房速与房扑的相关心电图问题ppt演示课件

房速与房扑相关的心电问题 1. 前言 n 房速与房扑是与心房的结构和功能相关的快速性房性 心律失常，其特点： n 致命性低，但发生率高 n 可引起明显的血液动力学改变及临床症状 n 体栓塞的发生率大大提高 n 使心脏功能与结构发生重构，严重损害心功能，引起心律 失常性心肌病 n 很多的房速与房扑可经消融根治 n 因此，对房速与房扑的认识及诊断水平需不断提高 2. 1、心房解剖学屏障多于心室 右心房 上腔静脉、下腔静脉、右心耳 、三尖瓣环、卵圆窝、界嵴、 冠状窦开口 快速性心律失常房性多于室性 3. 左心房 肺静脉开口、左心 耳、二尖瓣环 快速性心律失常房性多于室性 4. 2、 心房电活动缓慢而生理性不同步 左右心室几乎同步开始激动，并沿完备的希浦系传导， 形成窄的除极 QRS波群（ 6080ms） 窦房结位于右心房，右心房先激动，随后左心房激动， 房内又无完备的传导系统，形成较宽的心房 P波（ 80110ms） 快速性心律失常房性多于室性 5. 3、 心房肌壁薄 不同部位相差较大，房内压力低，压力增高时容易扩张 4、 心房肌血供差 心房血供不丰富，易发生缺血，导致纤维化 5、 心房肌植物神经丰富，对心房肌电生理影响大 n 交感兴奋：心房自律性升高，触发活动容易发生 n 迷走兴奋：不应期短缩 迷走性房颤，吞咽性房颤，卧位性房颤 快速性心律失常房性多于室性 6. 6、 心房肌不应期比心室肌不应期短 心脏组织的不应期长短依次为：房室结、心室肌、心 房肌，而且心房肌不应期的频率自适性不稳定 7、心房的各向异性结构明显 心房的结构和电特性的各向异性特点明显，尤其右房 下部 快速性心律失常房性多于室性 7. 房性心动过速 8. 定义 广义的房速是指起源于心房组 织及邻近的血管，与房室结传导 无关的一种室上性心动过速，房 速确诊时应注意除外房室折返性 或房室结折返性心动过速，频率 150250bpm 房性心动过速 9. 分类 n 按发生机制分类 n 折返 n 自律性 n 触发 n 按发作特点 n 短阵猝发型 n 持续折返型 n 无休止型 n 异位自律性 房性心动过速 10. n 房速的不同频率范围 折返性房速 自律性房速 房性心动过速 11. n 按起源部位分类 n 几乎所有的部位都 可能发生房速 房性心动过速 12. 界嵴的位置 界嵴 房性心动过速 13. 发生率最多的 3种房速 1.界嵴房速 2.肺静脉口部房速 3.间隔部房速 房性心动过速 14. 快速房性心律失常的 Lesh分类法（电生理分类） 局灶性房性心 动过 速 终 末脊部位房性心 动过 速 肺静脉部位房性心 动过 速 间 隔部位房性心 动过 速 其他部 为 房性心 动过 速 不适当 窦 性心 动过 速 大折返性房性心 动过 速 典型心房扑 动 逆 时针 典型心房扑 动 顺时针 典型心房扑 动 真正不典型心房扑 动 手 术 切口折返性房扑 心房 颤动 局灶性心房 颤动 ？ 右房切口折返性房速、房 颤 ？ 左房房 颤 ？ 其他？ 房性心动过速 15. n Lesh分类法是一种以心内电生理诊断结 果的回顾性分类，其将房速归为局灶起源 性的快速性房性心律失常，即折返、自律 性、触发性房速的发生部位均很局限，可 看成是局灶起源。根治时均寻找最早激动 点，放电消融，术中很难，也没有必要区 分其发生机制 房性心动过速 16. n 心动过速的电活 动由局部发放向 周围辐射传导 房性心动过速 17. n Lesh分类将各种类型的房 扑看成是一种激动首尾相 接的大折返 房性心动过速 18. n Lesh分类将各种类 型的房扑看成是一种 激动首尾相接的大折 返 房性心动过速 19. n 体表心电图对房速的定位诊断 主要针对最常见的 3种房速 n 右房界嵴房速 n 左房肺静脉房速 n 右房间隔房速 房性心动过速 1.界嵴房速 2. 肺 静脉 口部 房速 3.