糖尿病并发肾病的防治探讨

糖糖尿尿病病并并发发肾肾病病的的防防治治探探讨讨 潘炜滨 深圳市第二人民医院 摘摘要要 糖尿病并发肾病是糖尿病的常见而又严重的并发症之一，是仅次于糖尿 病视网膜病变的致残致死的重要原因，糖尿病患者一旦发生肾病病变持续出 现尿蛋白，病情不可逆转。本文主要探讨了 糖尿病并发肾病的 临床表现、 分期、治疗方法、护理及预防， 力图为糖尿病患者防治糖尿病并发肾病提供借鉴。 关关键键字字 糖尿病肾病、高血压、血脂、肾病的分期 序序言言 随着人类社会的进步，生活习惯与质量的改变，人寿命的延长，糖尿病 病人群的增多，糖尿病并发肾病的病人也呈现逐渐上升的趋势。 糖尿病并发肾病是特别常见和比较麻烦的糖尿病并发症。换句话说，糖 尿病并发肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。糖 尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症， 其早期多无症状，随着病程的延 长进而肾功能不全、尿毒症，是 糖尿病主要的死亡原因之一。 因此探讨糖 尿病并发肾病 的防治对改善糖尿病患者病情及提高生存质量中的起到积极的 作用。 1 1. . 糖糖尿尿病病并并发发肾肾病病的的病病因因 糖尿病并发的基本病理特征为肾小球基底膜均匀肥厚伴有肾小球系膜细胞 基质增加、肾小球囊和肾小球系膜细胞呈结节性肥厚及渗透性增加。其发病机 理包括： 高蛋白饮食加剧糖尿病肾病的恶化：糖尿病病人由于严格限制碳水化合物 的摄入，而以高蛋白纤维食物供给为主，顾此失彼，致使蛋白分解产物及磷的 负荷过度和积聚，进而加剧了 DN 的病理损害。 2 高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因， 合并高血压者为数不少，这些病人中几乎都可见到尿微量蛋白，表明肾损害普 遍。 高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外 渗，引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。 2.2. 临床表现与分期临床表现与分期 2.12.1 糖尿病并发肾病的临床表现：糖尿病并发肾病的临床表现： 蛋白尿 早期糖尿病肾病无临床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白 尿。临床糖尿病肾病早期唯一的表现为蛋白尿，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持 续性。 水肿 临床糖尿病肾病早期一般没有水肿，少数病人在血浆蛋白降低前，可有轻 度浮肿。若大量蛋白尿，血浆蛋白低下，浮肿加重，多为疾病进展至晚期表现。 高血压 在型无肾病的糖尿病人中高血压患病率较正常人并不增加，型糖尿病 患者伴高血压较多，但若出现蛋白尿时高血压比例也升高，在有肾病综合征时 患者伴有高血压，此高血压大多为中度，少数为重度。 肾功能衰竭 糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年，但 肾功能正常，有的病人尿蛋白很少，可快速发展出现肾病综合征，肾功能逐渐 3 恶化，最终出现尿毒症。 贫血 有明显氮质血症的患者，可有轻度的贫血。 其他脏器并发症表现 心血管病变如心力衰竭、心肌梗塞、神经病变如周围神经病变。累及植物 神经时可出现神经源性膀胱。视网膜病变：糖尿病肾病严重时几乎 100%合并视 网膜病变，但有严重视网膜病变者不一定有明显的肾脏病变。当糖尿病肾病进 展时，视网膜病变常加速恶化。 2.22.2 糖尿病并发肾病的分期：糖尿病并发肾病的分期： 期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血 糖水平一致，但是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复 正常。 期：该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。这期尿白蛋 白排出率(UAE)正常(20g/min 或30mg/24h)，运动后 UAE 增高组休息 后可恢复。这一期肾小球已出现结构改变，肾小球毛细血管基底膜(GBM) 增厚和系膜基质增加， GFR 多高于正常并与血糖水平一致， GFR150mL/min 患者的糖化血红蛋白常 9.5%。GFR150mL/min 和 UAE30g/min 的病人以后更易发展为临床糖尿病肾病。糖尿病肾损害 、期病人的血压多正常。 、期病人 GFR 增高，UAE 正常，故此二期 不能称为糖尿病肾病。 期：又叫早期糖尿病肾病。尿白蛋白排出率为20-200g/ min，病 人的血压轻度升高，开始出现肾小球的荒废。 4 期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。这一期的特点是大量白蛋白 尿(每日大于 3.5 克)，水肿和高血压。糖尿病肾病水肿比较严重，对利尿药 反应差。 期：即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为 临床糖尿病肾病，由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄 和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭。 3.3. 治疗方法治疗方法 (1) 基础治疗 饮食管理（低糖、低脂、低蛋白、低盐、高纤维饮食） 、适量运动、维持标 准体重。 (2) 控制血糖 包括饮食治疗、口服降糖药和应用胰岛素。当出现氮质血症时，要根据血糖及 时调整胰岛素和口服降糖药的剂量和种类。 药物选择原则：无肝肾毒性、减少微血管损害、有“双相”作用、使用方便。 药物选择顺序：首选胰岛素或其类似物，其次为格列喹酮、二甲双胍等。 