类风湿关节炎患者妊娠时可用哪些药物

类风湿关节炎患者妊娠时可用哪些药物？类风湿关节炎患者妊娠时可用哪些药物？ 作者：张霞，刘湘源，摘自：今日风湿家园第一辑，12-14 类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种全身性自身免疫疾病，主要见于 女性，故妊娠期用药是广大临床医生和患者共同关注的焦点之一。RA 患者所使用的药物 包括糖皮质激素（简称激素） 、非甾类抗炎药、改变病情抗风湿药和生物制剂等，以下主要 讨论妊娠期用药的注意事项。 一、激素 孕妇与胎儿均可较好的耐受激素治疗，无明显不良反应发生，美国 食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）妊娠药物分类（见表1）中激 素属于 C 类药（见表2） ，整个妊娠期均可使用，但剂量最好15mg/d（泼尼松） 。孕妇使 用激素首选泼尼松或泼尼松龙，因其可经胎盘11-羟基类固醇脱氢酶代谢转化为无活性代 谢产物，减少对胎儿的影响。关节炎急性加重时可关节腔内注射激素治疗。长期使用激素 的患者，围产期应给予负荷量强的松治疗。哺乳期可以使用泼尼松龙，但是建议于用药4h 后再哺乳，以进一步减少婴儿药物摄取。 二、非甾类抗炎药（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs） 妊娠早期， NSAIDs 在 FDA 药物分类中属于 B 类（见表2） ，可使用，但孕30周后，NSAIDs 在 FDA 分类中属于 C 类，应避免持续使用，如必须使用，应选半衰期短的药物如洛索洛芬钠等， 间断用最低有效剂量以减少胎儿不良反应的发生。双氯芬酸、氟灭酸、布洛芬、吲哚美辛、 甲芬那酸、萘普生、吡罗昔康和托美丁可用于哺乳期，用药前进行哺乳可减少婴儿药物摄 取。 三、改变病情抗风湿药（Disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs) 1甲氨喋呤(MTX) MTX 有明确的胚胎致畸性，在 FDA 药品分类中属于 X 类（见表 2） ，妊娠期禁用，哺乳期也不推荐使用。由于 MTX 的活性代谢产物在停药后数月仍停留 于组织细胞内，因此男女双方妊娠前均需停用 MTX 至少3个月，且在怀孕前和整个妊娠中 继续补充足量叶酸。 2来氟米特（LEF） LEF 在 FDA 妊娠药物分类中属于 X 类（见表2） ，妊娠期禁用。 LEF 活性代谢产物半衰期长，停药2年后其血浆中药物活性代谢产物的水平才降至 0.02g/ml 以下，因此妊娠前需停药2年或采用消胆胺洗脱治疗：8g/d，分3次服用，连续 治疗11天（可不连续） ，2次检测血浆药物浓度均0.02g/ml 即可（间隔至少2周） ，如仍 0.02g/ml 需再以消胆胺治疗。LEF 可分泌进入乳汁，服用 LEF 者不建议母乳喂养。 3柳氮磺胺吡啶( SSZ) FDA 药物分类中，SSZ 属于 B 类（见表2） 。妊娠期使用小 剂量 SSZ 较为安全，推荐剂量2g/d，可用于整个妊娠期，但需补充叶酸。SSZ 导致男性 不育是可逆的，停药2个月可恢复，建议停3个月后再授孕。SSZ 可分泌到乳汁中，但不影 响足月儿健康。理论上 SSZ 及其代谢产物可置换胆红素引起新生儿黄疸，故早产、高胆红 素血症和葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患儿如采用母乳喂养，则母亲应停用 SSZ。 4硫唑嘌呤( AZA) AZA 在 FDA 药物分类属于 D 类（见表2） 。目前尚无人体实验发 现 AZA 有致畸性，故可用于整个妊娠期，每日剂量应不超过2mg/kg，否则增加婴幼儿出 现造血抑制的风险。AZA 也可用于哺乳期。 5环孢素 A ( CsA ) CsA 在 FDA 药物分类中属于 C 类（见表2） 。目前认为， 2.55.0mg/kg/d 环孢素可用于整个妊娠期。CsA 可分泌到乳汁中,为避免婴儿出现免疫抑 制, 哺乳期应禁用。 6抗疟药 在 FDA 分级中属于 C 类（见表2） 。但目前尚无更进一步研究证实有明确 致畸性，故妊娠期可耐受抗疟药，建议选择羟氯喹，因用药经验比氯喹多。氯喹和羟氯喹 虽可分泌到乳汁中。但哺乳期使用羟氯喹并未发现影响婴儿的视觉和听觉。氯喹缺乏相关 资料。美国儿科学会认为这两种药物均可用于哺乳期。 三、双膦酸盐 双膦酸盐常用于防治 RA 患者应用激素后引起的骨质疏松， FDA 药 物分类中属于 C 类（见表2） 。妊娠期母体注射双膦酸盐可引起新生儿低钙血症，但口服无 此不良作用。故对于要怀孕的患者口服较为安全。由于缺乏针对胚胎期接触双膦酸盐的儿 童长期随访资料，建议发现妊娠后即停用双膦酸盐。 四、生物制剂 1.阿巴西普（Abatacept） 阿巴西普是细胞毒性 T 淋巴细胞抗原（cytotoxic T- lymphocyte antigen ，CTLA)-4和人免疫球蛋白的融合蛋白，抑制 T 细胞活化。阿巴西普 可通过胎盘，目前尚无动物实验证实有致胎儿畸形作用，FDA 分类属于 C 类（见表2） 。但 因用药经验不足，不推荐用于妊娠和哺乳期。建议怀孕前停止给药至少10周。 2.利妥昔单抗（Rituximab） 利妥昔单抗是一种抗 B 细胞表面 CD20的单克隆抗体， 可通过胎盘，使母体与胎儿血中药物浓度相同。FDA 药物分类中属于 C 类（见表2） 。妊娠 前或妊娠早期给药后是否有不良作用目前尚无定论，而妊娠中晚期给药后可能引起新生儿 淋巴细胞减低、B 细胞数量检测不到，故妊娠哺乳期均不推荐使用，建议男女双方均在孕 前停用利妥昔单抗1年。 3.肿瘤坏死因子拮抗剂（Tumour Necrosis Factor Inhibitors，TNFI） 包括依那西普、 英夫利昔单抗和阿达木单抗等。目前尚无动物实验或人体前瞻性对照试验证实妊娠期使用 TNFI 可引起不良后果，FDA 药物分类中属于 B 类（见表2） 。但由于妊娠期使用 TNFI 的 经验不足，且对儿童的长期影响也不明确，因此，发现怀孕后应尽快停用 TNFI。哺乳期也 不推荐使用。 4.阿那白滞素（Anakinra） 阿那白滞素是 IL-1受体拮抗剂，100mg/d 皮下注射用于治 疗中重度 RA。在 FDA 药物分类中属于 B 类（见表2） 。乳汁中是否分泌阿那白滞素尚不明 确。由