中国糖尿病防治指南糖尿病急性并发症

糖尿病急性并发症 中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组 糖尿病急性并发症 与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症 糖尿病酮症酸中毒 （ Diabetic Ketoacidosis ， DKA） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重 不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白 质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调， 最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电 解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 （ Diabetic Ketoacidosis ， DKA） 胰岛素分泌量 升糖激素分泌 病理生理 脂肪分解 高血糖 乙酰 CoA 草酰乙酸 酮体 羟丁酸 丙酮 柠檬酸 三羧酸循环 胰岛素作用严重缺乏 乙酰乙酸 + DKA治疗 胰岛素 小剂量（速效）胰岛素安全、有效 可按 0.1u/Kg/小时开始，约 46u/小时，血 糖下降速度 70110mg/小时为宜，根据血糖 下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰 岛素减量或酌情改为皮下注射 DKA治疗 输液 是抢救 DKA的重要措施。 DKA者输液量 可按原体重的 10%估计 10002000ml/前 4小时内 40005000ml/24小时内 DKA治疗 血糖 13.9mmol/L以上： 可补生理盐水，伴低血压或休克者联 合胶 体溶液，注意监测血钠 血糖 13.9mmol/L时： 可过渡到 5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利 于减少酮体的产生 DKA治疗 纠正电解质：重点是补钾治疗 补钾总量：氯化钾 610克 见尿补钾 血钾 6.0 mmol/L或无尿时暂不补钾 DKA治疗 纠正酸碱失调 轻中度 DKA 胰岛素 +葡萄糖输入多可纠 正，仅当血 PH7.0 时用小量碳酸氢钠 其他 祛除诱因，治疗伴发疾病 DKA治疗 监测 - 血糖、血电解质、血气分析 /每 2小 时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及 生命体征 - 尿酮体转阴后酌情延长间隔时间 - 肝、肾功能，心电图等相关检查 DKA预防 提高对 DKA症状的早期识别 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发 病时密切监测血糖；血、尿酮体等 糖尿病患者应定期监测血糖 糖尿病高血糖高渗综合征 利尿剂 口渴中枢受损 限制液体摄入 脱水、低血钾 应激激素分泌 胰岛素相对不足 高血糖 渗透性利尿 血渗透压 糖尿病高血糖高渗综合征 输液 一般较 DKA脱水更严重，应立即补液纠 正脱水 输液种类： 血钠 150 mmol/L且血压偏低 生 理盐水 血糖 13.9mmol/L后可改用 5%葡 萄糖液加胰岛素 输液量：早期液体补充十分重要（可按 治疗 DKA方法），总补液量约占体重的 1012% 糖尿病高血糖高渗综合征 胰岛素：可按治疗 DKA方法，血糖不宜下 降过快过低 补钾：可按治疗 DKA方法 渗透压不宜下降过快 其他：去除诱因，积极控制感染及其他并 发症 糖尿病高渗综合征 监测 - 血糖、电解质、生命体征，每 2小时 一次 - 有条件尤其是伴有心功能不全时监测 中心静脉压 - 渗透压下降至正常后延长间隔时间 糖尿病高血糖高渗综合征 诱因及预防 定期自我监测血糖，将血糖控制在 相对合理范围内 老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量 平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血 糖、血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤 、严重感染等疾病时 保证足够水分摄 入 乳酸酸中毒 定义： 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在 血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由 于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿 病乳酸酸中毒 乳酸酸中毒 诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不 全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者， 尤其是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、 缺氧时 糖尿病乳酸酸中毒 诊断要点 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不 显著 血 pH 7.35，血乳酸升高 血乳酸 1.8mmol/L增高 血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒 血乳酸 5mmol/L可明确诊断 阴离子间隙 18mmol/L（ 无条件测血 乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算 公式为 (血钾 +血钠 )-(血氯 +血 HCO3 )mmol/L 乳酸酸中毒 治疗 监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等 补液（避免用含乳酸的制剂） 扩容 纠正脱水、休克、排酸 等。可用生理盐水、胶体液、 5%葡萄 糖液，必要时可用血浆或全血等 乳酸酸中毒 补碱 补碱尽早、充分是成功的关键 。常用 NaHCO3，根据 pH监测决定，每 2 小时测 pH， 当 pH到达 7.2时暂停补碱治 疗（避免过量引起代谢性碱中毒） 其他 胰岛素 纠正电解质紊乱，抗感染等综 合治疗 乳酸酸中毒 透析治疗 血液或腹膜透析 清除乳酸或 引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍 预防 严格掌握双胍类药物的适应症 ，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者 要定期检查肝、肾功能、心肺功能， 如有不适宜者应及时停药 糖尿病低血糖症 低血糖症 血糖 2.8 mmol/L（ 50mg/dl ） +低 血糖症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征， 但血糖值不一定 2.8 mmol/L， 主要与血 糖下降速度过快引起升糖激素释放（如 儿茶酚胺）所致的症状及体征有关 糖尿病低血糖症 常见类型 反应性低血糖：多发生在 2型糖尿病早 期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关 药物性低血糖：可