广西壮族自治区“平安医院”创建工作考评细则.doc

附件2广西壮族自治区“平安医院”创建工作考评细则项目类别内容评价标准考核办法标准分评分标准实得分1.卫生行政管理（0.1分）1.1卫生行政部门将创建工作列为加强医院管理的重要内容，定期检查指导创建工作，信访问题处理妥当，打击非法行医，依法履行医疗服务活动监管职责。（0.1分）1.1.1卫生行政部门将创建平安医院工作列为加强医院管理的重要内容，积极开展创建活动，制定并落实具体工作方案。查阅工作方案及制订的相关制度0.025未列入或无开展活动不得分；无工作方案不得分；落实具体工作方案不得力扣0.01分1.1.2卫生行政部门定期检查指导创建工作。查阅单位资料0.025无定期检查指导创建工作不得分1.1.3信访渠道通畅，有相应组织处理，处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实。查阅当年的信访记录及处理记录0.025信访问题处理不得当，发现一例扣0.005分1.1.4打击非法行医，依法履行医疗服务活动监管职责。查阅资料，暗访0.025凡发现有非法行医打击不力不得分2.医院组织领导（0.1分）2.1医院将创建工作列入整体工作目标，成立创建活动领导小组和工作机构，一把手总负责，分管领导具体抓，责任科室负责，有创建工作方案，人员落实，分工明确，定期召开工作会议，开展多种形式的宣传活动。（0.1分）2.1.1医院把创建平安医院工作列入整体工作目标，成立创建活动领导小组和工作机构，一把手总负责，分管领导具体抓，责任科室负责。查阅有关文件、会议纪要0.02未纳入或未开展创建活动不得分；未成立组织不得分；组织不健全扣0.005分2.1.2医院有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。查阅工作方案，开展的记录及相关材料0.02无方案不得分；方案不完整扣0.005分；落实不得力扣0.005分2.1.3创建工作机构人员落实，分工明确；工作人员明确创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。查阅资料，现场考查（抽考相关职能科室人员及工作人员23人）0.02未落实人员不得分；分工不明确不得分；发现1人不知晓创建工作的目标和任务扣0.005分2.1.4定期召开工作会议，不断完善创建工作。查阅会议记录材料0.02无定期召开工作会议不得分2.1.5医院通过多种形式宣传创建工作，平安医院建设深入人心，职工知晓平安医院建设主要目标，知晓率90%以上。查看现场，查阅宣传资料，抽查23名医疗机构内医务工作者对平安医院主要目标的了解度0.02未开展宣传工作不得分；医务人员掌握不好每1例扣0.005分3.医院安全管理（0.3分）3.1医院内部治安保卫保障机制和工作机制完善，内部治安保卫机构和保安队伍健全，防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施完善，各种不安定因素和安全隐患得到及时排查和消除。（0.05分）3.1.1医院建立完善的内部治安保卫保障机制和工作机制；设立治安保卫机构，配备专职保卫科（处）长、保卫人员和保安队伍,保安数量按照不低于在岗医务人员总数3%或20张病床1名保安或日均门诊量的3的标准配备。查看现场，查阅制度及机构设立情况0.01未建立制度或职责不明确不得分；制度落实不得力扣0.005分；保安配备不足扣0.005分3.1.2实行动态治安管理，加强重点部位、重点时段，特别是夜间巡查。查看现场，抽查近期的夜间巡查记录0.01无巡查不得分3.1.3防盗窃、防扒窃、防诈骗、防火灾、防破坏等各种安全防范设施完善，建立健全医院监控系统，设置安全监控中心，由具有专业技能的保安人员24小时值班，并配备必要的通讯设施。查看重要科室及部位的安全防范设施，包括医院出入口、主要通道、收费处、危险品库房、药库、产科、档案室等0.01安全防范措施不完善扣0.005分；发现一处安全隐患扣0.005分3.1.4制订安全管理制度，开展经常性的安全检查和排查，及时消除内部安全隐患；加强保卫、保安人员培训，每年至少2次。