急诊室常见症状的鉴别和救治课件

急诊室常见症状的鉴别和救治 急诊科急诊科 昏迷昏迷 n 昏迷是严重的意识障碍 ，对任何刺激包括语言和身体 的刺激均无适当的反应。昏迷 按程度可分为浅昏迷，中度昏 迷和深度昏迷。 一、病因： n n 1 1、各种原因的脑病：低氧、低血糖、酮症高渗状态、各种原因的脑病：低氧、低血糖、酮症高渗状态 、电解质紊乱。、电解质紊乱。 n n 2 2、器官功能衰竭：肝性脑病、尿毒症、甲状腺危象、器官功能衰竭：肝性脑病、尿毒症、甲状腺危象 、高血压脑病。、高血压脑病。 n n 3 3、中毒和药物反应：中枢镇静药、酒精中毒、一氧、中毒和药物反应：中枢镇静药、酒精中毒、一氧 化碳或其它气体中毒、精神安定药、有机磷农药中毒化碳或其它气体中毒、精神安定药、有机磷农药中毒 。 4 4、环境因素：如过高：中暑，过低：冻僵。、环境因素：如过高：中暑，过低：冻僵。 n n 5 5、中枢神经系统创伤和脑血管病：如大脑半球、脑、中枢神经系统创伤和脑血管病：如大脑半球、脑 干、小脑的出血、蛛网膜下腔出血、干、小脑的出血、蛛网膜下腔出血、 脑梗死。脑梗死。 6 6、中枢神经系统感染：乙脑、化脓性脑膜炎、结核、中枢神经系统感染：乙脑、化脓性脑膜炎、结核 性脑膜炎和肿瘤、癫痫等。性脑膜炎和肿瘤、癫痫等。 二 、鉴别诊断： n n （一）、病史：（一）、病史： 1 1、注意既往史有否：高血压病、慢性肝病、慢性、注意既往史有否：高血压病、慢性肝病、慢性 肾脏疾病、糖尿病、癫痫等。肾脏疾病、糖尿病、癫痫等。 2 2、发病急常见于：急性中毒、脑血管病、或急性中、发病急常见于：急性中毒、脑血管病、或急性中 枢神经系统感染。枢神经系统感染。 3 3、逐渐发生昏迷：见于肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、逐渐发生昏迷：见于肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒 、低血糖症、尿毒症等。、低血糖症、尿毒症等。 4 4、发病前用药史：安定催眠药、降糖药、抗精神病、发病前用药史：安定催眠药、降糖药、抗精神病 药。药。 5 5、发病所处的环境及季节：如一氧化碳中毒、中暑、发病所处的环境及季节：如一氧化碳中毒、中暑 、冬季的流脑、夏季的乙脑、接触结核病人易患结、冬季的流脑、夏季的乙脑、接触结核病人易患结 脑、夏季易发生中毒性痢疾、脑型疟疾。脑、夏季易发生中毒性痢疾、脑型疟疾。 （二）、体格检查 n n 1 1、体温：升高提示中枢神经系统感染或全身、体温：升高提示中枢神经系统感染或全身 严重的感染。降低：见于粘液性水肿昏迷、肾严重的感染。降低：见于粘液性水肿昏迷、肾 上腺皮质功能减退、垂体功能减退或低血糖。上腺皮质功能减退、垂体功能减退或低血糖。 n n 2 2、脉搏细缓：吗啡中毒；、脉搏细缓：吗啡中毒； 缓慢有力缓慢有力 ：脑内：脑内 压增高或高血压脑病；压增高或高血压脑病； 细速：各类休克。细速：各类休克。 n n 3 3、呼吸深快提示酮症酸中毒或尿毒症。呼吸、呼吸深快提示酮症酸中毒或尿毒症。呼吸 过慢且伴双吸气可能为吗啡中毒；呼气有臭蒜过慢且伴双吸气可能为吗啡中毒；呼气有臭蒜 味提示有机磷农药中毒；氨味提示尿毒症；烂味提示有机磷农药中毒；氨味提示尿毒症；烂 苹果味提示酮症酸中毒；杏仁香味提示氰化物苹果味提示酮症酸中毒；杏仁香味提示氰化物 、苦杏仁中毒；肝臭味提示肝昏迷。、苦杏仁中毒；肝臭味提示肝昏迷。 （二）、体格检查 n n 4 4、皮肤湿冷多汗：提示低血糖、吗啡中、皮肤湿冷多汗：提示低血糖、吗啡中 毒。毒。 n n 5 5、瞳孔：双侧缩小提示吗啡、安眠药、瞳孔：双侧缩小提示吗啡、安眠药、 有机磷农药中毒；缩小伴高热是脑桥出有机磷农药中毒；缩小伴高热是脑桥出 血；双侧不等大提示脑疝形成；瞳孔扩血；双侧不等大提示脑疝形成；瞳孔扩 大：阿托品类药物，有酒精味伴瞳孔扩大：阿托品类药物，有酒精味伴瞳孔扩 大提示酒精中毒。大提示酒精中毒。 n n 6 6、偏瘫提示脑血管疾病、脑瘤等。、偏瘫提示脑血管疾病、脑瘤等。 （三）实验室及影像学检查： 1 1、血常规、血糖、电解质、尿素氮。、血常规、血糖、电解质、尿素氮。 2 2、选择、选择CTCT、眼底镜、脑脊液检查、眼底镜、脑脊液检查。 三 、急诊处理 （一）进入抢救室立即采取措施：（一）进入抢救室立即采取措施：A A、B B、 C C三步：三步： n n A A、保证气道通畅。、保证气道通畅。 n n B B、必要的人工辅助呼吸。、必要的人工辅助呼吸。 n n C C、检查循环情况、检查循环情况 同时吸氧、心电图、抽血送检、建立同时吸氧、心电图、抽血送检、建立 输液通道。输液通道。 三 、急诊处理 （二）进一步评估以明确诊断：（二）进一步评估以明确诊断： 1 1、全面体格检查。、全面体格检查。 2 2、神经系统检查。、神经系统检查。 3 3、常规和其它实验室必要的辅、常规和其它实验室必要的辅 助检查。助检查。 三 、急诊处理 （三）急诊室内治疗：（三）急诊室内治疗： 1 1、颅内压升高静滴甘露醇，静脉注射地塞米松。、颅内压升高静滴甘露醇，静脉注射地塞米松。 2 2、有严重感染的静滴抗生素。、有严重感染的静滴抗生素。 3 3、如脑血肿的可穿刺引流。、如脑血肿的可穿刺引流。 4 4、有休克症状的应抗休克治疗。、有休克症状的应抗休克治疗。 5 5、呼吸衰竭的可用呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林、呼吸衰竭的可用呼吸兴奋剂：可拉明、洛贝林 。 也可用纳络酮。也可用纳络酮。 6 6、有出血的应给予止血剂。、有出血的应给予止血剂。 7 7、低血糖的立即静输葡萄糖。、低血糖的立即静输葡萄糖。 8 8、同时治疗原发病、同时治疗原发病 病。病。 急性胸痛鉴别诊断 急性冠脉 综合症 主动脉 夹层动脉 瘤 肺栓塞 自发性气 胸 发病 年龄 多发在 高龄人 多发在 高龄人 任何年 龄 无年龄限 制 既往 病史 多肥胖， 有高血压 、糖尿病 可有高血 压病史 有静脉 血栓、 羊水、 脂肪栓 子 可继发 肺部疾患 急性胸痛鉴别诊断 急性冠脉 综合症 主动脉 夹层动脉 瘤 肺栓塞自发性气胸 胸 痛 性 质 心前区或 胸骨后闷 痛向其它 部位放散 。 ，持续15 分钟内为 心绞痛。 心梗多持 续30分钟 以 上。 胸痛可在 肩背区伴 腹痛、腰 痛。用扩 冠脉药无 效，如动 脉瘤破裂 常伴休克 、或心包 填塞症状 。 胸痛伴 有呼吸 困难、 咳嗽、 咯血、 冷汗、 休克、 晕厥、 甚至猝 死。 在剧烈活动 时发病，患 侧胸痛伴呼 吸困难、干 咳。 