2014年4月病历分析

2014 年 4 月病历分析 一内科 1、 8074 女 65 岁 游起军 诊断：支气管炎 （血常规、血生化、体温、胸片等均正常） 用药：全程 10 天：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.25，ivgtt，bid 5%GS 250ml+左氧氟沙星 0.4，ivgtt，qd 0.9%NS 250ml+长春西汀 15mg，ivgtt，qd 分析：抗生素联用无指征；用长春西汀无指征。 2、8093 女 76 岁 因“尿急尿痛 5 天”入院 游起军 诊断：泌感，胃炎。（入院查 WBC 11.6，CRP 124.2；5 天后查 WBC 正常，CRP 10.1） 用药：全程 10 天：0.9%NS 250ml+左氧氟沙星 0.4，ivgtt ，qd 0.9%NS 100ml+头孢呋辛 2.25，ivgtt，bid 30%脂肪乳 250ml，ivgtt，qd（用 3 天） 分析：对于一般感染，头孢呋辛成人单次常用量为 0.75-1.5g，且说明书中指出 65 岁以上 患者每日剂量不超过 3g；本例使用 2.25g 单次剂量过大。使用脂肪乳无指征。 3、8654 女 62 岁 游起军 诊断：慢性胃炎 用药：5%GS 250ml+参麦 30ml，ivgtt，qd 葛根素 100ml，ivgtt ， qd 分析：用参麦、葛根素无指征。 二内科 1、8581 男 82 岁 刘丹 诊断：CHD；COPD；T2DM 用药：5%GS 250ml+10%KCL 5ml+血栓通 0.25，ivgtt，qd 5%GS 250ml+10%KCL 5ml+银杏达莫 15ml，ivgtt，qd 分析：中成药注射剂说明书中指出要单独滴注，加入其他成分（如 kcl），其 pH 值、微粒 都有不同程度地变化，尤其是微粒超标，特别是对于老年人，更易增加不良反应的发生。 根据本院临床合理用药管理办法规定，活血化瘀药（血栓通、银杏达莫）一般只使用 一种，使用两种作用相似的属重复用药。 2、8834 女 73 岁 杨洪清 诊断：脑梗塞；HBP3 级，极高危 用药：培他啶 500ml+舒血宁 15ml，ivgtt，qd（全程） 葛根素 100ml，ivgtt ，bid ；2 天后换为 0.9%NS 100ml+血塞通 0.2*2，ivgtt ，qd； 11 天后又换为 0.9%NS 100ml+灯盏花素 50mg，ivgtt，qd 分析：根据本院临床合理用药管理办法规定，活血化瘀药一般只使用一种；中成药注 射剂更换较频繁，血塞通 0.4g 和灯盏花素 50ml 用 100ml 液体溶解，溶媒量偏少。 三内科 1、6898 女 66 岁 贾勤 诊断：HBP3 级，极高危；支气管炎；CHD，心衰（入院查 WBC 2.26，N，L，M% 10.6%） 用药：全程 15 天：5%GS 100ml+头孢呋辛 2.25，ivgtt，bid 5%GS 250ml+左氧氟沙星 0.2*2，ivgtt，qd 后 6 天加用：5%GS 250ml+阿奇霉素 0.25，ivgtt，qd 分析：三联使用抗菌药物无指征，不合理。 2、7824 女 76 岁 熊旭光 诊断：慢性肾炎；DM；HBP2 级，极高危组；胃炎 用药：0.9%NS 200ml+灯盏花素 40mg+黄芪 20ml，ivgtt，qd 分析：中成药注射剂应单独滴注，灯盏花素与黄芪同瓶滴注增加不良反应发生率。 四内科 基本合理 五内科 基本合理 六内科 1、7389 女 54 岁 冯向阳 诊断：紧张性头痛、颈椎病、高脂血症、鼻窦炎 用药：5%GS 250ml+血塞通 0.2*2，ivgtt，qd 5%GS 250ml+葛根素 0.4，ivgtt，qd 5%GS 250ml+红花针 20ml，ivgtt，qd 分析：根据本院临床合理用药管理办法规定，活血化瘀药物一般只使用一种，用三种作用 类似药物（血塞通、葛根素、红花）重复用药。 