检查制度、安全检查记录、培训记录材料0.02未制定制度扣0.01分；无安全检查记录扣0.01分；无培训记录扣0.01分3.2医院安全生产责任落实，岗位职责和技术操作规程完善；消防疏散出口、通道畅通，消防设施、灭火器材、报警系统、安全标志和应急照明齐全、灵敏有效，符合规范要求，无火灾隐患。（0.05分）3.2.1医院落实安全生产责任制，实行定岗、定人、定责制度。检查制订的责任制度0.015无责任制不得分3.2.2岗位职责及技术操作规程完善。查阅制订的技术操作规程，抽查2名医务人员0.015无技术操作规程不得分；抽查一人操作不合格扣0.005分3.2.3消防疏散出口、通道畅通；消防设施、灭火器材、报警系统、安全标识和应急照明齐全，灵敏有效，符合规范要求；煤、油、气、电设备的管理到位，无火灾隐患；毒麻药品和易燃易爆物品存放符合安全防范标准。检查制订的责任制度，查看现场0.02一项管理不到位扣0.005分，发现一处火灾隐患扣0.005分3.3医院制订防恐怖、防破坏、防灾害事故的应急处置预案并组织演练，对重点安全岗位工作人员定期培训。（0.05分）3.3.1医院制订防恐怖，防破坏，防灾害事故应急处置预案，并定期组织演练。检查预案，检查定期演练的记录及整改措施等材料0.025无应急处置预案不得分；无定期组织演练扣0.01分3.3.2重点安全岗位工作人员定期培训，明确岗位职责，熟悉应急处置预案。查阅各个岗位责任制度及培训材料及签到表等；抽查2名工作人员对预案的掌握0.025无定期培训不得分；不明确岗位职责或不熟悉应急处置预案扣0.01分3.4医院对患者在院期间的安全管理有措施、有落实，防止意外事故和突发事件对患者造成伤害，保护患者在就诊期间的财产安全和生命安全。（0.05分）3.4.1制订医院重点科室、部门的安全管理制度和措施，医院供水、供电、供气、供热、供养、“毒、麻、精、放”药（物）品、菌种、易燃易爆物品存放库房等重点要害部位、夜班值班科室要实施24小时值班守护制度，安排专人值班。查阅制度及制订的相关措施；定期自查的记录材料及现场查看0.02无制度或未落实不得分；发生不良事件不得分；无自查记录扣0.01分；发生危险品流失不得分3.4.2所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。查阅仪器设备的定期受检记录及报告书，现场查看0.01不符合规定不得分3.4.3按照食品卫生的要求，院内食堂各项管理制度完善，措施到位，保证群众和医务人员的食品卫生安全。查阅食品合格证书及相关管理制度；现场查看及调查访谈0.01管理制度不完善或措施不到位扣0.005分；发现食品卫生不安全或不卫生不得分3.4.4无意外事故和突发事件对患者造成财产和生命伤害。暗访、现场调查及查阅2013年1月以来的相关记录、报道0.01发现1例伤害患者就诊期间人身财产安全的不良事件扣0.005分3.5医院有突发群体性事件应急处置指挥系统，应急处置工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格。（0.05分）3.5.1医院建立了突发群体性事件应急处置指挥体系，有完善的应急处置工作预案，配置有应急处置快速反应力量；定期组织应急演练，并有总体评价、改进措施。查阅医院的应急指挥体系及工作预案；检查应急演练的记录材料，演练至少每年1次0.025未建立指挥体系或制定应急处置预案扣不得分；未配置有应急处置快速反应力量扣0.01分；未组织演练扣0.01分3.5.2建立突发群体性事件信息报告与反馈程序，信息上报和反馈迅速、畅通；重大突发事件发生后能及时、早期、妥善处理。检查信息报告与反馈程序是否建立，查看既往的报告记录，如没有既往记录则现场测试0.025信息报告与反馈程序未建立不得分，不畅通扣0.01分，每次处置不及时扣0.01分3.6医院对医疗废弃物的安全管理有措施、有落实。（0.025分）3.6.1严格管理医疗废物，对手术的器官组织、实验室生物试剂、一次性医疗垃圾等医疗废物处理有安全管理措施，集中处理医疗废物，达标排放医疗污水，无造成环境污染。查阅制订的管理制度和措施；查看每天医疗废物处理的记录材料；查看排污系统，废物处理现场0.025管理措施不完善或未落实扣0.005分，造成环境污染扣0.005分3.7医疗急救车通道畅通，医院内人车分流，主出、入口无堵塞现象。（0.025分）3.7.1医院急救车绿色通道畅通。现场查看急救车的绿色通道0.015急救车绿色通道不畅通不得分3.7.2人车分流，主出、入口无堵塞，周围环境秩序良好，周边无违章建筑及违法摊点。