间隔部房速 20. n 与预激旁路的定位相似，以 V1导联的 P波分左右房速（参考 aVL的 P波 ） n V1导联的 P波分左右 n P波直立：左房房速（左房处于心脏后部、正中，产生向前向量） n 敏感性和特异性达 90 ；准确预测率 85 房性心动过速 21. A A A A 房性心动过速 22. A V AABL 消融靶点位于二尖瓣环上缘 房性心动过速 23. n V1导联的 P波 分左右 n P波倒置或存在 负向成分 （ aVL直立或双 向）为右房房 速 n 敏感性与准确 率均 80 房性心动过速 24. n V1与 aVL定间隔 n V1直立或有负向成份， aVL直立或双向为间隔房速 房性心动过速 aVL 25. n 与预激旁路的定 位相似， 以 II导 联分上下 n P波直立：高位 房速 n P波倒置：低位 房速 房性心动过速 26. n 左房房速的另 一个心电图特 点是房速呈短 阵发作， PP 间期不等 房性心动过速 27. n 房速的心电现象 n 房速时 P波与 QRS波 群的关系 n 房速时的房室阻滞 n 房速的节律重整 房性心动过速 28. n 房速时 P波与 QRS波群的关系 n 多数情况下，房速发生时房室结传 导功能良好，心电图 RP PR，形 成长 RP心动过速。当房室结传导 时间延长时， PR间期可出现不同 程度的延长， RP间期逐渐缩短， 甚至出现 P波与 QRS波群重叠或 P 波跳传 房性心动过速 29. n 房速时的房室阻滞 n 房速时可伴有房室阻滞，但不影响房速的维持 ，房速时的房室阻滞多数发生在房室结，少数 在希浦系 房性心动过速 30. n 房速时的房室阻滞 房性心动过速 31. n 患者男， 24岁，有明 确的房速，但心电图 可出现长 RR间期，为 什么？原因？ 房性心动过速 32. n 房速的节律重整 n 分析心电图可发现，在规律的 房速 1:1下传时，可见 “房早 ”， 该 “房早 ”未能下传心室，同时 使房速重整，结果引起长 RR间 期，该 “房早 ”与 QRS波群关系 固定，似乎不是窦 P夺获或自 律性房早，而可能是折返性房 早引起房速的节律重整 房性心动过速 33. n 房速的节律重整 n 房速伴房早并非少见，当房早引起房速节律重整，同时又与 QRS 波群重叠时，使心律失常的诊断困难 房性心动过速 34. n 几种类型的房速 n 窦房折返性心动过速 n 慢频率房速（伪似窦速） n 以心衰为主要表现的房速 n 起源于静脉的房速 房性心动过速 35. n 窦房折返性心动过速 n 早在 1943年 Barker就提出了窦房结折 返性心动过速的概念，他认为，窦房 结与房室结一样能够发生结内折返。 直到 1974年才由 Narula应用临床电生 理检查的方法，证实了这一概念，但 由于不能排除窦房结临近的心房肌参 加了这一折返，故改称为窦房折返性 心动过速，并归为房速的一种类型 房性心动过速 36. 窦房折返性心动过速 n 临床特征 发 生 率： 约占室上速的 3 5，电生理检查中发生率 10 15 发病年龄： 中年男性多见（ 60） 发作特点： 突发突止，持续不等伴心悸 心 率： 平均 130bpm（ 100130bpm） 发作诱因： 紧张、劳累、运动 心 脏 病： 多数伴发心脏病 37. 心电图特征 P波：与窦 P相同或略不同 心率： 100130bpm 发作：突发突止，有温醒现象，有自限性 诱发：适时的自身或人工房早可诱发、终止 心内电图：心房激动顺序：自右向左，自上向下 机制：窦房结 IV区反应 治疗： 1） b 受体阻滞剂、钙阻滞剂 2）射频消融 窦房折返性心动过速 窦房结对房早的 4个反应区 38. n 适时的自身或人工房早可诱发、终止 房性心动过速 自限性 39. 房性心动过速 40. 房性心动过速 41. n 电刺激终止房速 房性心动过速 42. n 心内电图：心房激动顺序：自右向左，自上向下 房性心动过速 43. n 慢频率房速（伪似窦速） n 在不同机制的房速中自律性比折返性频率低，文献认为其心率可低至 100bpm，近年来，更慢频率的房速有增多趋势，频率可低至 5060 bpm，文献称之为异位心房节律。由于其有较好的变时性，与窦律十 分相似，因此容易漏诊。