肝纤维化的研究进展

1肝纤维化的研究进展肝纤维化的研究进展2肝纤维化的定义肝纤维化的定义 n 指肝脏内弥漫性的、过量的细胞外基质（指肝脏内弥漫性的、过量的细胞外基质（特别是胶原）沉积特别是胶原）沉积 n 纤维化的形成是一个积极的损伤愈合反应纤维化的形成是一个积极的损伤愈合反应过程过程 n 不是一个独立的疾病，是一个组织学诊断不是一个独立的疾病，是一个组织学诊断3是许多慢性肝病的共同病理过程是许多慢性肝病的共同病理过程 持续或反复的肝实质炎症坏死持续或反复的肝实质炎症坏死机体发生修复反应机体发生修复反应大量纤维增生，同时伴有纤维降解相对或绝对不足大量纤维增生，同时伴有纤维降解相对或绝对不足细胞外基质大量沉积成为肝纤维化细胞外基质大量沉积成为肝纤维化病变继续进展则导致肝小叶结构破坏，形成肝硬化病变继续进展则导致肝小叶结构破坏，形成肝硬化4肝脏纤维化是细胞外基质（ ECM）合成与 降解 的失衡ECM合 成 ECM降解 ECM合成降解正常肝组织正常肝组织 纤维化肝组织纤维化肝组织5ECM的组成的组成n ECM是组成正常或纤维化肝脏支架的一系列是组成正常或纤维化肝脏支架的一系列大分子大分子 胶原胶原 非胶原糖蛋白非胶原糖蛋白 糖胺多糖糖胺多糖 蛋白多糖蛋白多糖 6纤维化的肝脏胶原变化纤维化的肝脏胶原变化n 与正常肝脏的胶原组成上存在质和量的差异与正常肝脏的胶原组成上存在质和量的差异n 胶原总量升高胶原总量升高 3-10倍倍n 间质性胶原显著增加间质性胶原显著增加纤维形成性胶原（纤维形成性胶原（ 、 、 ）非纤维形成性胶原（非纤维形成性胶原（ 、 型）型）糖蛋白（细胞纤连蛋白、糖蛋白（细胞纤连蛋白、 层连蛋白层连蛋白 、骨桥蛋、骨桥蛋白、腱蛋白，白、腱蛋白， von-Willebrand 因子），因子），大量的蛋白多糖和糖胺多糖（大量的蛋白多糖和糖胺多糖（ 透明质酸透明质酸 、聚、聚合素）等。合素）等。 789肝星状细胞（肝星状细胞（ HSC）在肝纤维化发生）在肝纤维化发生中的中心作用中的中心作用 n HSC的活化的活化 ：从静止的富含维生素：从静止的富含维生素 A的细胞的细胞转化成为高度致纤维化细胞转化成为高度致纤维化细胞 ，活化后的，活化后的HSC称为称为 肌成纤维细胞肌成纤维细胞 （ MFB） n HSC 活化后的最主要的细胞内事件活化后的最主要的细胞内事件 基因表达改变使基因表达改变使 胶原沉积胶原沉积 增加，因此这些增加，因此这些细胞具有直接的的致纤维化作用细胞具有直接的的致纤维化作用 HSC的的 增殖率增殖率 增加，扩大了致纤维化细胞的增加，扩大了致纤维化细胞的数量。数量。 10HSC 的两步激活的两步激活n 初始活化初始活化窦内皮细胞，枯否细胞，肝细胞，血小窦内皮细胞，枯否细胞，肝细胞，血小板等释放板等释放 PDGF、 TGF1 是早期活化是早期活化 HSC的的主要因子主要因子n 持续活化持续活化 通过自分泌通过自分泌 PDGF、 TGF1 维持活化表型维持活化表型11HSC活化的病因活化的病因12HSC初始活化相关细胞及细胞因子初始活化相关细胞及细胞因子13活化后的活化后的 HSC的特点的特点 增殖增殖 致纤维化作用：细胞外基质的主要来源致纤维化作用：细胞外基质的主要来源 收缩性：引起肝窦及硬化的肝脏收缩，从收缩性：引起肝窦及硬化的肝脏收缩，从而阻碍门脉血流而阻碍门脉血流 ； SMA 的表达是活化的的表达是活化的标志标志 化学趋化作用：可解释化学趋化作用：可解释 HSC沿炎症部位分布沿炎症部位分布 基质降解：也会产生降解基质的酶，但纤基质降解：也会产生降解基质的酶，但纤维化时分泌显著减少维化时分泌显著减少 释放细胞因子或化学因子释放细胞因子或化学因子14Gressner AM. J. Cell. Mol. Med. 2006, 10: 76-99 15MMPs及及 TIMPs在肝纤维化中的作用在肝纤维化中的作用n 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶 (matrix etalloproteinase,MMPs) 特异性降解胶原和非胶原性底物特异性降解胶原和非胶原性底物 