妊娠期高血压疾病的药物治疗.ppt

妊娠期高血压疾病的药物治疗,妊娠高血压疾病是一种继发于血管痉挛和内皮激活，导致器官低灌注的妊娠特异性综合征。 -williams obstetrics 21st edition 发病原因非常复杂 病理、生理涉及全身各器官系统,概述,本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛， 全身各系统各脏器灌流减少， 对母儿造成危害， 甚至导致母儿死亡。,病理生理变化,一级预防：孕前或孕早期筛选高风险人群，对存在高风险者，监测血压及定期尿液检查，必要时进行24小时蛋白尿测定。 二级预防：主要是一些药物、微量元素及其他营养的预防作用。,预防,口服小剂量阿司匹林预防妊娠期高血压疾病是20世纪70年代末期兴起的。 通过全球8大样本（超过27000例孕妇）的对照观察认为，低剂量阿司匹林不能预防或降低子痫前期的发生。 小剂量阿司匹林预防妊娠期高血压疾病有待进一步研究。,1、低剂量阿司匹林,美国国立卫生研究院（nih）组织了对健康孕妇大样本前瞻性研究6。 2295例孕妇从孕1321周起每日服钙2g，而同期2294例孕妇服安慰剂。 两组子痫前期发生率分别为6.9%与7.3%，无统计差异。,2、钙,妊娠期高血压疾病是复杂的多系统疾病，而不仅仅血压升高。 没有证据表明：降压药能降低妊娠期高血压疾病的发生。 同样，虽然降压药能阻止心脑血管意外，但是治疗并不能改变自然进程。,3、降压药,美国国家高血压教育大纲（nhbpep）根据循证医学与专家一致意见，推荐新的妊娠高血压疾病的命名、分类和诊治方案； 美国妇产科医师协会（acog）2002年接受此方案，并在全美推广； 现加拿大、英国、澳大利亚、欧洲等国基本接受了该命名及分类方法。,诊断,分类标准 妊娠高血压疾病分类标准,高血压 持续高血压升高至收缩压140mmhg或舒张压90mmhg。 间隔6小时或6小时以上安静状态下两次测量舒张压90mmhg。,临床表现,尿蛋白 24小时内尿液中蛋白含量300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/l（定性+） 尿蛋白是子痫前期最重要的标志,临床表现, 水肿 体重突然增加大于0.5kg/周，或2.7kg/4周 水肿特点：自踝部逐渐向上延伸，凹陷性水肿，经休息后不缓解。,临床表现,治疗原则： 母体可以完全恢复健康， 胎儿生后能够存活， 对母儿影响最小的方式终止妊娠 治疗的两个关键点： 控制血压药物的选择 终止妊娠的时机,妊娠期高血压疾病的治疗,休息 镇静 监护母儿状态：每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能，血压继续增高，按轻度子痫前期处理。 间断吸氧 饮食,1、妊娠期高血压的治疗,住院 治疗原则：休息、镇静、解痉、降压、合理扩容，必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。,2、子痫前期的治疗,地西泮 冬眠药物 其他：苯巴比妥纳、异戊巴比妥纳、吗啡。 分娩6小时前宜慎用。,镇静,用药目的 控制子痫抽搐及再抽搐 防止重度子痫前期进展成子痫 防止重度子痫前期临产后抽搐,解痉,用药方案 静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖注射液100ml中，30分钟滴完，继之25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速为12g/h； 根据血压情况，决定是否加用肌内注射,解痉,正常孕妇血中镁离子质量浓度为 0.751.00mmol/l 治疗剂量的血中镁离子质量浓度为 1.83.0mmol/l 中毒剂量的血中镁离子质量浓度为 3.5mmol/l,解痉,硫酸镁治疗的注意事项： 监测膝键反射存在，呼吸16次/min，尿量25ml/h，即600ml/d； 备好葡萄糖酸钙1g抢救用； 肾功能不全时减量或停用硫酸镁；监测血镁变化；产后2448小时停药。,解痉,通过上述大样本随机对照研究，硫酸镁治疗子痫前期与子痫的益处是肯定的，但对轻度子痫前期预防性应用的益处尚待前瞻性、大样本的研究证实。 妊娠期高血压与轻度子痫前期是否硫酸镁治疗？ 我国指南：对于轻度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁（1-c）。 witlin等对135例足月轻度子痫前期临产妇女的研究中，对其中67例用硫酸镁，另68例用安慰剂对照，除硫酸镁组产后出血增多（无统计学意义）外，其他母儿预后无差别。 重度子痫前期与子痫 主要作用是防止抽搐。 