现场查看0.01主出、入口杜塞不得分，周围交通秩序混乱扣0.005分4.医疗服务质量（0.3分）4.1医疗机构遵守医疗服务管理法律法规，定期开展医德医风教育和法律法规培训。（0.05分）4.1.1加强医德医风建设，贯彻医务人员医德规范及实施办法，建立健全廉洁行医规章制度，建立医德考评制度和措施，奖惩分明。查医德考评等相关制度及措施，查2012年的考评奖惩记录0.015无制度不得分，无执行扣0.01分4.1.2有切实可行的医德教育计划及实施方案，定期开展全院范围的医德医风教育。无收“红包”、“回扣”等现象。检查教育计划和实施方案；查阅学习培训记录及签到情况，其中医德培训每年不少于2次。0.02无医德培训计划扣0.01分；凡有收红包、回扣现象不得分4.1.3有医疗服务管理法律法规培训，对相关上级部门制定的规章制度能及时传达及学习。查阅学习记录及相关材料0.015无培训不得分4.2医疗机构医疗安全措施完善，执行严格，安全用药有措施、有落实。（0.1分）4.2.1维护患者合法权益，医疗机构制定了各种知情同意书，以充分尊重患者知情同意权和选择权；各种知情同意签署执行良好。检查医院制订的各种知情同意书，同时抽查运行病历3-5份0.015无规范的知情同意书者不得分；病历中每缺1份同意书或执行不佳扣0.005分4.2.2制定本单位的安全目标制度及规范；且落实良好、员工基本清楚。查阅材料，现场考问3名医护人员0.015未制定本单位的安全目标制度及规范不得分，员工考核不清楚，每人扣0.005分4.2.3严格执行处方管理办法，制定了基本用药目录、处方集，制定了处方点评等制度，检查处方点评执行情况。查阅材料，查点评的处方10张，抽查当天的处方10张，并让药师点评0.015无目录、处方集或处方点评制度不得分；处方点评不合格每张扣0.001分4.2.4有临床药师参与临床用药，对药物使用有动态监控，定期公布药物监控情况，对发生的药物不良反应能及时上报。查临床药师记录本，查上报及监控的记录材料0.01无临床药师参与扣0.005分；监控不好扣0.005分；4.2.5严格执行技术准入制度，建立院内新技术开展的管理制度；严格按照制度进行新技术管理。查制度的建立，查执行记录0.015未制定相关制度不得分，管理不良扣0.005分4.2.6建立医务人员违法违规行为通报制度。查2013年1月以来的通报记录、材料0.01未制定通报制度不得分4.2.7制定了医院的核心制度，严格执行医师外出会诊管理制度。检查相关核心制度制订情况0.01未制定本机构的核心制度不得分；无医师外出会诊管理制度扣0.005分4.2.8医疗机构临床上所用的设备、药物、试剂等均具备“三证”齐全，无过期或劣质物品。随机抽查3-5种产品，要求提供三证0.01发现有“三证”不齐的产品不得分4.3医疗机构医疗技术人员执业资格管理严格，诊疗、护理技术规范和常规执行严格，医院感染控制和血液管理严格。（0.1分）4.3.1临床用血管理制度完善，用血来源正规；血液保存符合要求，有关记录规范完善，交叉配血无差错，临床用血指征合理，输血前五项检验齐全，成血输血比例85%。查阅临床用血相关制度；查运行病历3-5份，查血库记录0.025一项不符合要求扣0.005分4.3.2各医务人员依法执业，证件齐全；专业技术人员有相应的任职资格，从事产前诊断人员有母婴保健技术考核合格证。抽查医务人员“两证”和专业技术人员的任职资格证书，各抽23人0.0251人不合格扣0.005分4.3.3加强医院感染管理工作，健全院感组织，独立设置医院感梁管理部门，制定并落实院感的各项规章制度。检查文件及部门制订的各项相关制度0.025未设立专门的院感管理部门不得分，主要制度不健全扣0.005分4.3.4按规定做好院内感染的监测及传染病报告工作；医疗废物的管理及处理合理及时。检查2013年1月以来的工作记录0.025凡达不到要求，1次扣0.005分4.4医疗机构有医疗质量管理机构和考核机制。（0.05分）4.4.1建立医疗服务质量管理部门；成立医院的医疗质量委员会，有相应的医疗质量考核办法及细则。查阅文件，查阅材料0.015未设立医疗质量管理部门或未成立质量委员会不得分；无相关办法及细则扣0.01分4.4.2定期有医疗质量监控总结及分布。查阅2013年1月以来的质控记录及总结报告。