MMP2， MMP9：早期破坏正常内皮下基质，：早期破坏正常内皮下基质， MMP2的显著升高是肝硬化的特点的显著升高是肝硬化的特点 MMP1（ MMP13）：降解）：降解 I型胶原的蛋白酶，型胶原的蛋白酶，肝硬化过程中表达正常或下降肝硬化过程中表达正常或下降16n 金属蛋白酶组织抑制剂（金属蛋白酶组织抑制剂（ tissue inhibitor of metalloproteinase， TIMPs ） TIMP1、 TIMP2分别抑制 MMP1， MMP2 肝纤维化进展时 TIMP1、 TIMP2的显著升高，导致净蛋白酶活性的显著下降； 它的减少是纤维化逆转的前提条件； HSC是这些抑制因子的主要来源细胞。17肝纤维化是可以逆转的肝纤维化是可以逆转的n 肝纤维化是一个双向的动态过程，病理过程中既有基质合成，又涉及基质降解。n 肝纤维化的形成或逆转取决于胶原沉积和降解之间的平衡。 18诊断要点诊断要点1. 慢性肝病病史2. 临床表现：临床症状无特异性，可无症状。3实验室检查：血清肝纤维化标志物（ HA，PP 或 PC ， ， LN），以及 AST/ALT比值、 GGT、 APRI等异常升高。4. 影像学检查： B超检查发现肝包膜粗糙，回声增密、增粗、增强且分布不均匀，血管走向不清等，或见门脉内径增宽、脾脏增厚等。5. 肝组织病理学检查：肝组织苏木精 -伊红、Masson三色染色和（或）网状纤维染色，可见纤维组织不同程度的增生（ S1 S4）。19肝组织学诊断肝组织学诊断n 力求用粗针穿刺力求用粗针穿刺 (最好用最好用 16g的的 )n 标本长度须在标本长度须在 1cm以上以上 (1.5cm2.5cm)n 至少在镜下包括至少在镜下包括 6个以上汇管区个以上汇管区n 肝穿标本应作连续切片肝穿标本应作连续切片 苏木精苏木精 -伊红染色（伊红染色（ HE染色）染色） 网状纤维网状纤维 Masson三色染色三色染色2021肝纤维化的无创诊断肝纤维化的无创诊断n 现有的无创诊断指标对极早期、晚期的肝现有的无创诊断指标对极早期、晚期的肝纤维化能够进行准确评价，对中间级别不纤维化能够进行准确评价，对中间级别不能正确区分能正确区分n Fibroscan 是近期发展起来的无创诊断新技是近期发展起来的无创诊断新技术术n 研究认为研究认为 Fibroscan能准确区分肝硬化与肝硬能准确区分肝硬化与肝硬化前的阶段化前的阶段22肝纤维化形成过程及防控环节肝纤维化形成过程及防控环节23n 1、预防肝纤维化，保护肝细胞，祛除刺激、预防肝纤维化，保护肝细胞，祛除刺激因子；因子；n 2、抑制肝纤维化进展，主要通过抑制、抑制肝纤维化进展，主要通过抑制 HSC 的转化及细胞外基质的表达；的转化及细胞外基质的表达；n 3、主要针对已经形成的纤维化，促进纤维、主要针对已经形成的纤维化，促进纤维的裂解、基质吸收，或靶向的裂解、基质吸收，或靶向 MFB，促进其坏，促进其坏死或凋亡。死或凋亡。24抗纤维化药物分类抗纤维化药物分类n 1、 直接抗纤维化化合物，直接抑制纤维化基因直接抗纤维化化合物，直接抑制纤维化基因表达及表达及 ECM合成；合成； 秋水仙碱秋水仙碱n 2、 间接抗纤维化药物，通过抑制间接抗纤维化药物，通过抑制 HSC的其他致纤的其他致纤维化因素例如增殖和迁移、或促进维化因素例如增殖和迁移、或促进 HSC的凋亡而影的凋亡而影响纤维性响纤维性 ECM的沉积；的沉积；n 3、抗氧化剂，减少、抗氧化剂，减少 ROS 和其他介质的致纤维化作和其他介质的致纤维化作用；用； 乙酰半胱氨酸，谷胱甘肽乙酰半胱氨酸，谷胱甘肽n 4、生物技术，旨在抑制、生物技术，旨在抑制 TGF 或它的合成、其他或它的合成、其他参与纤维化形成的介质；参与纤维化形成的介质；n 5、其他作用于、其他作用于 HSC的收缩、增殖和移动的药物。的收缩、增殖和移动的药物。 25抗纤维化治疗可能有效的西药26生物工程技术生物工程技术2728n 针对针对 TGF 的生物技术的生物技术 TGF 型受体（型受体（ TR ） l 截短的人截短的人 TRl 可溶性人工人可溶性人工人 TR （由人（由人 TR 的外功能的外功能区和人免疫球蛋白区和人免疫球蛋白 G 的的 Fc段组成）段组成） 靶向于靶向于 TGF mRNA 单体的反义寡核苷酸或单体的反义寡核苷酸或小