控制子痫抽搐及再抽搐，1995年（eclampsia trial collaborative group,etcg)对1687例子痫患者应用硫酸镁与其他药物如地西泮与苯妥英钠比较，硫酸镁组的子痫再抽搐与孕产妇死亡明显低于其他组（p0.01）。 防止重度子痫前期进展成子痫，witlin总结19941998年4篇文献共1608例重度先兆子痫患者，硫酸镁与降压药物组815例发展成子痫者明显少于793例单用降压药物组，为0.9%与2.8%，rr为0.31. 防止重度子痫前期临产后抽搐，lucas在parkland hospital对1049例重度先兆子痫患者临产后用硫酸镁，而另1089例用苯妥英钠。结果硫酸镁组无一例子痫，而苯妥英钠组10例抽搐（p=0.004）,选择降压药的原则 不影响心脏排血量 不影响肾血流量 不影响胎盘灌注 对胎儿无害,降压,何时开始控制血压及合理的血压水平？尚缺乏大样本临床研究。各国的治疗指南亦不同 我国妊娠期高血压疾病诊治指南（2012版） 收缩压160mmhg和（或）舒张压110mmhg的高血压孕妇应降压治疗； 收缩压140mmhg和（或）舒张压90mmhg的高血压患者可使用降压治疗。,目标血压 孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmhg，舒张压应控制在80-105mmhg 孕妇并发脏器功能损伤，则收缩压应控制在130-139mmhg，舒张压应控制在80-89mmhg. 降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmhg，以保证子宫胎盘血流灌注（-b）。,常用的口服降压药物有：拉贝洛尔（i-a）、硝苯地平短效（i-a）或缓释片（i-b）。 如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药。常用的有：拉贝洛尔（i-a）、尼卡地平、酚妥拉明（iii-b）。 孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向（iii-b） 不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪（i-d）。 硫酸镁不可作为降压药使用（ii-2d）。 禁止使用血管紧张索转换酶抑制剂（acei）和血管紧张ii受体拮抗剂（arb）（ii-2e）。,美国妇产科医师协会制定的治疗指南里推荐：降低子痫前期血压的药物是肼屈嗪和拉贝洛尔， 控制子痫发作的是硫酸镁。,降压,一线药物 肼屈嗪 硝苯地平 拉贝洛尔 甲基多巴 尼莫地平,二线药物 硝普钠： 紧急情况下使用的降压药，使用时 间不宜超过72h，密切监测血压及心率。 血管紧张素转化酶抑制剂： 妊娠期禁用,拉贝洛尔,为、肾上腺素能受体阻滞剂，无心肌抑制作用 其受体阻滞作用为心得安的2/5倍，受体阻滞作用为酚妥拉明的1/61/10，受体作用强于受体 口服时受体的作用与受体的作用比为3:1，静脉应用为6.9:1。其生理效应可因剂量不同而不同。小剂量时受体阻滞作用突出，大剂量时则以受体阻滞作用为主,心血管系统有两种受体，分别为和受体，受体又可分为1、2受体广泛存在于心脏（以1为主）和血管（以2为主）、凡能阻断受体的药物就成为受体阻滞剂,用法： 50-150mg口服，3-4次/d。 静脉注射：初始剂量20mg，10min后如未有效降压则剂量加倍，最大单次剂量80mg，直至血压被控制，每天最大总剂量220mg 静脉滴注：20-100mg加入5%葡萄糖溶液250-500ml，根据血压调整滴速；血压稳定后改口服。,静脉应用主要用于严重高血压、子痫前期和子痫的急性降压治疗，起始量为20mg，5-10min缓慢静脉注射，最大剂量为300mg； 用药后起效时间12min，作用高峰时间10min，持续616h； 药物可通过胎盘，但对胎儿无明显影响 主要副作用为疲乏、眩晕、头痛、体位性低血压及精神抑郁等；,近15年肯定了其在孕期的安全有效性 常用于妊娠高血压病的治疗 为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，第二代钙通道阻滞剂，是强有力血管舒张剂 与第一代钙通道阻滞剂不同的是：其对心脏的影响小，对心输出量几乎无影响，且对肝、肾血流有增加作用，从而对肝、肾功能有保护作用,硝苯地平（心痛定，nifedipine）,短期或长期应用均未见对胎儿的副作用或对子宫胎盘血流有影响 在人体尚未见致畸报道 口服起效快 降压效果与起始血压有关，对于血压正常的妇女其血管舒张作用不明显；因其对子宫平滑肌有松弛作用，因而也可用于先兆流产的治疗。 孕期服用应加大剂量和次数以达到理想的降压效果,用法: 5-iomg口服，3-4次/d，24h总量不超过60mg。