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文档简介

附件1：申请书式样及示范文本中华人民共和国食品药品监督管理文书餐 饮 服 务 许 可 证 申 请 书申请单位 申请日期 中华人民共和国食品药品监督管理局制申请单位经济性质单位负责人法人及法人代表单位地址电 话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积竣工验收认可书证原餐饮服务许可证号申请许可项目：（一）餐饮服务许可证申请书；（二）营业执照复印件或工商行政管理部门出具的企业名称预先核准材料；（三）拟定的法定代表人或业主资格证明和身份证明材料复印件；（四）场地所有权或使用权证明材料复印件；（五）标注面积的经营场所平面图，设备、设施、人流与物流等布局图；（六）餐饮服务管理的组织和制度、质量保证体系及质量控制的相关文件；（七）业主及其从业人员健康证明、卫生培训合格证复印件；（八）食品药品监督管理机构认为有必要提供的其他资料。注：提供复印件时请同时提供原件查验。卫生设施：防蝇设施：纱门 纱窗 其他 防尘设施：防鼠设施：消毒设施：消毒柜 保洁柜 水池 其他 收到申请书日期： 年 月 日 监督员 经办监督员意见：监督员： 年 月 日负责人： 年 月 日同意核发餐饮服务许可证。负责人：年 月 日主管部门意见 （公章） 年 月 日食品药品监督管理机构审批许可项目 （公章） 年 月 日 发证日期及编号 年 月 日编号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：领证人签名：填 写 说 明1、 本书由申请者填写后交指定食品药品监督管理机构。2、 填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。3、 “申请许可项目”填写申请经营范围和种类。4、 呈报申请书时，必须提交下列材料：（1） 建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。（2） 设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。（3） 食品药品监督管理机构要求申请的其他材料。5、 申请书一式二份。食品药品监督管理行政执法文书 餐 饮 服 务 监 督 意 见 书被监督人 法定代表人/负责人 地址 联系电话 监督意见：被监督人签收： 柳州市食品药品监督管理局盖章 年 月 日 年 月 日 备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。 食品药品监督管理行政执法文书 现 场 检 查 笔 录 第 页共 页被检查人：检查机关：检查时间： 年 月 日 时 分
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