糖尿病 如何治疗

糖尿病及治疗药物的现状与激光疗法研究进展糖尿病及治疗药物的现状与激光疗法研究进展 随着社会经济的高速发展、生活水平的逐步提高、生活模式的现代化和人均寿命的不 断延长，世界各国糖尿病的发病率也随之逐步升高，其慢性并发症给患者带来终身残疾， 严重者甚至死亡。因此积极预防糖尿病和延缓糖尿病并发症的发生发展，已经成为全球突 出性的医学问题。 1 糖尿病的现状及其研究进展 11 糖尿病的定义 糖尿病（Diabetes Mellitus,DM）是一种常见的内分泌疾病，是 因为胰岛素（Insulin）绝对或相对不足或靶细胞对胰岛素敏感性降低引起以糖代谢紊乱为 主，继发脂肪、水、电解质代谢障碍1 。糖尿病分为胰岛素依赖型糖尿病（IDDM 又称 1 型）和非胰岛素依赖型糖尿病（ NIDDM 又称 2 型） 。 12 糖尿病的现状 我国糖尿病及其发病的现状凸显为高患病率，低知晓率。2001 年中华医学糖尿病分会组织对糖尿病并发症状况进行了回顾性分析，结果显示合并高血压、 心血管病、眼及肾病者约占 1/3，神经病变占半数以上。 2004 年数据表明，全球约 64%的 2 型糖尿病的患者未达到美国糖尿病协会建议的 7%。目前糖尿病低达标率更是全球性的突出问题。下面笔者将分别介绍 1 型和 2 型糖尿病 发病机制和最新治疗进展。 13 糖尿病的研究进展 1 型糖尿病是一种自身免疫性疾病，在多种因素共同作用 下，机体对胰岛素多种抗原成分免疫欠耐受，最终导致了胰岛素的绝对缺乏。目前 1 型糖 尿病的主要治疗手段是终生注射胰岛素来控制血糖水平。近几年对 1 型糖尿病的治疗手段 取得了许多新的突破，如异种移植、新型胰岛素及药物治疗、1 型糖尿病疫苗、基因免疫 治疗以及致病基因的破译等方面的研究为 1 型糖尿病提供了新的思路和方法2 。 2 型糖尿病是指尚有一定程度胰岛素分泌的糖尿病，但其程度可从显著的胰岛素抵抗 伴随胰岛素不足，到胰岛素分泌不足伴有胰岛素抵抗3 。这是我们平时最常见的糖尿病 类型，一般为后天因素造成。它可以导致眼睛、足、肾脏、心脏、神经系统、血管系统等 多脏器和系统发生病变。随着对糖尿病研究的深入，使糖尿病防治从单纯降糖转向改善胰 岛素抵抗，从而能够综合防治危险因素，降低糖尿病血管并发症的发生率及与其相关的猝 死率，提高患者生存质量。目前使用针对胰岛素抵抗和保护胰腺 细胞功能的降糖药物已 成为控制 2 型糖尿病新策略的共识4 。 2 糖尿病治疗药物的现状及其研究进展 糖尿病目前还没有一种有效的药物或手段能治愈，只能控制血糖达到一定的范围从而 降低并延缓并发症的发生。目前降血糖的药物种类还是很多的，以下将把常见糖尿病药物 应用现状及研究进展做一综述。 21 胰岛素、胰岛素类似物及胰岛素受体激动剂 2.1.1 胰岛素（Insulin） 胰岛素按其来源可分为动物胰岛素、半合成人胰岛素及重 组人胰岛素三类。动物胰岛素大多用猪或牛的胰腺提取，而基因重组人胰岛素是由 DNA 基因重组技术制造的，安全性更高。 胰岛素目前为注射方式给药，其发展方向是重组人胰岛素取代动物胰岛素，非注射型 精确释药人胰岛素替代注射型胰岛素。 2.1.2 胰岛素类似物（Comparison of Insulin） 常用的胰岛素类似物有三种：一是赖 脯胰岛素（Lispro） ，二是门冬胰岛素（Aspart） ，三是甘精胰岛素（Insulin glargine） 。 22 胰岛素促泌剂 2.2.1 磺脲类（Sulfonylurea） 此类药物主要作用于胰腺 细胞膜上的磺脲受体 （SUR） ，从而促进 细胞释放胰岛素，在高糖时此效应被放大。 磺脲类药物有第一代和第二代之分，现已发展到第三代。第一代药物代表药物有甲苯 磺丁脲（Tolbutamide，D 一 860）等；第二代药物有格列吡嗪（Glipizide） 、格列齐特 （Gliclazide） 、格列喹酮（Gliquidone） 。第二代同第一代比，使用剂量较小，且不良反应 发生率较低，已逐渐取代第一代。第三代药物为格列美脲（Glimepiride） ，其也是适用于单 药治疗及与胰岛素联合使用的唯一的磺酰脲类药物。 2.2.2 氯茴苯酸类（Megliginides） 这类药物作用机制是通过与胰腺 细胞膜上特 异性受体结合，使胰腺 细胞去极化，从而诱发胰岛素分泌。此类药物长期应用有保护胰 腺 细胞的功能。临床上应用的有瑞格列奈（repaglinide）和那格列奈（nateglinide） 。有 人称这类药为血糖依赖型胰岛素促泌剂5 。 2.3 胰岛素增敏剂（Insulin,sensitizer） 基于过氧化物酶体增殖激活受体 （peroxisomeproliferator-activated receptor,PPAR）的药物。PPAR 是核受体超家族成员，在 控制脂肪的贮藏和分解代谢方面起着重要的作用，PPAR 存在 3 种亚型，即 PPAR，PPAR 和 PPAR。