糖尿病视网膜病变研究进展_1课件

糖尿病性视网膜病变 Diabetic Retinopathy DR 讲课内容 n糖尿病概述 n糖尿病流行病学 n眼部影响 n糖尿病视网膜病变（DR） nDR的发病机理及病理过程 nDR临床表现 nDR的治疗 n小结 概 述 n糖尿病（diabetes） n遗传因素 n环境因素 n发病率在全球范围呈上升趋势 概 述 n糖尿病的蔓延 与以下是有关联的 n肥胖、暴饮、暴食 n缺少运动 n高血压 等 概 述 n糖尿病主要病理特征：血糖高 n n 侵害全身的大、小、微血管侵害全身的大、小、微血管 糖尿病的四大并发症糖尿病的四大并发症 心心 脑脑 肾肾 眼眼 糖尿病 n n 心、脑、肾心、脑、肾-危机生命危机生命 n n 糖网病糖网病-失明，生活质量下降失明，生活质量下降 讲课内容 n糖尿病概述 n糖尿病流行病学 n眼部影响 n糖尿病视网膜病变（DR） nDR的发病机理及病理过程 nDR临床表现 nDR的治疗 n小结 糖尿病流行病学 n我国糖尿病患者日益增多（患病率） n1963年全国13省市调查：0.6% n1978年上海10万人调查：1.12% n1994年北京25岁以上2万人：3.44 % n2002年 3%-7% n2010年 预计 14% n2025年, 世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿 n21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲） n-中国每年新诊断DM至少100万 讲课内容 n糖尿病概述 n糖尿病流行病学 n眼部影响 n糖尿病视网膜病变（DR） nDR的发病机理及病理过程 nDR临床表现 nDR的治疗 n小结 糖尿病对眼部的影响 Eyeball is similar to camera Cornea and lens Retina=film 糖尿病对眼部的影响 糖尿病对眼部的影响糖尿病对眼部的影响 n n 结膜、角膜结膜、角膜 干眼症干眼症 n n 虹膜虹膜 虹膜炎虹膜炎 n n 晶状体晶状体 白内障白内障 n n 玻璃体、视网膜玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 n n 眼外肌眼外肌 突发性麻痹性斜视突发性麻痹性斜视 n n 糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变 对视力影响最大对视力影响最大 发病率最高发病率最高 讲课内容 n糖尿病概述 n糖尿病流行病学 n眼部影响 n糖尿病视网膜病变（DR） nDR的发病机理及病理过程 nDR临床表现 nDR的治疗 n小结 什么是糖尿病视网什么是糖尿病视网 膜病变？膜病变？ n n 长期、慢性高血糖导致的视网膜病变长期、慢性高血糖导致的视网膜病变 ： n n 出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损 害视力害视力 经济发达国家经济发达国家 n n 美国、英国、德国、法国、丹麦等美国、英国、德国、法国、丹麦等 20602060岁有工作能力的成人岁有工作能力的成人 糖网病是导致失明的糖网病是导致失明的第一疾病 n n 美国：美国： 患糖尿病患糖尿病1515年以上年以上 1 1型型 糖网病发生率糖网病发生率63%63%，其中，其中20%20%失明失明 2 2型型 75%75%视力降至不能工作，其中一半视力降至不能工作，其中一半 病人为法律盲人病人为法律盲人 中国中国 n n 近近2020年，经济和卫生条件的改善，我国致盲年，经济和卫生条件的改善，我国致盲 的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼 ），转变为以），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、白内障、老年性黄斑变性、 青光眼、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲为主要致盲 原因原因 对于糖尿病患者对于糖尿病患者 n n 无论经济发达国家，还是发展中国家，糖无论经济发达国家，还是发展中国家，糖 尿病视网膜病变都是导致失明的尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因 n n WHOWHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的：糖尿病是导致社会残疾人口出现的 一个重要原因，因此而成为全球公共卫生一个重要原因，因此而成为全球公共卫生 不堪重负的难点问题。不堪重负的难点问题。 我国的DR 发生情况 n全国糖尿病调查（2003 年）显示： n我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3% n糖尿病双目失明1.1% nDM治疗的水平提高，人口寿命 nDR致盲 . 重视不足！重视不足！ n n 30%50% 30%50% 的糖尿病病人的糖尿病病人 从来不做眼科检查从来不做眼科检查 n n 30%30%已有视网膜病变已有视网膜病变 n n 每年定期作眼科检查的人，不足每年定期作眼科检查的人，不足10%10% 相关因素相关因素 n病程长短长短 n血糖控制明显相关控制明显相关 糖尿病的病程糖尿病的病程视网膜病视网膜病 变变 n n 美国：美国： n n 1515年年 63%63% n n 3030年年 95%95% 患糖尿病的病程患糖尿病的病程 n n 中国：中国： n n 510510年年 10%10% n n 1515年年 50%50% n n 2525年年 8090%8090% 相关因素相关因素 n n 高血压：高血压： 美国的研究结果显示美国的研究结果显示 血压血压130/80mmHg130/80mmHg n n 肾病肾病 无关因素无关因素 n n 性别性别 n n 糖尿病类型糖尿病类型 糖网病的高危人群糖网病的高危人群 n n 糖尿病病程超过糖尿病病程超过1515年年发现时间，不是患病时间 n n 血糖控制不好血糖控制不好 n n 同时伴有高血压（同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR） n n 已经出现糖尿病性肾脏并发症（已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重 的信号） n高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积 n一种独立损害视力的危险因素 讲课内容 n糖尿病概述 n糖尿病流行病学 n眼部影响 n糖尿病视网膜病变（DR） nDR的发病机理及病理过程 nDR临床表现 nDR的治疗 n小结 DR的发病机理及病理过程 n高血糖 视网膜缺血、缺氧 周细胞丧失 内皮细胞增生 基底膜增厚 官腔狭窄 闭塞 视网膜缺血 缺氧 新生血管 牵拉性 视网膜脱离 出血青光眼 DR的基本病变 n毛细血管内皮细胞破坏 n周细胞的选择性减少甚至消失 n细胞移行、增生 n新生血管形成 出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离 讲课内容 n糖尿病概述 n糖尿病流行病学 n眼部影响 n糖尿病视网膜病变（DR） nDR的发病机理及病理过程 nDR临床表现 nDR的治疗 n小结 临床症状临床症状 n n 早期：早期：多数患者没有任何临床症状！ 糖网病是导致失明的无形杀手！ ！ n n 晚期：晚期：严重视力下降 （出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉（出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉 性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑 水肿）水肿） 眼底表现眼底表现-有特征性有特征性 n n 微血管瘤微血管瘤 n n 出血斑出血斑 n n 渗出渗出 n n 视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞 n n 新生血管新生血管 n n 玻璃体积血玻璃体积血 n n 牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离 眼底表现 视盘 Optic disc Macula lutes Fovea centralis 分型分期视网膜病变 非 增 生 型 I 微血管瘤或合并小出血点 II I期+硬性渗出 IIIII期+棉绒斑 增 生 型 IV除上述病变外新生血管 V新生血管和增生膜形成 VIV期并有视网膜脱离 增殖前preproliferative backgroud proliferative 非增殖型病变： （nonproliferative diabetic retinopathy NPDR ） n微血管瘤microaneurysm n出血hemorrhages n硬性渗出hard exudates n软性渗出/棉绒斑cotton-wool spots n水肿edema n血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节 段性扩张、动脉变细 n黄斑病变 NPDR 微血管瘤 microaneurysm n视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样 n眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管 、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 nFFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光 nMicroaneurysm 是DR出现 n多少和变化反映了病变轻重和进展 