控制目标：空腹=6.0 毫摩/升,餐后 2 小时=8.0 毫摩/升 (3) 限制蛋白质摄入量 每日蛋白质摄入量应小于 0.8g。必要时加必需氨基酸或 -酮酸治疗。 (4) 控制血压 将血压维持在 130/80 毫米汞柱左右，主张联合用药、小剂量、长期用药原则。 (5) 降低血脂 降脂要点：低脂饮食、药物降脂 血脂控制目标：胆固醇5.0 毫摩/升，甘油三脂1.7 毫摩/升，低密度胆固醇2.5 5 毫摩/升 (6) 防止贫血 贫血会加重心、肾负荷和肾损害，也会引起心绞痛的发作。 (7) 防止低钙高磷 (8) 消除和控制加速肾损害的诱因 控制和预防呼吸道感染 防止血容量过度下降 积极处理心血管并发症 防止应用增加肾脏负担和损害肾脏的药物 防止过度劳累 4 4. . 糖糖尿尿病病肾肾病病的的护护理理 4 4. .1 1 常常规规护护理理 (1) 提供一个安静没有感染的休养环境。 (2) 向病人及其家属讲解糖尿病的危害，通过控制血糖可以减轻糖尿病肾病 的病理改变，治疗及其预后。 (3) 轻病人注意劳逸结合，无高血压，水肿不明显，无肾功能损害，蛋白不 多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染；对水肿明显，血压较 高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相应的护理级别。 (4) 监测体重，每日 2 次，每次在固定时间穿着相同衣服测量。 (5) 记录 24 小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日尿量 加 500ml 为宜。 (6) 观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及 时报告医师，每周至少化 验尿常规和尿比重 1 次。 6 (7) 注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：如有少尿、 水肿、高血压、应及时报告主 管医师给予相应的处理。 (8) 注意观察病人神志、呼吸、血压心率的变化：注意高血压脑病、心功能 不全的先兆症状。 (9) 密切观察病人的生化指标：观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿 素氮升高等情况。如发现异常及 时报告医师处理。 (10) 指导使用胰岛素的病人，根据血糖、尿糖计算胰岛素的剂量。 (11) 密切观察病人的病情变化，监测病人尿糖、蛋白尿、肾功能尿酮体、 血钾的变化，观察病人呼吸的频率和深度，有无库斯曼氏呼吸，有无烂苹果 气味，有无恶心呕吐， “三多一少”症状是否加重等异常情况，应立即通知 医生遵医嘱给予处理。 4.24.2饮食护理饮食护理 (1) 教会病人及其家属根据标准体重、热量标准来计算饮食中的蛋白质、脂肪 和碳水化合物的含量，并教会病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食结构。 对肾功能不全的患者可控制植物蛋白的摄入，以减轻肾脏负担。 (2) 根据病人的具体情况，与营养师一起根据病人的体重、病情计算出每日 所需要热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按照要求提供食物，鼓 励病人按时按定量进餐。 (3) 提供优质高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼类，肾功能不全时要控制植物 蛋白的摄入。 (4) 在平时膳食时要保证膳食中碳水化合物的摄入，又要控制碳水化合物的 摄入，控制血糖，通过提供足够的热量以减少自体蛋白质的分解。 (5) 限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3g，少尿时应控制钾的摄入，保 证全面营养。 4 4. .3 3 心心理理护护理理 (1) 安慰病人，鼓励病人讲出心中的感受，以消除紧张情绪，保持思想乐观， 情绪稳定。 7 (2) 主动向病人介绍环境及同病室的病友，消除病人的陌生和紧张 (3) 耐心向病人解释病情，使病人认识到糖尿病目前不能根本治愈，如果控 制不佳可以导致糖尿病肾病，糖尿病肾病应严格按糖尿病饮食进行治疗，还 要注意肾功能的变化，大多数糖尿病肾病可以通过治疗得到控制。 (4) 向病人解释使用胰岛素的好处，通过使用胰岛素可以降低血糖有利于肾 病的恢复。 (5) 增加病人的探视次数，必要时留家人陪伴，通过良好的思想沟通，减轻 患者的思想压力，有利于病愈。 5 5. . 糖糖尿尿病病并并发发肾肾病病的的预预防防 本病的早期预防十分重要常见的预防措施有以下几点： (1) 所有的糖尿病人病程超过 5 年以上者要经常查肾功能尿蛋白定性24 小时尿蛋白定量并注意测量血压做眼底检查 (2) 有条件时应做尿微量蛋白测定和 2-微球蛋白测定以早期发现糖尿病 性肾病如果尿微量白蛋白增加要 36 个月内连测 3 次以确定是否为持续性 微量白蛋白尿 (3) 如果确定为微量白蛋白增加并能排除其他引起其增加的因素如泌尿系感 染运动原发性高血压者应高度警惕并注意努力控制血糖使之尽可能接近正常 若血压18.7/12kPa 就应积极降压使血压维持在正常范围同时还应强调低 盐低蛋白饮食以优质蛋白为佳 。 6 6. . 糖糖尿尿病病并并发发肾肾病病的的小小结结 糖尿病并发肾病是危害极大的糖尿病慢性并发症，一旦确诊，便持续不 断地发展成为总末期肾病，如何防治本病已成为当前重要的研究课题。本病 病情错综复杂，属于难治性疾病，目前无论中西医都无法彻底治愈，因此治 疗糖尿病并发肾病要早期诊断、及时治疗、严格控制血糖和血压，抗凝降脂， 防治硬化，采用中西医结合疗法提高疗效。 7 7. . 糖糖尿尿病病并并发发肾肾病病的的讨讨论论 8 糖尿病并发肾病的发生和发展与多种因素有关，如糖、脂代谢紊乱、血 流动学改变的影响等。有些 糖尿病患者血糖控制良好，仍然并发肾病，而另 一些患者血糖居高不下，却不易发生肾病，同时，在人群中也发现糖尿