0.015没有记录及总结不得分4.4.3质量监督明确与年终考核、评优、个人晋升及经济奖罚挂钩，制定有明确的奖罚办法。查制度及2012年的考核记录0.01无挂钩不得分，无明确的奖罚办法扣0.005分4.4.4严格执行医师定期考核暂行办法，对医务人员制定了本单位的考核机制。检查制订的考核办法0.01未制定本单位的考核机制不得分5.医患关系与医疗纠纷处理（0.2分）5.1医疗机构建立健全党政领导齐抓共管的院务公开工作机制，积极推行院务公开，采取多种形式及时公开医疗服务、收费信息，加强医疗价格管理，杜绝不合理收费现象。（0.05分）5.1.1医疗机构有明确的院务公开工作制度及向社会公开相关信息的措施，并执行良好。检查制订的工作制度，检查执行记录0.015无院务公开制度不得分；执行不好扣0.01分5.1.2采取多种形式及时公开医疗服务、价格信息；严格执行住院患者费用每日清单制度；患者出院时，提供详细的费用清单。现场检查及询问患者0.015未公开价格扣0.005分，未实行每日清单制扣0.005分5.1.3建立物价管理小组，严格按照物价标准收费；无不合理收费现象；及时处理患者对不合理收费的投诉。查文件，查3-5份住院清单0.01无物价管理小组扣0.005分，发现乱收费1次扣0.005分5.1.4禁止在规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。查财务收费项目一览表0.01发现1次违规扣0.005分5.2医疗机构建立健全医患沟通制度，建立健全化解医患矛盾和预防、排查、调解医疗纠纷的工作机制，医患纠纷解决及时。（0.05分）5.2.1医疗机构建立有明确的医患沟通制度；有明确的医疗纠纷处理工作制度。查阅相关制度的制订情况0.015无医患沟通制度扣0.0025分；无纠纷处理工作制度扣0.005分5.2.2及时化解医患矛盾，及时处理医患纠纷，对“医闹”事件有相应的应急预案。检查医闹相关应急预案0.01无医闹相关应急预案不得分5.2.3有专门处理医疗纠纷的场所，并配置有视频监控装置、声音复核装置（录音器材）等器材。查看现场0.015无专门的场所不得分；配置不齐缺1项扣0.005分5.2.4对医闹事件相关部门介入及时，能在第一时间控制医闹事件的发生和发展。查阅医闹事件的处理记录及相关材料0.01相关部门无介入不得分，对医闹控制不好每次扣0.001分5.3医疗机构建立健全医疗服务社会监督评价机制，定期征求患者对医疗服务和医院管理的意见，患者的综合满意度提高。（0.05分）5.3.1制订有社会监督评价服务制度并实施；每年召开社会监督员座谈会至少1次。检查制度的制订情况，检查近两年的座谈会记录及相关资料0.02未制定相关制度不得分，未落实1次扣0.01分5.3.2定期召开病友座谈会，征求患者对医疗服务和医院管理的意见，每年召开不少于1次。检查近2013年1月的座谈会记录及相关资料0.02未落实不得分5.3.3每年进行门诊、住院病人满意度调查至少1次；患者的综合满意度高。抽查2013年1月以来的调查原始材料；同时在住院和门诊各询问10名患者0.01未进行满意度调查不得分；综合满意度以85%为基点，每下降5%扣0.005分5.4医疗机构设立医疗事故争议处置工作机构和工作机制，患者投诉举报渠道畅通，投诉处理程序完善、规范，投诉处理妥善、及时。（0.05分）5.4.1有科学合理的病人投诉接待、处理制度和程序，有专人负责；机构内设有公开的投诉电话、投诉箱或意见本等，方便患者投诉，有专人定期收集、汇总。检查制订的制度，现场检查是否有公开的投诉电话等0.02未制定相关制度扣0.01分；未设立电话、投诉箱等扣0.01分5.4.2对于患者投诉，是否按信访规定及时处理，并将结果反馈给投诉者。查阅2013年1月以来的记录材料0.015未及时回复病人，一次扣0.005分5.4.3查阅投诉定期综合分析，并有相应的整改措施及落实情况。查阅分析报告和整改措施0.015无投诉综合分析及整改措施不得分6. 加分项目（0.25分）6.1创建工作被市作为典型推广或在市级主流媒体专题报道的，最高加0.03分。由各部门提供相应的材料根据材料，最高加0.03分6.2“平安医院”创建工作典型经验被自治区推广或在自治区（省）级主流媒体专题报道的，最高加0.07分。由各部门提供相应的材料根据材料，最高加0.07分6.3安装一键式报