心梗、肺栓塞、心包填塞的区别课件

急性中毒救治进展,临河人民医院急诊科赵永胜,急性中毒治疗通则,1、催吐 口服中毒意识清楚者常用。适应证：口服中毒且属中、重度中毒。无洗胃禁忌证。意识不清者需先行气管插管保护气道。弱毒性物质口服中毒、轻度中毒洗胃不作首选,禁忌证：口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者。口服石油制品：如汽油、煤油等，因易吸入气道。高危食道、胃出血、穿孔者，如食道静脉曲张、近期胃肠外科手术等。,并发症：吸入性肺炎：最常见，尤其无意识、失去气道保护功能的昏迷患者。食道、胃穿孔。心律失常、心搏骤停。水电解质失衡，尤其儿童清水洗胃时。,洗胃注意事项：,评估洗胃获益与风险。征得患者同意、理解并配合。昏迷、失去喉反射需在洗胃前经口或鼻放置气管插管，避免或减少误吸。放置口咽气道，避免患者咬裂(断)洗胃管(尤其意识恢复时或抽搐患者)。左侧卧位，头下倾20。全程实行生命体征监护。洗胃量：成人200300 ml 次；儿童10 ml kg 。温生理盐水洗胃液对老年和儿童尤其适用，避免低体温、寒颤。,洗胃结束条件：,洗胃液已转为清亮；生命体征出现异常变化。对毒物毒性弱、轻度中毒，尤其镇静安眠药类中毒者可不主张洗胃。活性炭：短时间(几小时内)吞服有潜在毒性、过量药物或毒物后立即给予活性炭成人50 g、儿童1 gkg 。,导泻,适应证：口服中毒患者；在洗胃或和灌入吸附剂后，一次性使用。禁忌证：小肠梗阻或穿孔；近期肠道手术；低血容量性低血压；严重水电解质紊乱；腐蚀性物质中毒。常用泻药国内多用甘露醇、硫酸镁等。,全肠灌洗(WBI：Whole Bowel IlTigation),适应证：用于易被活性炭吸附毒物(锂、铁等)及肠内滞留时间长毒物，如重症缓释片药物中毒；吞服大量毒品、肠道毒品携带者。禁忌证：肠梗阻、肠麻痹和消化道出血等。方法：经口或胃管快速注入大量聚乙二醇溶液(成人2 Lh，儿童500ml/h)，直至液性大便；多次注入。聚乙二醇不会造成水电解质紊乱。研究报道, 可降低毒物在体内吸收。,灌肠：,经导泻或全肠灌洗仍无排便，用1温肥皂水5001000 ml灌肠；视病情或是否排便可多次灌肠。,强化利尿,方法：快速大量补液和利尿，据血电解质和渗透压选用不同液体。同时给速尿2080 mg静注，维持尿量200300 ml/h。急性肾衰竭患者不宜用强化利尿法。碱化尿液：弱酸性化合物如水杨酸、苯巴比妥等中毒。5%碳酸氢钠静滴，使尿pH达80。酸化尿液：弱碱性毒物如苯丙胺、士的宁、苯环已哌啶等中毒；使尿液pH50，用VitC 48g/d静脉输注。,血液净化治疗：,中毒后812 h内采用效果好。适应证：毒物或其代谢产物能被血液透析、灌流、血浆置换排出者；中毒剂量大、毒性强；摄入未知成分和数量的毒物；中毒后合并重要脏器或多器官功能不全或衰竭。透析：包括血液透析和腹膜透析。适用与蛋白结合少、水溶性、小分子和部分中分子毒物，如酒精、眠尔通、长效巴比妥、水杨酸类、甲醇、乙二醇、茶碱等。,血液灌流：用于与蛋白结合力强、脂溶性高、分子质量大的毒物，如巴比妥类、苯二氮卓类、洋地黄、三环类抗抑郁药、有机磷农药、百草枯、毒鼠强、毒蕈毒素等。可致血小板、白细胞、凝血因子、二价阳离子等减少和低血糖，应予监测和补充。床旁急诊血液灌流适用于交通不便、偏远地区医院或群体性中毒可就地开展。,特殊解毒药物,解毒剂分类：降低毒物生物利用度：如活性炭、硫酸镁、亚甲蓝等。使毒物在机体细胞内重新分布： 如地高辛抗体（Fab）等。促使毒物原型排出： 如二巯丙醇、DMSA、去铁胺等。使激活的代谢减慢：如乙醇、4-甲基吡嗪等。使灭活的代谢加快：如N-乙酰基半胱氨酸、硫代硫酸钠等。使毒物从它的受体移开：如纳洛酮、阿托品、阻滞剂、拟激动剂等。使毒物-受体联接短路：如胰高血糖素等。高压氧：用于一氧化碳、氰化物、硫化氢、光气、二氧化碳中毒等。,特殊解毒药汇总：,阿托品：用于拟胆碱药中毒，如毛果芸香碱、毒扁豆碱、新斯的明中毒；有机磷农药和神经性毒气中毒；毒蕈中毒；锑剂中毒致心律失常。 盐酸戊已奎醚(长托宁)具有高选择性；比阿托品毒性作用轻；抗胆碱作用强而全；持续作用时间长；是治疗有机磷农药中毒解毒药。 胆碱酯酶复能剂：用于急性有机磷农药、神经性毒气中毒等;常用氯磷定。纳洛酮：用于阿片类药物、乙醇中毒等。硫代硫酸钠 (次亚硫酸钠)： 用于砷、汞、铅、氰化物、碘盐及溴盐等中毒。,特殊解毒药汇总：,亚硝酸异戊酯和亚硝酸钠 (亚硝酸盐-硫代硫酸钠法)：用于氰化物中毒。