2、6855 男 74 岁 冯向阳 诊断：糖尿病；高血压 3 级，极高危；冠心病，心功能 2 级；脑梗塞，脑萎缩。 用药：5%GS 250ml+血塞通 0.4，ivgtt ，qd 0.9%NS 250ml+冠心宁 30ml，ivgtt，qd 0.9%NS 250ml+葛根素 0.4，ivgtt，qd 分析：根据本院临床合理用药管理办法规定，活血化瘀药物一般只使用一种，用三种作用 类似药物（血塞通、冠心宁、葛根素）重复用药。 小儿科 基本合理 妇产科 1、8910 女 33 岁 崔继红 剖宫产术，术后用 4 天：0.9%NS 250ml+头孢呋辛 2.25，ivgtt ，bid 分析：剖宫产手术为类切口手术，术后预防用药时间应不超过 24h，术后 4 天时间偏长； 头孢呋辛预防用药一次 0.75-1.5g，本例一次 2.25g 剂量偏大。 脑外科 基本合理 胸外科 1、7645 女 51 岁 张汉江 入院第二天，左乳包块切除术，甲；第六天，左乳腺癌改良根治术，甲 用药：第一次手术，术中用一次：青霉素 400 万 u，i vgtt 术后用 29 天：0.9%NS 250ml+青霉素 400 万 u，ivgtt，bid 第二次手术，术后用 24 天：环丙沙星 200ml，ivgtt，qd 分析：乳腺手术为类切口手术，手术预防用药时机应在术前 0.5-2h 给药，术中给药不合 理；选青霉素和环丙沙星作为手术预防用药不合适；手术预防用药时间太长。 一外科 1、7677 女 48 岁 龚建斌 左乳包块切除术，甲。 用药：术前 30 分：头孢唑林 5.0g 一次 术后 7 天：0.9%NS 250ml+头孢唑林 5.0，ivgtt ，qd 分析：类切口手术预防用药时机和选药都很合理；只是头孢唑啉单次 5.0g，剂量过大， 出现严重不良反应报道较多，应不超过 3g/次；术后用药时间过长。 2、5162 男 64 岁 宋学军 胆总管切开取石“T”管引流术，甲。 用药：术前 4 天：0.9%NS 100ml+头孢米诺 4.0，ivgtt ，qd 术后 7 天：0.9%NS 100ml+头孢米诺 4.0，ivgtt ，bid 分析：手术预防用药时机不合理，预防用药时间过长；头孢米诺单次剂量过大，溶媒量过 少。 3、6978 女 71 岁 龚建斌 诊断：梗黄，PTCD 术后。 用药：（全程 13 天）0.9%NS 250ml+哌拉西林他唑巴坦 4.5，ivgtt，qd 烟酰胺葡萄糖 250ml+甲硫氨酸维 B1 100mg，ivgtt，qd （前 4 天）烟酰胺葡萄糖 250ml+硫普罗宁 0.4， ivgtt，qd （后 3 天）烟酰胺葡萄糖 250ml+参附 60ml，ivgtt，qd 分析：烟酰胺葡萄糖主要用于防治烟酸缺乏的糙皮病、冠心病等，一日一次，一次一瓶； 本例无指征使用烟酰胺葡萄糖，且作为普通溶媒，不妥。 泌外科 1、7498 男 5 岁 吴春风126 诊断：隐匿性阴茎。 手术：阴茎固定术，甲。 用药：术前 3 天：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 0.75，ivgtt ，q12h 术后 7 天：0.9%NS 100ml+头孢呋辛 0.75，ivgtt ，q12h 分析：手术预防用药时机和预防用药时间不合理。 骨科 1、7018 女 45 岁 杨剑 诊断：右锁骨骨折术后愈合期。 手术：内固定取出术，甲。 用药：术后 7 天：头孢曲松 2.0，bid 分析：类切口手术预防用药选三代头孢、预防用药时机不合理，用药时间过长；头孢曲 松为头孢菌素类少有的半衰期较长的药物，一天一次即可。 2、6886 女 77 岁 刘毅 类切口手术，术前 30 分给予“阿莫西林克拉维酸钾 1.2g”一次；术后用药 16 天。 分析：类切口手术预防用药选阿莫西林克拉维酸钾不合理，术后用药时间太长；医嘱上 写术前 30 分钟用药，但手术室护士执行签字时间为手术开始时间，执行与医嘱时间不一 致，失去了术前 2