急诊超声的检查与及分析课件

急诊超声的检查与分析 温州医学院附属三院超声科 王朋会 分类 常见外伤性急诊 v 肝脏、脾脏、肾脏、胰腺损伤 v 膀胱破裂 常见非外伤性急诊 v 急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化道穿孔 v 泌尿系结石 v 肠套叠 常见妇产科急诊 v 异位妊娠、前置胎盘、先兆流产、胎盘早剥 v 卵巢囊肿扭转 肝包膜下血肿 血肿呈无回声区，后方有增强效应； 当血肿内有血块和血液同时存在时， 可伴有高回声，并有飘浮现象。 当血肿纤维化时，回声增强、增多。 肝破裂 v 肝破裂早期及5天后表现 v 新鲜血肿是无回声的，几小时后因为纤维蛋白和红细胞聚集而表 现出片状不均质回声增强，形态不规则，边界不清，几天后随着 病情发展血肿液化，实质损伤区内部伴有的形态不规则的混合性 回声区或极低回声，此时血肿会增大，数月后血肿可呈囊性，其 中出现线状回声，纤维瘢痕或小囊腔样改变会存在很长时间，边 界不清，晚期内部呈无回声，形态不规则，界限清晰 v 早期急诊超声容易出现假阴性 肝破裂 肝破裂 v 肝破裂后形成动静脉瘘 脾破裂 v 早期新鲜脾破裂 1、脾真性破裂：脾包膜连续性中断或不完整，脾脏增大变形，脾实质与包膜下 可见单个或多个不规则无或低回声区。 2、包膜下破裂：脾包膜连续性未见中断，局部隆起，包膜与脾实质之间可见半 月形或梭形、无或低回声区，其中可有细小点状回声。脾实质受压。 3、中央性破裂：脾外形不同程度增大，脾包膜连续性未见中断，脾区内出 现不规则的回声减弱或增强区。 脾破裂 v 迟发性脾破裂：是脾 包膜下破裂形成的血 肿和少数脾真性破裂 后被网膜等周围组织 包裹形成的局限性血 肿，可因轻微外力影 响或胀破被膜或血凝 块而出现的延迟性。 脾破裂 自体脾移植的手术 方式各异，埋植的脾片大小、种植部位也不相同，但 以脾组织片腹腔大网膜内移植最为常用，生长最好， 成活率最高，脾组织结构和功能恢复最早，因为在大 网膜内再生脾的静脉回流与正常脾一样汇人门静脉， 肝脾合作处理抗原符合解剖及生理，同时大网膜血管 丰富，它可以通过扩散方式(微环境)在新生血管形成 前为移植物提供营养，使残存脾细胞具有再生能力。 肾外伤 v 肾脏外伤的最常见原因是 钝器伤，如交通事故、跌 落、运动性外伤。 v 体外震波碎石术，常可发 生一过性不严重的血尿， 不经治疗也可自愈。 v 自发性肾周围血肿 肾外伤的临床表现 多样，轻微的外伤 仅引起显微镜下血 尿；严重的外伤可 引起肉眼血尿；若 肾破裂可以严重出 血，尿漏入肾周组 织；若肾脏从含有 肾动、静脉的肾蒂 撕裂，则可引起大 出血、休克和死亡 。 肾外伤 超声分为肾挫伤、肾包膜下血肿、肾 全层裂伤、肾蒂损伤四种。 一、肾挫伤声像图改变轻微，肾实 质可见散在局限性高回声带或较小 的低回声与无回声区； 二、肾包膜下血肿时，在包膜下可见 条状或带状液暗区，横切面呈月牙 形C形暗区； 三、肾破裂时，肾体积增大、变形， 局部肾被膜中断，模糊不清，实质 内见不规则无回声区，或血块形成 的低回声团块，回声紊乱； 四、肾全层裂伤并肾蒂损伤时，肾形 态发生改变腹膜后可见血肿形成 。 肾外伤 注意要点： 1、误诊一例床边急诊：脾破裂伴周围较多血肿，部分 血肿包绕左肾，较厚，肾实质回声明显增强，超声诊 断肾破裂，但泌尿科医生以临床导尿未见明显出血， 不支持肾破裂，后手术证实左肾未破裂。 结论：尿出血很重要，与临床医生意见相左时应反向思 考 2、一高处坠落伤，骨盆骨折、后腹膜血肿已确诊，左 肾包膜下血肿形成，肾实质破裂？骨科及泌尿科医生 灌注重点是肾蒂处有无断裂。若无则可骨科手术。 结论：肾外伤时，肾蒂及肾门处应仔细观察。 3、肾包膜下血肿时，应注意肾实质是否活动出血点， 血肿持续增大会撕裂肾蒂，造成肾门处血管大出血。 肠系膜损伤、胰腺损伤 v 肠系膜损伤较少见，多合并有其他器官损伤，临床上 难以诊断，通常通过剖腹探查确诊。 v 对对腹腔内出血，在排除肝、脾、膀胱无损伤时损伤时 ，要密 切注意有肠肠系膜损伤损伤 的可能。 