具有以下特征 n 可以突发突止，也可持续存在，与窦性心律发生竞争 n P波与窦性 P波明显或略有不同，频率接近时易误为 “窦律游走 ”或漏诊 n 心率跨度大，可从 200bpm到 60bpm不等 n 滴注异丙肾上腺素后，房速可反复自发 n 发病年龄不等，似乎儿童多见 n 电生理检查能够证实心房最早激动点位于心房 n 可经射频消融房速被根治 房性心动过速 44. 房性心动过速 45. 房性心动过速 46. 房性心动过速 47. 房性心动过速 48. 房性心动过速 49. 房性心动过速 50. n 以心衰为主要临床表现的房速 n 患者女， 56岁。主因间断发作性心 悸 6年余，活动后心悸、气短半年余 就诊。平时多次心电图心率 80140bpm，不影响日常家务劳动 。近半年体力下降，活动后心悸气 短。血压 120 80mmHg，颈静脉怒 张，心率 130bpm，心界两侧扩大， 心尖部可闻及 III级收缩期吹风样杂音 房性心动过速 51. 房性心动过速 52. 房性心动过速 53. 运动后心电图：心率 140bpm 房性心动过速 54. n 诊治选择 n 扩心病 积极治疗原发病，控制心功能，减慢心室率 ？ n 不良窦速 窦速改良术？射频消融治疗？ n 房速 药物治疗？射频消融治疗？ n 心衰 双室同步三腔起搏治疗？ n 冠心病 首先冠造，排除冠心病？ 房性心动过速 55. A A A A 房性心动过速 56. A V AABL 消融靶点位于二尖瓣环上缘 房性心动过速 57. 术后第二天体表心电图 房性心动过速 58. 随访 3个月超声结果 ： LA 45 35mm LV62 53mm 房性心动过速 59. n 起源于静脉的房速 n 目前发现很多心电图诊断的房速起源于肺静脉或腔静 脉，属于广义的房速；射频消融治疗后，房速根治， 但静脉快速电位仍然存在 n 患者男， 53岁，反复心悸 5年 ,加重 1年。开始每月 1-2 次发作，近 2年每周至少发作一次；倍它乐克 25mg， bid；心律平 100 150mg tid；查体（）；超声 左 房大 房性心动过速 60. 发作时心电图 61. 房性心动过速 62. 心内电生理检查 63. 心内电生理检查 400ms 200ms 64. 心内电生理检查 -Lasso放入上腔 65. 上腔静脉内为紊乱心律，体表 2:1房速 66. 上腔静脉电隔离 恢复窦律 67. 68. 术后心电图 69. 心房扑动 70. n 病因 n 分类 n 诊断 n 治疗 心房扑动 71. n 病因 n 各种心脏疾病：风心病，冠心病，高心病， 先心病，心肌病 ，甲亢心 n 缓 -速综合征 n 药物作用： IC类转复房颤 n 预激综合征 n 肺部疾病： COPD，外伤 n 原因不清：心脏结构无异常 心房扑动 72. n 根据体表心电图分类 n 普通型（ 型；常见型；典型房扑） n F波在 II、 III、 aVF导联倒置或负正双向， V1导联呈 正向， V6导联呈负向 n 心房率 250350bpm n 非普通型（ 型；少见型；不典型房扑） n F波在 II、 III、 aVF导联直立， V1导联呈负向， V6导 联呈正向 n 心房率较快，常在 350450bpm 心房扑动 73. 心房扑动 n 普通型（ 型、典型 ） n F波在 II、 III、 aVF 导联倒置或负正双 向， V1导联呈正 向， V6导联呈负 向 74. n 非普通型（ 型； 少见型；不典型） n F波在 II、 III、 aVF导联直立， V1导联呈负向 ， V6导联呈正 向 心房扑动 75. 快速房性心律失常的 Lesh分类法（电生理分类） 局灶性房性心 动过 速 终 末脊部位房性心 动过 速 肺静脉部位房性心 动过 速 间 隔部位房性心 动过 速 其他部 为 房性心 动过 速 不适当 窦 性心 动过 速 大折返性房性心 动过 速 典型心房扑 动 逆 时针 典型心房扑 动 顺时针 典型心房扑 动 真正不典型心房扑 动 手 术 切口折返性房扑 心房 颤动 局灶性心房 颤动 ？ 右房切口折返性房速、房 颤 ？ 左房房 颤 ？ 其他？ 心房扑动 76. n 典型心房扑动 n 逆时针典型（常见） 心房扑动 V1 V5 77. n 典型心房扑动 n 顺