急性胸痛鉴别诊断 急性冠脉 综合症 主动脉 夹层动脉 瘤 肺栓塞自发性气胸 辅助 检查 心电图S- T改变、 心肌酶谱 改变 C-T或超 声心动图 示主动脉 增宽及破 裂血流入 情况 血气分 析、C- T异常 X线可见肺 脏压缩程度 救治 静滴硝酸 甘油，肌 注度冷丁 止痛，可 溶栓 吗啡止痛 ，B-受体 阻滞剂， 降压，手 术治疗 溶栓、 抗凝、 抗休克 、手术 治疗 抽气、 闭式引流、 治原发病、 手术治疗 呼吸困难 鉴别诊断 一、肺源性呼吸困难三种类型 吸气性 呼吸困难 呼气性 呼吸困难 混合性 呼吸困难 病 变 部 位 喉、大支 气管的狭 窄或梗阻 引起 肺组织弹性 减弱、小支 气管痉挛或 狭窄 广泛肺部病 变，呼吸面 积减少 临 床 特 点 吸气显著困 难、吸气时 间延长。可 伴干咳及哮 鸣音。 重者易“三 凹症 ” 呼气费力、 呼气时间延 长、常伴哮 鸣音。多见 于支气管哮 喘、慢阻肺 气肿 吸气、呼气 均费力，呼 吸较浅而快 。常见于重 症肺炎、气 胸、胸水、 肺不张 二.、心源性呼吸困难： 左心、右心衰功能不全均可发生 呼吸困难，但左心功能不全时发生呼 吸困难较严重。主要表现为活动时出 现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧 时加重，坐位时减轻。多有夜间阵发 性呼吸困难。 心源性呼吸困难与支气管哮喘鉴别 心源性 呼吸困难 支气管哮喘 年 龄 老年人多见儿童及青少年多见 诱 因 劳累或情绪激 动， 饱 食，快速 补液 与气候变化、运动、呼吸道感 染、过敏反应有关 心源性呼吸困难与支气管哮喘鉴别 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 支气管哮喘支气管哮喘 临临 床床 表表 现现 右心衰是劳力性呼吸困难、右心衰是劳力性呼吸困难、 颈静脉怒张、肝肿大、双下颈静脉怒张、肝肿大、双下 肢凹陷性水肿。左心衰表现肢凹陷性水肿。左心衰表现 阵发性或夜间阵发性呼吸困阵发性或夜间阵发性呼吸困 难、白色或粉红色泡沫痰、难、白色或粉红色泡沫痰、 心界扩大、舒张期奔马律、心界扩大、舒张期奔马律、 两肺底或两肺湿性罗音两肺底或两肺湿性罗音 哮喘常反复突然哮喘常反复突然 发作，可先有打发作，可先有打 喷嚏、流涕、随喷嚏、流涕、随 后出现呼吸困难后出现呼吸困难 、两肺干鸣或哮、两肺干鸣或哮 鸣音，久病后可鸣音，久病后可 伴肺气肿体征、伴肺气肿体征、 桶状胸、呼气时桶状胸、呼气时 间明显延长。严间明显延长。严 重者可发生意识重者可发生意识 障碍障碍 心源性呼吸困难与支气管哮喘鉴别 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 支气管哮喘支气管哮喘 治疗治疗 强心、利尿、扩强心、利尿、扩 血管、用吗啡类血管、用吗啡类 、治原发心脏病、治原发心脏病 氨茶碱、糖皮质激氨茶碱、糖皮质激 素、素、B B 2 2 受体激动剂受体激动剂 、抗感染、纠正水、抗感染、纠正水 电解质紊乱电解质紊乱 呼吸困难 三、中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒时三、中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒时 出现出现 深而规则的呼吸困难。吗啡、巴深而规则的呼吸困难。吗啡、巴 比妥类药、有机磷农药中毒致呼吸缓慢比妥类药、有机磷农药中毒致呼吸缓慢 。 四、血源性呼吸困难：各种原因致红细胞四、血源性呼吸困难：各种原因致红细胞 、血红蛋白下降致呼吸加快常伴心率增、血红蛋白下降致呼吸加快常伴心率增 快。快。 五、神经性呼吸困难：重症颅脑病使呼吸五、神经性呼吸困难：重症颅脑病使呼吸 慢而深；癔症病人表现呼吸浅快。