v 胰腺挫伤声像图表现为边界模糊的低回声 v 胰腺断裂伤时声像图显示胰实质局部或完全中断，断 端间积液伴局部腺体肿胀回声不均 （胰腺损伤后小网膜囊积液是胰腺损伤最常见的间接征，声像图表 现为胰胃分离，为边界清晰的带状无回声区） （个人经验：车祸中的司机） 空腔脏器破裂 v 胃肠空腔脏器破裂，常有间接征象，多为定性诊断， 定位不明确。因胃肠气体进入腹腔，造成膈下游离气 体强反射回声（最好左侧卧位，观察膈下积气） v 膀胱破裂： 1、腹腔及膀胱周围不规则积液是诊断膀胱破裂的最 直观的间接征象。 2、膀胱壁连续中断及尿液外流声像是最重要的诊断 依据。 3、经尿道置管注水时应同时用超声观察导尿管位置 4、注意位于颈部和较小的裂口易因粘膜水肿或暂时 性膀胱收缩而难以辨认。 右下腹痛疼 临床急腹症要求超声检查者众多，右下腹痛较为常见。 右下腹区主要包括： 阑尾，回盲肠、右卵巢、右侧输卵管、右侧输尿管等。 但临床上患者的右下腹痛的病因也较复杂，患者个体差异极大， 且疾病变化是复杂、联系和发展的，不能简单论该区痛绝对是该 区的病变。要根据病史和病人个体的差异，结合图像综合分析才 能提 胆囊及胆道系统结石 v 超声检查对胆总管中下段结 石的诊断敏感性比cT低，容 易受到肥胖和十二指肠气体 的影响 v 注意胰管是否扩张 v 胆囊颈部结石因胆囊明显增 大挤压显示不清 v 胆囊底部因胆囊皱褶显示不 清 胆囊及胆道系统结石 胆总管占位性病变胆总管占位性病变 肾及输尿管结石 注意要点： 1、临床症状明显，应仔 细询问病史（痛疼及血 尿） 2、临床支持，即使肾无 积水也应仔细观察输尿 管上中下段（没有造成 梗阻的结石） 输尿管下段输尿管下段 结石结石 急性单纯性阑尾炎 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性穿孔性阑尾炎（坏疽） 阑尾周围脓肿形成 阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 阑尾炎 v 注意要点： 1、寻找固定压痛点（麦氏点） 转移性腹痛是特点（80% ） 2、需与内科急腹症、外科急腹 症及妇科急腹症鉴别 内科包括：右下肺炎和胸膜 炎、急性肠系膜淋巴结炎和 局限性回肠炎 外科包括：急性胆囊炎及胆 石症、右输尿管结石、急性 梅克尔憩室炎、溃疡穿孔 妇科包括：宫外孕、右卵巢 囊肿扭转及滤泡破裂、右附 件炎 v 阑尾周围脓肿 阑尾炎 v 特殊类型阑尾炎： 1、小儿急性阑尾炎：肌张力不够（海霞做过一例） 2、老人急性阑尾炎：反应力低，症状及体征与病程不 符。 3、妊娠期急性阑尾炎：阑尾与盲肠向上外后移动，不 易局限炎症，易致弥漫性腹膜炎 4、异位急性阑尾炎：包括肝上、左腹部、盆腔 5、阑尾残株炎：指已行阑尾切除之患者，由于阑尾根 部留得过长，术后再次发炎。此症与手术处理失误有 明显关系 。 急性胰腺炎 v 临床表现 突发腹痛，向左肩、腰背部放射，反复呕吐，腹膜炎体征，体温 正常或中度发热。 v 国内标准：胰头25cmm、胰体尾20 cm为胰腺肿大 v 血淀粉酶发病后612h，开始升高，1224h达高峰，持续3 5d后恢复正常。尿淀粉酶活性升高较血淀粉酶稍迟，一般于 发病后1224h开始增高，但持续时间较长，多数病例持续3 10d后恢复正常。 v 血清淀粉酶值明显升高500U/dl（正常值 dl 1.胰腺肿大，形态饱满，内部 回声 减低 2.胰腺前方可见积液 2 1 急性胰腺炎 v 外漏的胰液、血液及坏死物质 刺激胰腺周围结缔组织增生可 形成胰腺假性囊肿，多见于胰 腺体尾部，呈边界欠清形态不 规则的混合回声包块带 肠梗阻 临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气。 超声图像： 1、肠管扩张，小肠内径3cm 、 结肠内径5cm。 2、肠黏膜皱襞水肿、增厚，“键盘征”、“琴键征”。 3、蠕动异常，早期增强，晚期麻痹消。 4、腹腔积液，短期内液体增加-肠绞窄。 