发或多发，Plummer病） 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌（滤泡型腺癌） 新生儿甲亢 碘甲亢（Jod-Basedow）病 TSH受体基因突变致甲亢,甲亢的分类（2）,二 、垂体性甲亢（TSH） 垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 垂体型TH不敏感综合征 三、伴瘤综合征和（或）HCG相关性甲亢 恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲亢（分泌TSH类似物） HCG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等）,甲亢的分类（3）,四、卵巢甲状腺肿伴甲亢 五、医源性甲亢 六、暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎 1亚急性肉芽肿性甲状腺炎（de Quervain甲状腺炎） 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、干 扰素、白介素2、锂盐等） 3亚急性损伤性甲状腺炎(手术、活检、药物等） 4亚急性放射性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎,甲状腺毒症分类,甲状腺功能亢进性甲亢 非甲状腺功能亢进性甲亢,Graves病,主要内容,Graves病的概念 Graves病的病因与发病机制 Graves病的临床表现 Graves病的特殊临床表现及类型 Graves病的实验室及其他检查 Graves病的诊断及鉴别诊断 Graves病的治疗,Graves病-概念,Graves病(GD)，又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病,是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。,Graves病一般情况,由Parry于1825年首次报告，Robert Graves 和Von Basedow分别于1835年和1840年详细报告 GD是甲亢中最常见（约占80-85%）的病因 普通人群中患病率约1%，发病率约15-50/10万 女性显著高发（4-6：1） 高发年龄20-50岁 多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病 临床主要表现为：甲状腺毒症、弥漫性甲状腺肿、眼征、胫前粘液性水肿,Graves病-病因和发病机制,与自身免疫有关 与遗传有关 与细菌感染有关,TRAB的三种类型,TSH受体刺激性抗体 TSAB TSH刺激阻断性抗体 TSBAB 甲状腺生长免疫球蛋白 TGI,GD的细胞免疫研究近年来进展很快，辅助性T细胞，根据其分泌的细胞因子的不同分类为:,型辅助性T细胞（Th1） 型辅助性T细胞 Th2）,Th1细胞导致细胞免疫反应 Th2细胞导致体液免疫反应,发病机制,遗传因素（易感性） HLA类型,环境因素:感染、 精神创伤,体内免疫功能紊乱,GD,Ts,Though,B,TSH TSHR TG TPO Na+/I-T,自身抗体,TRAb,TSAb,TBAb,甲状腺增生,TH合成 分泌增加,甲状腺肿大,甲亢,Graves病-临床表现,三 眼征（分两类）,高代谢综合症 精神神经系统 心血管系统 消化系统 肌肉骨骼系统 造血系统 生殖系统,单纯性突眼：病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。 浸润性突眼：即GO。病因与眶后组织的自身免疫炎症有关。,一 甲状腺毒症表现,二 甲状腺肿,临床表现-甲状腺毒症表现（1）,高代谢症候群 疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。 精神-神经系统 兴奋性增高，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠；可有手、眼睑和（或）舌震颤，腱反射亢进。 消化系统 食欲亢进，多食消瘦。老者可食欲减退、厌食；排便次数增多,临床表现-甲状腺毒症表现（2）,心血管系统 心悸、胸闷、气短，体征可有： 心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快； 心尖区第一心音亢进，常有级收缩期杂音； 心律失常，以Af等房性心律失常多见； 心脏增大； 心力衰竭； 收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，可有周围血管征。,临床表现-甲状腺毒症表现（3）,肌肉骨骼系统 部分患者有甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩 周期性瘫痪多见于青年男性患者，原因不明 重症肌无力可发生在甲亢前、后，或同时起病 生殖系统 女性常有月经减少或闭经，男性有阳痿 内分泌系统 造血系统 周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低,临床表现-甲状腺肿,1. 