该类药物主要有： （1）噻唑烷二酮类（Thiazolid；nedione，TZD） 。这类药物是 PPAR 特异性高亲和 力配体，通过提高骨骼肌和脂肪细胞对葡萄糖吸收和降低肝糖的输出来提高细胞对胰岛素 的敏感性，改善胰岛素的抵抗状态。主要药物有罗格列酮（rosiglitazone） 、吡格列酮 （Pioglitazone） 。但此类药物存在严重的不良反应，可能加重心力衰竭患者的病情，导致体 重增加、水肿。所以寻找具有提高胰岛素敏感性和降血脂双重作用的药物成为开发方向。 KRP-297 就是这样的一种药物，目前已进入期临床。 （2）非噻唑烷二酮类（Nonthiazolidinedione） 。除了开发 TZD 类化合物外，还合成了 许多不含 TZD 药效团的药物，而与 PPAR 有较强的亲和力的化合物。GW1929 是一种有 潜力的药物，它在动物实验中作用显著。此外还有 Muraglitazar（BMS-29858） ，Na eglitazar 也很不错6 。 24 减少糖来源的药物 2.4.1 -糖苷酶抑制剂（-glucosidase Inhibitor） 此类药物主要是抑制小肠刷状缘 葡萄糖苷酶活性，使食物中的糖不易吸收，故可降低餐后血糖。目前主要药物有阿卡波糖 （Acarbosee） 、伏格列波糖（Voglibose） 。 2.4.2 双胍类（Biguanide） 此类药物作用机制未完全明了。目前大多数人认为主要 是抑制肠壁细胞吸收葡萄糖、抑制糖原异生，促进周围组织分解糖，增加靶细胞对胰岛素 的敏感性，并不刺激 细胞分泌，对正常人不降低血糖。临床上以二甲双胍应用最为广泛， 是肥胖型糖尿病患者首选药。 25 其他 2.5.1 二肽基肽酶（Dipeptidyl peptedase IV，DPP-IV） 抑制剂抑制 DPP-IV 的活 性，可以保持肠促胰岛素不被降解，刺激胰腺 细胞再生。在研究的有 NVP-DPP728，有 可能成为未来的新药7 。 2.5.2 胰升糖素抑制剂（Insulin antagonist inhibitor） 其主要是与胰升糖素竞争受体， 具有明显的降糖作用。目前仍在研究中。 26 糖尿病并发症治疗药物 据统计，一半以上的糖尿病患者并发神经疾病，其中 每年有 1.2%可能发展到失明8 。30%40%的 1 型糖尿病患者和 15%20%的 2 型糖尿 病患者并发糖尿病肾病（Diabeticnephropathy，DN） ，DN 的 3 年生存率仅为 53%。鉴于糖 尿病并发症的巨大危害，寻找治疗糖尿病并发症的药物成为研究的热点。 2.6.1 醛糖还原酶抑制剂（aldose reduetase inhibitor，ARI） 这类药物通过抑制醛糖 还原酶活性，恢复神经传导速度，防止视网膜病变，减轻肾负担，从而治疗糖尿病并发症。 目前报道已有 100 余种体外活性的 ARI，按结构主要有羧酸类和海因类。羧酸类药物主要 有依帕司他（Epalrestat） 、唑泊司他（Zopolrestat） ；海因类有甲索比尼尔（Methosorbinil） 。 2.6.2 蛋白激酶（PKC）抑制剂（PKC Inhibitor） PKC 抑制剂可以减弱高糖诱导的 血管通透性因子 mRNA 的表达增加。灯盏花素是一有效 PKC 抑制剂，对糖尿病微血管病 变有一定的改善作用。 2.6.3 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 这是抗 高血压药，但近年来有研究表明，它们在降低血压的同时，还有降低血糖、改善糖耐量， 并有着明显的肾脏保护作用。 2.6.4 羟甲基戊二酰 CoA 还原酶抑制剂（HMG-CoA Reductase Inhibitors，HRI） 这 类药物主要用于降脂，临床研究表明它对糖尿病肾病的保护作用，除了降低血脂的直接作 用外，还可改善肾血流动力学异常。目前临床主要有他汀类药物，如辛伐他汀等。 2.6.5 抗氧剂 大量研究显示：氧化应激反应是糖尿病并发症的重要因素之一。临床 上常用的抗氧剂有：普罗布考，N-乙酰半胱氨酸等。长期应用可延缓糖尿病并发症的进程， 用于糖尿病并发症的治疗9 。 3 激光疗法的研究进展 激光是 20 世纪 60 年代初产生的一项重大技术，被视为 20 世纪四大发明之一（激光、 半导体、原子能和计算机） 。上世纪 90 年代初，俄罗斯首先将低强度激光应用于医学治疗， 俄罗斯宇航员将激光能量导入仪带上太空作为辅助治疗和保健的一种重要工具，全世界医 学界为之震惊，并将其称为“生命之光”。近年来，欧、美、日等国科学家已经将低强度激 光疗法转移到民间，作为保健、医疗、抗衰老的重要推广项目，并得到各国激光医学应用 协会的肯定，低强度激光疗法被称为“21 世纪的绿色疗法”。 低强度的激光通过特定强度的激光照射，改变血液流变学性质，降低全血粘度及血小 板凝集能力，净化血液，清除血液中的毒素、自由基。科学研究