n并非糖尿病所特有 NPDR 出血 n出血：位于retina 各层 n小点状或圆形出血 n多位于视网膜深层 n条状或火焰状的出血 n浅层 n大片的内界膜下出血 n视网膜前出血 nFFA n低荧光 n出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光 n而微血管瘤则多为高荧光 硬性渗出 hard exudates n机理： n血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、 堆积 n眼底表现： n边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部 ，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布 nFFA： n不显影 NPDR棉绒斑 cotton-wool spots n机理： n毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤 维肿胀断裂 n轴浆流受损而形成白色羽毛状 n眼底表现： n白色棉絮样团块，常位于血管分叉处 nFFA： n毛细血管非充盈区的低荧光 nCotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的标 志 水肿 edema n机理： n血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导 致retina edema , 以macula最容易受累 n眼底表现： nretina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消 失，严重者形成囊样水肿 nFFA： n水肿区可见fluorescein 逐渐从毛细血管中渗出， 形成如云片状的高荧光，cystic macula edema 呈典型的 花瓣、蜂窝状高荧光 毛细血管闭塞 capillary closure nFFA n显示无灌注区（低荧光） n随病变加重，由少到多 视网膜血管改变 n静脉：扩张，粗细不均 n动脉：变细 n视网膜内微血管异常 IRMA intra-retinal microvascular abnormalities NPDR 黄斑病变 n黄斑病变 ： 1）黄斑水肿 早期见视网膜增厚 2）黄斑缺血 3）脂类渗出 nFFA：毛细血管无灌注 nOCT: 视网膜增厚 中心凹消失等 增殖型病变增殖期 proliferative diabetic retinopathy PDR n新生血管neovascularization n玻璃体积血vitreous hemorrhages n视网膜增殖膜proliferative membrane n牵拉性视网膜脱离 tractional retinal detachment PDR新生血管 neovascularization n树枝状、网状 n位于optic disc-NVD n位于其他视网膜 elsewhere-NVE nFFA：迅速大量渗漏荧 光素，呈高荧光 糖尿病致盲过程 正常人 糖尿病患者 非增生期 增生期 终末期 （RD NVG） 国际标准分级2002年 n 五级 n无明显DR 不治疗 6月-1年查眼底 n轻度NPDR 药物 3-6个月检查一次 n中度 治疗 1-3月检查一次 进展激光 n重度非增殖性糖网病 n 四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血； n 2个以上象限出现明确的静脉串珠样改变； n 1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 立即激光 n增殖性糖网病 n 新生血管形成； 玻璃体内出血，视网膜前出血 激光 n 视网膜脱离 玻璃体出血多 手术+激光 检查手段检查手段 n n 眼底镜：简便易行眼底镜：简便易行 n n 眼底照相：客观记录眼底照相：客观记录 n n 眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐 nOCT（光学相干断层扫描） 讲课内容 n糖尿病概述 n糖尿病流行病学 n眼部影响 n糖尿病视网膜病变（DR） nDR的发病机理及病理过程 nDR临床表现 nDR的治疗 n小结 如何治疗？如何治疗？ 