口服起效时间为20分钟，服药后1小时达血浆峰浓度，持续作用46h 紧急时舌下含服10mg，起效快，23分钟起效，但不推荐常规使用。,为二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，第二代钙通道阻滞剂，作用机制同心痛定； 可有效地扩张全身血管，选择性扩张脑血管，改善脑血流，尤脑微血管作用明显； 体外实验证明其解除脑血管痉挛作用较硫酸镁更强；并可通过抑制钙离子内流，抑制自由基产生，避免或减轻缺血性脑神经损害； 对血压正常人群作用较高血压人群小； 常用于子痫及子痫前期的治疗，由于其效果好而且安全有可能成为单独治疗子痫的药物；,尼莫地平,用法： 口服： 20-60mg，2-3次/d 静脉滴注： 20-40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超过360mg。,二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂。 用法： 口服初始剂量20-40mg，3次/d。 静脉滴注：1mg/h起，根据血压变化每10分钟调整剂量。,尼卡地平：,为a肾上腺素能受体阻滞剂。 用法：10-20mg溶入5%葡萄糖溶液100-200ml，以ioug/min的速度静脉滴注：必要时根据降压效果调整滴注剂量。,酚妥拉明,作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静脉和动脉，降低前、后负荷，主要用于合并急性心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。 起始剂量5-10ug/min静脉滴注，每5-10分钟增加滴速至维持剂量20-50ug/min。,硝酸甘油：,为中枢性肾上腺素能神经阻滞剂，是孕期治疗高血压的常用药物，也是唯一证明对母儿无长期副作用的降压药； 它通过-甲基-去甲肾上腺素（甲基多巴的活性形式）兴奋中枢的2受体，进而抑制外周的交感神经导致周围血管阻力下降而降压； 也可通过假性神经递质作为外周2阻滞剂； 降低循环系统阻力，但对心输出量、心率无影响，并可维持肾血流量于正常水平；,甲基多巴（methyldopa）,用法： 250mg口服，每天3次，以后根据病情酌情增减。 服药后23小时达血浆峰浓度，半衰期为2小时，最大剂量为每日2g/d。,短期应用（一般24天）对子宫胎盘和胎儿血流动力学无影响； 长期应用既无胎儿、新生儿急性影响，也无长期的副作用； 多用于重度子痫前期；,硝普钠,强效血管扩张剂。 直接作用于血管平滑肌，能扩张阻力血管和容量血管，减轻心脏前后负荷。 多用于治疗高血压危象伴充血性心力衰竭者。 其降压作用机理可能是抑制钙离子向细胞内转运，起钙通道阻滞作用。 但作用迅速而短暂，静脉注射2min后即可产生降压效果，停药5min作用消失。 一般不用于孕期的治疗，因其代谢产物氰化物对胎儿有毒性作用，只有在肼苯嗒嗪、心痛定、拉贝洛尔等治疗无效高血压危象孕妇 用法：50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5-038ug.kg.min缓慢静脉滴注。 产前应用不超过4h。,为血管紧张素转换酶抑制剂 阻止血管紧张素i转换成血管紧张素ii，从而减少醛固酮（排钾保钠）生成，减轻水钠潴留 因此可扩张血管、降低血压，并减轻心脏前负荷，具较好的降压效果 产科应用自1989年以来有一些报道，发现部分病历用药后子宫血流量下降，羊水减少，另有发现胎儿肾功能受损，新生儿出生后出现无尿等现象，因此认为不适合妊娠期,开博通（kapoten）,扩容,合理扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。 扩容治疗的指征是血液浓缩。 指标为：红细胞压积0.35 全血粘度比值3.6 血浆粘度比值1.6 尿比值1.020,以下情况应禁用： 心率100次/min； 肺水肿、心功能衰竭； 肾功能不全 扩容剂的选择： 根据临床表现及实验室检查选择,妊娠高血压疾病治疗过程中的几个问题,1、妊娠期高血压及轻度子痫前期是否需住院治疗； 国内外皆主张不需住院治疗，密切监测母儿状态，关注孕妇头痛、视力变化、上腹不适等症状，每周两次产检检查，测定血压、尿蛋白、血红蛋白与血小板、肝功能等。,对胎儿监测包括胎动次数、胎儿电子监护无负荷试验（nst），如无反应再作生物物理评分(bps)，每34周b超监测胎儿发育与羊水量1次。 美国妇产科医师协会提倡对此类孕妇在产科门诊设day care unit，以方便对此类孕妇的监测。 对于依从性差、病情有恶化趋势、新发病的子痫前期应住院治疗。,2、硫酸镁的应用： 美国妇产科医师协会制定的子