慢而深；癔症病人表现呼吸浅快。 咯血与呕血 鉴别诊断与处理 咯血咯血 呕血呕血 常见病因常见病因 肺结核、支气管扩张、肺炎 肺结核、支气管扩张、肺炎 、肺脓肿、肺癌、心脏病、肺脓肿、肺癌、心脏病 消化道溃疡、肝硬化、急性糜烂消化道溃疡、肝硬化、急性糜烂 出血性胃炎出血性胃炎 ，胆道出血，胆道出血 出血前症 状 喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐、腹痛、 出血后可减轻 血色 鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 反应反应 碱性 碱性 酸性酸性 黑便黑便 除非咽下，否则没有 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样大便有，可为柏油样大便 痰性状痰性状 常血痰数日 常血痰数日 无痰无痰 治疗治疗 大咯血注意体位引流，静滴 大咯血注意体位引流，静滴 垂体后叶素、酚妥拉明，适垂体后叶素、酚妥拉明，适 当的镇静，插入支气管镜止当的镇静，插入支气管镜止 血，原发病的治疗血，原发病的治疗 静输奥美拉唑、西米替叮，口服静输奥美拉唑、西米替叮，口服 正肾素、凝血酶，内镜下局部止正肾素、凝血酶，内镜下局部止 血。肝硬化并出时用三腔双气囊血。肝硬化并出时用三腔双气囊 止血止血 急性腹痛 n n 一、一、鉴别诊断鉴别诊断 n n （一）病史（一）病史 1 1、腹痛的部位，腹痛开始的部位，腹痛部位的变化及腹痛最、腹痛的部位，腹痛开始的部位，腹痛部位的变化及腹痛最 重的部位往往是病变部位。重的部位往往是病变部位。 2 2、服痛发作方式和诱因、服痛发作方式和诱因 （1 1）突然发作多为腹腔内器官穿孔、破裂、扭转。）突然发作多为腹腔内器官穿孔、破裂、扭转。 （2 2）逐渐发生多为炎症性病变）逐渐发生多为炎症性病变 （3 3）饱餐后腹痛多为胃十二指肠穿孔。进油腻食物腹痛考）饱餐后腹痛多为胃十二指肠穿孔。进油腻食物腹痛考 虑胆囊炎。饮酒、暴食后疑为胰腺炎。虑胆囊炎。饮酒、暴食后疑为胰腺炎。 3 3、持续性腹痛多为炎症、内出血、肠管膨胀及缺血、晚期肿、持续性腹痛多为炎症、内出血、肠管膨胀及缺血、晚期肿 瘤；阵发性腹痛或绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张、梗阻引起瘤；阵发性腹痛或绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张、梗阻引起 。 4 4、腹痛的时间。饥饿时痛、进食缓解、多为胃、十二指肠溃、腹痛的时间。饥饿时痛、进食缓解、多为胃、十二指肠溃 疡。疡。 （二）体格检查 n n 望诊：有局限性隆起多为腹腔内肿瘤、肠扭转；有望诊：有局限性隆起多为腹腔内肿瘤、肠扭转；有 腹腔手术史出现肠型及蠕动波多为肠梗阻。腹腔手术史出现肠型及蠕动波多为肠梗阻。 n n 触诊：有压痛伴反跳痛则腹膜炎可建立；有包块注触诊：有压痛伴反跳痛则腹膜炎可建立；有包块注 意大小、质硬度、边缘如何、有否压痛；压痛最重意大小、质硬度、边缘如何、有否压痛；压痛最重 的部位就是病变部位。的部位就是病变部位。 n n 叩诊：呈鼓音示腹腔内或肠内有大量气体，在弥漫叩诊：呈鼓音示腹腔内或肠内有大量气体，在弥漫 性腹膜炎或肠梗阻时易发生。肝浊音界消失提示膈性腹膜炎或肠梗阻时易发生。肝浊音界消失提示膈 下游离气体，为消化道穿孔征象。下游