有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大 2. 质软、无压痛、久病者较韧 3. 肿大程度与甲亢轻重无明显关系 4. 震颤、血管杂音,为诊断本病的重要体征 5. 极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵隔内者，需用放射性核素扫描或X线检查确定,临床表现-眼征,1 单纯性（干性、良性、非浸润 性）突眼 2 浸润性（水肿性、恶性）突眼,临床表现-眼征,单纯性突眼的眼征 眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm 瞬目减少（Stellwag征） 上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露 双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球（von Graefe征） 向上看时,前额皮肤不能皱起(Joffroy征) 两眼看近物时，眼球辐辏不良(Mobius征),临床表现-眼征,浸润性突眼眼征 眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿 眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出（可达30mm），活动受限 异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小、视力下降、角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明,浸润性突眼,特殊的临床表现和类型,一 甲状腺危象（thyroid crisis) 二 甲状腺功能亢进性心脏病 三 淡漠型甲状腺功能亢进症 四 T3型和T4型甲状腺毒症 五 亚临床甲状腺功能亢进 六 妊娠期甲状腺功能亢进性 七 胫前粘液性水肿 八 GRAVES眼病,特殊的临床表现和类型(1),1 .甲状腺危象 诱因： 应激状态，如感染、手术、放射性碘治疗等 严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外、急腹症或重症创伤等 口服过量TH制剂 严重精神创伤 手术中过度挤压甲状腺,特殊的临床表现和类型(2),临床表现： 早期表现为原有甲亢症状的加重，继而有高热（39以上），心率快（140240次/分）,可伴心房纤颤或心房扑动、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，终至虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。,特殊的临床表现和类型(3),2.甲状腺功能亢进性心脏病 特点： 甲亢病史 心脏增大、严重心律失常或心力衰竭,排除冠心病等器质性心脏病 甲亢控制后，心脏病变可恢复,特殊的临床表现和类型(4),3.淡漠型甲状腺功能亢进症 特点: 老年人多发，起病隐匿 临床表现不明显/不典型 可有消瘦、心悸、乏力、头晕、 神经质或淡漠、腹泻、厌食 老年人不明原因的突然消瘦、 新发Af要考虑本病,易误诊,特殊的临床表现和类型(5),4.T3型甲状腺毒症 特点: 碘缺乏地区和老年人群中多发 占甲亢病例的5% 病因包括GD、毒性结节性甲肿和甲状腺腺瘤 TT3、FT3，TSH ，RAIU,5.T4型甲状腺毒症 特点： 主要发生在碘甲亢和全身性严重疾病的甲亢患者中 TT4、FT4，TSH，RAIU,特殊的临床表现和类型(6),特殊的临床表现和类型(7),6. 亚临床甲状腺功能亢进症 特点： 主要发生在碘甲亢和全身性严重疾病的甲亢患者中 无临床表现 T3、T4正常，TSH 患病率2-16%,特殊的临床表现和类型(8),7.妊娠期甲状腺功能亢进症 诊断甲亢应依赖血清FT3和FT4和TSH 一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症 产后GD易于发生 产后甲状腺炎,特殊的临床表现和类型(9),7. 胫前粘液性水肿,特殊的临床表现和类型(10),8. GRAVES眼病 特点： 25-50%的GD有不同程度的眼病 5%的人以眼病为主甲状腺功能正常型Graves眼病（EGO） 眼征ATA分类4级- Graves眼病（GO）/甲状腺相关性眼病（TAO） 男性多见 单眼受累占GO的10-20% 43%与GD同时发生，44%发生在GD后,Graves病 的实验室检查,1. 血清总T4（TT4）测定,实验室检查（1）,T4全部由甲状腺分泌而来，是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，可反映甲状腺功能状态。80%- 90%与TBG结合。故分析TT4结果时要注意血清中TBG浓度的影响。,2.血清总T3（TT3）测定： 80% TT3由外周T4转换而来，20%由甲状腺合成，血清中99.6%T3与TBG结合存在，故同样受TBG浓度影响。 