可防、可治可防、可治 基础治疗基础治疗- - 病因治疗病因治疗 擒贼擒王，治病治本擒贼擒王，治病治本 n n 控制血糖控制血糖 n n 控制血压控制血压 在控制血糖、血压的基础上在控制血糖、血压的基础上 n n 无、无、期、期、期期 眼科定期观察眼科定期观察 n n 期期 眼底激光治疗眼底激光治疗 n n 期、期、期、期、期期 激光激光+ +手术手术 n药物治疗 眼科治疗：眼科治疗： 激光（门诊）激光（门诊） n n 临床使用临床使用3030年，明确有效的治疗年，明确有效的治疗 n n 针对：新生血管（预防、退缩）针对：新生血管（预防、退缩） n n 治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使 重要部位的视网膜病变减轻重要部位的视网膜病变减轻改善视网膜 营养供需失调的状态 n n 舍车保帅（苦肉计）舍车保帅（苦肉计） 激光治疗 n视网膜周边 n新生血管 n疗效确定 激光治疗 n局部: 封闭渗漏点 需FFA 50-100 m光斑，0.05-0.1s 能量以使Ma呈白色/变黑为准 绿光最好 n格栅: 治疗弥漫ME 50-100 m光斑 弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区 黄斑无血管区外或黄斑中心500 m外 光斑由内向外平行乳斑束排列2-3排,间隔1光斑直径 时间0.05-0.1s 能量以使R呈浅灰或灰色为准 n全视网膜光凝PRP PRP原则 n视盘上下鼻侧距视盘1PD 颞侧上下血管弓以外到赤道 光凝斑间隔1-2个光凝斑 每次光凝斑数300-500个 一般分3-5次完成,间隔1-2周 完成PRP后总光斑数为1500-2000个 n激光参数：光斑:后极 100-200 m 中周 300-400m 远周 500m以上 暴光: 0.1-0.3s 输出: 200-500mw, nIII级光凝斑为准 激光治疗要点 n激光是治疗PDR和CSME的有效手段 nPDR施行PRP nCSME：局部或格栅样光凝 n有PDR和CSME ： 黄斑局部或格栅样光凝 +PRP n不严重的PDR要权衡激光对视力的益处和 损害 n激光治疗后定期复查,如高危特征没有减 退或再次进展,需补充光凝 眼科治疗： 手术（住院） n现代玻璃体视网膜手术 n玻璃体出血增殖膜 n牵拉性视网膜脱离等 n巨大裂孔视网膜脱离等 眼科治疗：眼科治疗： 手术（住院）手术（住院） 玻璃体切割玻璃体切割+ +视网膜修复术视网膜修复术 n n 针对：玻璃体积血、视网膜脱离针对：玻璃体积血、视网膜脱离 n n 亡羊补牢亡羊补牢 玻 璃 体 手 术目的 n去除混浊的屈光间质，防止纤维组织 n解除牵引，防止黄斑水肿、网膜脱离 n破坏NV生长的支架 n防止玻璃体内的血液对视网膜的毒性 n形成液体腔，便于操作、眼内填充 n加速玻璃体积血的吸收 手术指征 n浓重VH 看不清眼底 n累及黄斑的TRD n伴有裂孔的TRD n进行性纤维血管性增殖 n虹膜红变VH影响光凝治疗 n血影细胞青光眼 n浓厚黄斑前出血 n由于黄斑前玻璃体收缩引起的ME 手术时机 n玻璃体积血， 6-8周未吸收 n PRP 1-3月 n立即手术 n牵引性黄斑脱离 n对侧眼的视力很差， n 进展的虹膜新生血管, nB牵网或NBV长入玻璃体 手术方法 n 标准三切口 n 防止术后NV新生，保留晶体 n 低吸引力、高频率 n 分离视网膜前新生血管膜，解除牵引 n 周边孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎 n 眼内填充 PDR玻璃体切除术技术要点 n易出血 n膜剥除不强求彻底 n松解牵引,切除,分割 n防止发生医源孔 n寻找间桥切断与VB联系 n容易发生术后高眼压 玻璃体切割术 nPDR是玻璃体手术的主要适应症之一 n玻璃体手术PDR 切实可行 收效迅速 减缓和防治失明 针对黄斑水肿的治疗针对黄斑水肿的治疗 n n 困难困难 n n 局限性：激光治疗（局限性：激光治疗（格栅样光凝） n n 弥漫性：激光（疗效？）弥漫性：激光（疗效？） 药物治疗药物治疗激素（激素（TA ） 、Avastin （球后注射、玻璃体腔内注射）（球后注射、玻璃体腔内注射） n玻璃体切除+ 内界膜剥离术 药物治疗药物治疗 n n 目前缺乏明确有效的药物目前缺乏明确有效的药物 nTA Avastin n n 维生素胰激肽酶导生明维生素胰激肽酶导生明 多贝斯多贝斯（羟苯磺酸钙（羟苯磺酸钙 ） 4个附加要点 n白内障： n是普遍导致视力差的疾病 n治疗效果良好 n应该先治疗黄斑 n白内障手术有的可能恶化黄斑病变 同时患有白内障如何治疗？同时患有白内障如何治疗？ n n 白内障白内障 轻轻 中中 重重 先手术先手术 n n 糖网病糖网病 眼底为主眼底为主 酌情酌情 后眼底后眼底 4个附加要点 n青光眼： n新生血管性青光眼很难治疗 n光凝法、冷冻法 n小梁切除术 n引流阀 n预后差 4个附加要点 n足部并发症： n可以避免，避免溃疡和截肢 n心脏： n70%DM死于心脏病发作 n长期观察心功能 讲课内容 n糖尿病概述 n眼部影响 n糖尿病流行病学 n糖尿病视网膜病变（DR） nDR的发病机理及病理过程 nDR临床表现 nDR的治疗 n小结 小结 nDR是严重影响视力的DM微血管并发症 n非增殖型： nmicroanuerysm, hemorrhage,hard exudate,retinal edema，cotton wool spots，IRMA n增殖型： nneovascularization, hemorrhage in vitreous, proliferative membrane,tractional retinal detachme