肠梗阻 小肠粘膜皱襞小肠粘膜皱襞 密集是空肠密集是空肠 小肠粘膜皱襞小肠粘膜皱襞 较少的是回肠较少的是回肠 肠梗阻 扩张结肠扩张结肠 扩张小肠扩张小肠 肠梗阻 临床价值：结合X线腹部平片大多数可以确诊，超声检 查肠梗阻意义在于： 1、超声能早于X线发现，因为梗阻早期，扩张的肠管内 只有液体，尚无明显气体，因缺乏气体和液体对比， X线检查可无阳性发现。 2、超声检查能提示某些肠梗阻的病因，如肠肿瘤、肠 套叠、肠外疝嵌顿等。 3、超声能及时发现腹腔有无游离液体及量的多少，如 在短期内积液明显增多，肠管壁水肿增厚明显，此时 疼痛可有所减轻，临床易误诊为病情好转，而超声征 象能明确提示病情恶化，发生肠绞窄。 肠套叠 分原发发性与继发继发 性： 原发发性：由婴婴幼儿多见见，由肠肠管蠕动动功能紊乱引起； 继发继发 性：由消化道畸形，肿肿瘤，息肉等引起 v 病理： 肠肠套叠的外部称为为鞘部，里面部分为为套入部，套入部进进入鞘部 的同时时有的肠肠系膜也牵牵入，造成肠肠系膜血管受压压，使套入部肠肠管缺 血、绞绞窄而坏死。 v 病理分型： 回盲型：回盲部套入结肠结肠 回结结型：回肠肠套入结肠结肠 回回 结肠结肠 型：小肠肠套小肠肠，结肠结肠 套结肠结肠 或套入小肠肠有套结肠结肠 肠系膜动脉栓塞 v 患者起病急骤，出现症状 与体征不相符的剧烈腹痛 ，伴房颤的器质性心脏病 ，胃排空异常亢进，即肠 系膜动脉栓塞临床特征三 联征。 v 需与急性肠系膜上静脉血 栓形成鉴别，后者早期症 状可由缓转急，由轻变重 。 可见门静脉 、肠系膜上静脉内无血流 信号。 v 需与胆道蛔虫鉴别 v 需与网膜反转鉴别 感染性回-盲肠炎和肠系膜淋巴结炎 v 回-肠盲肠炎：发病率非常高，是阑尾炎的 倍 。超声特有表现为回肠末端和盲肠的黏膜层及黏膜下 层弥漫性增厚，肠系膜淋巴结增大， 示增厚 的肠壁及增大的肠系膜淋巴结可见星点状血流信号。 v 肠系膜淋巴结炎：典型的儿童疾病，年轻人及成人少 见，多继发于呼吸道、肠道感染。其临床体征与阑尾 炎相似 ，高频超声能清晰显示脐周及右下腹肠间呈簇 状、串珠状分布的多个淋巴结， 示淋巴结血 供丰富。 v 淋巴结长径大小5-10mm占10，1020mm占 80%，20mm占10，多呈长椭圆形，大部分 表现为低回声，部分似无回声，结构显示清，US值2 0-27，CDFI或PDI可清晰显示淋巴结内血流 灌注。 感染性回肠盲肠炎和肠系膜淋巴结炎 v 回肠远端的肠系膜淋巴结又常丰富，内容 物由于回盲瓣作用，在回肠远端停留时间 长，毒素及细菌代谢物易被回结肠系膜淋 巴结吸收，因此肠系膜淋巴结肿大多发生 于回肠远端的肠系膜。 消化性溃疡穿孔 v 消化性溃疡穿孔：为临床常见的危重急腹症，其临床表现为 突发性腹部剧烈疼痛，部分合并腹肌紧张、压痛、反跳痛， 严重者可能出现面色苍白、出冷汗、血压下降等症状。典型 的消化性溃疡超声声像图可见恒定的气体强回声从胃肠腔延 伸至发生溃疡的胃肠壁并嵌顿于壁间，如果发生穿孔则可见 溃疡局部胃肠壁的连续性中断，或可见“气道”（可见气体样 强回声经溃疡穿孔处逸出至腹膜腔的高处）。而腹腔游离气 体的超声声像图特征为无回声暗区内可见线条状或点片状闪 烁强回声，紧贴于前腹壁，其后伴多重反射征。 1、宫外孕 2、卵巢囊肿蒂扭转 3、急性盆腔炎 其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常 见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能 在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必 须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为 失血过多而死亡。 常见妇科急腹症 宫外孕 v 注意扫查肝肾隐窝、脾肾 隐窝及两侧膈下积液情况 v 仔细询问月经史 卵巢囊肿蒂扭转 v 临床表现：急性痛苦面 ，血压正常，腹部软， 腹膜刺激征局限于下腹 一侧，压痛重，反跳痛 和肌紧张轻或者无。 v 超声见较大囊性肿块， 早期张力可以不大 v 注意要点：与膀胱鉴别 （临床医生最看重这点） 超声