TT3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。,实验室检查（2）,实验室检查（3） 3. FT3、FT4 是实现该激素生物效应的主要部分，且不受血TBG影响,直接反映甲状腺功能状态，是诊断甲亢的首选指标。,4.促甲状腺激素的测定（TSH）： 当甲状腺功能改变时，TSH的改变较TH更迅速而显著 。 是反映甲状腺功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。,实验室检查（4）,5. 131I摄取率（RUIA） 甲亢时总摄取量增加、高峰前移 主要用于甲状腺毒症病因的鉴别,实验室检查（5）,实验室检查(6),6.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 正常人TSH升高3-5倍，高峰在30分钟，持续2-3小时 甲亢时TSH分泌反应被抑制或反应降低,7. T3抑制试验 甲亢患者不能被抑制 用于甲亢与单纯甲肿鉴别,实验室检查（7）,8.甲状腺自身抗体的测定： 包括TSAb和TSBAb两种抗体 TSAb是诊断GD的重要指标之一,实验室检查（8）,实验室检查(9),影像学检查： 超声 放射性核素扫描 CT、MRI等,Graves病的诊断,1.高代谢症状和体征 2.甲状腺肿伴或不伴血管杂音 3.血清FT4、 FT3增加，TSH减少 具备以上三项诊断成立，但要注意淡漠型甲亢，老年患者症状不典型。,一、甲状腺功能亢进症的诊断,1.甲亢诊断成立 2.甲状腺增大呈弥漫性，伴/不伴血管杂音 3.浸润性突眼 4.TR-Ab和TSAb阳性 5.其他甲状腺自身抗体阳性 6.可有胫前粘液性水肿 具备项者诊断即可成立，其它4项进一步支持诊断确立。,二、GD的诊断,Graves病的鉴别,1. 甲状腺功能亢进所致的甲状 腺毒症与多种原因甲状腺炎 导致甲状腺激素漏出所致的 甲状腺毒症的鉴别 2. 甲亢所致的甲状腺毒症的原 因鉴别,Graves病治疗,一、抗甲状腺药物治疗（ATD） 甲亢的基础治疗，手术和放射碘治疗前的准备 阶段。单纯ATD治疗的治愈率仅有40%，复发率高达 50%-60%。 抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类两类 硫脲类：甲硫氧嘧啶（MTU）丙硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：甲巯咪唑（MM，他巴唑） 卡比马唑（CMZ，甲亢平） 作用机制：抑制TH合成、抑制免疫球蛋白生成,抗甲状腺药物治疗（ATD）,1.适应症 病情轻、中度患者 甲状腺轻、中度增大 年龄20岁 孕妇、高龄或由于其他严重疾病不适宜手术者 手术或放射碘治疗前的准备 手术后复发不适宜放射碘治疗者,2.剂量和疗程 初治期 PTU:300-450mg/d 或 MMI:30-45mg/d， 分2-3次口服，持续6-8周，每4周复查TH水平一次 减量期 每2-4周减量一次，每次减量50-100mg或5-10mg，3-4月减至维持量 维持期 50-100mg/d或5-10mg/d，维持1-1.5年,抗甲状腺药物治疗（ATD）,3.不良反应 粒细胞减少 发生率约为10%左右，严重者发生缺乏症，主要发生在2-3个月内 皮疹 发生率约为2%-3% 胆汁淤积性黄疸，病毒性肝炎，急性关节痛少见,抗甲状腺药物治疗（ATD）,抗甲状腺药物治疗（ATD）,停药指标: 甲状腺肿消失（变小） 甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性 T3抑制试验恢复正常,二、放射碘（RAI）治疗,利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力， 131I释放出射线(2mm)对甲状腺的毁损效应， 破坏滤泡上皮细胞而减少TH分泌。抑制甲状腺 内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。,适应症 中度甲亢 25岁以上 经ATD治疗无效或对ATD过敏 不宜手术或不愿接受手术者 禁忌症 妊娠、哺乳期妇女 年龄25岁以下 严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核 外围血白细胞3109/L中性粒细胞1.5109/L 重症浸润性突眼 甲亢危象 剂量 根据甲状腺组织重量及甲状腺摄取率计算 并发症 甲减 放射性甲状腺炎：一般在7-10天 个别诱发甲亢危象 有时加重浸润性突眼,放射碘（RAI）治疗,1.适应症 中、重度甲亢，长期服药无效或复发，不能坚持服用者 甲状腺增大显著，有压迫症状 胸骨后甲状腺肿 结节性甲状腺肿伴甲亢 2.禁忌症 严重浸润性突眼 合并较重心、肝、肾疾病不能接受手术 妊娠前3个月和第6个月以后 3.手术方式 甲状腺次全切除术,三、手术治疗,1.针对诱因治疗 2.抑制TH的合成 3.抑制TH释放 4.普荼洛尔 5.氢化可的松 6.透析、血浆置换 7.降温、支持,四、甲状腺危象的治疗,1.夜间高枕卧位，限制食盐，给予利尿剂 2.保护角膜，预防感染和损伤 3.免疫抑制剂 4.眼眶减压手术或球后放射治疗 5.抑制甲亢首选ATD治疗 6.可合用L-T