亚甲蓝(美蓝)：用于亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒致高铁血红蛋白血症。乙酰胺(解氟灵)：用于氟乙酰胺(有机氟农药)及氟乙酸钠中毒。氟马西尼：用于苯二氮卓类药物中毒特异性拮抗抗剂 乙醇：用于甲醇、乙二醇中毒等，抑制甲醇分解生成毒性更强的甲醛和甲酸,特殊解毒药汇总：,二巯基丙醇：用于砷、汞、锑、金、铋、镍、铬、镉等中毒，严重肝病、中枢神经系统重病者慎用。二巯基丁二酸钠：用于砷、汞、铅、铜、锑等中毒，作用与二巯基丙醇相似。二巯基丙磺酸钠：用于砷、汞、铅、铜、锑等中毒，与二巯基丙醇相似，吸收快、疗效好、毒副作用少。依地酸钙钠：用于铅中毒以及镉、锌、锰、铜等中毒。二乙烯三胺五乙酸(促排灵)：用于铅中毒，驱铁和驱除多种放射性金属元素 。,特殊解毒药汇总：,青霉胺(二甲基半胱氨酸)：促排铅、汞、铜作用，非首选药物，优点:口服，副作用轻，在其它药物有禁忌时选用。去铁敏：用于急性硫酸亚铁中毒。本品100 mg可络合85mg铁。羟钴胺（VitB12）：用于氰化物中毒。N-乙酰半胱氨酸：用于扑热息痛中毒。,脂肪乳的解毒,2006-07，Rosenblatt等首先报道布比卡因中毒致心脏骤停，经常规方法心肺复苏无效后加用20脂肪乳复苏成功的案例。此后，临床个案报道逐渐增多。脂肪乳对部分局麻药（如布比卡因、甲哌卡因、罗哌卡因）、抗精神病药（如盐酸丁胺苯丙酮、拉莫三嗪、氯丙嗪、吩噻嗪、奎硫平、舍曲林）、巴比妥类（如硫喷妥钠）、抗心律失常或高血压药（如异搏定、心得安）等中毒有较好解毒作用，Stellpflug报道20脂肪乳联合大剂量胰岛素成功救治一例包括盐酸奈比洛尔、酒精、安定、可卡因等多种药物混合中毒导致的心脏骤停。2010-07，Hanr报道用20脂肪乳成功救治一例草甘磷除草剂导致的顽固性低血压及心律失常病例。,脂肪乳剂解救脂溶性药物中毒的机制,一、“脂质库”理论。脂肪乳剂进入血循环中，形成脂质池，把脂溶性毒物从血浆中“置换”出来，起到解毒的作用。或脂肪乳直接进入脂肪组织，与脂溶性毒物竟争发挥作用。即亲脂性局麻药分子溶于高脂血浆，从而被“隔离”于组织外，使其不易进入组织。同时，输注脂肪乳剂后局麻药血清水平的快速下降可能不仅仅是局麻药在组织器官与血浆达到的简单的平衡，还有可能与其在高脂血浆中代谢、分布的增加以及组织中的脂肪将受体与局麻药隔离有关。脂肪乳不但可以治疗艾司唑仑中毒，在短时间内显著降低血液中药物浓度；而且作用时间持久，不会因为脂肪组织的药物再释放而出现血药浓度反弹的现象。,其他急性中毒的认识,1、敌稗中毒 敌稗（Propanil）是一种高病死率农药，主要表现为高铁血红蛋白血症，采用亚甲蓝治疗，有效性需更多研究证实。2、氯乙醇中毒 台北报道34例促葡萄藤生长农药： 氯乙醇中毒患者，死亡率达52.4%，皮肤接触死亡率18.2%，主要表现：代谢性酸中毒、昏迷、呼吸衰竭等，治疗：乙醇和甲吡唑有效。3、对乙酰氨基酚中毒： 巴基斯坦Zyoud等报道，对乙酰氨基酚中毒患者存在低血钾问题（68.2%），建议尽早补钾。中毒早期血钾下降与血清乙酰氨基酚水平明显相关，后期血钾升高与肾损有关。Mehrpour等报道引起少见并发症-心脏损害和急性肾小管坏死。Yarema等研究对早期药物过量患者用20h静注N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗更好，对晚期过量患者，用72h口服方案更好。NAC不良反应：发生率3%48%，主要恶心、呕吐、颜面潮红、瘙痒、呼吸困难等。马来西亚Zyoud等报道，NAC治疗增加头痛危险性，严重药物不良反应多见于血中对乙酰氨基酚浓度低、女性、有过敏倾向的患者,格列酮类抗糖尿病药物 可致骨丢失加剧引起骨折，提示2型糖尿病患者应用时注意防范骨折。丙戊酸盐（VPA）中毒 可出现中枢神经系统抑制、低血压等致命病症，采用血液净化来促进毒物排出，VAP是小分子物质，低分布容积，高浓度时蛋白结合率饱和，游离VAP增加，血清透析可降低VAP半衰期至2h（VAP清除率增加，临床症状相应改善），血液透析是VPA过量最合理血液净化手段，建议下述情况时考虑血透：严重中毒（昏迷、血液动力学不稳定）。VPA浓度850mg/L。严重高氨血症和电解质酸碱失衡。持续性血液滤过（CVVH）、血液透析+血液灌流疗效并无明显优于血液透析。,一氧化碳中毒,高压氧联合依达拉奉、尼莫地平、大剂量胞二磷胆碱、低分子右旋糖酐及盐酸噻氯匹定、醒脑静等干预措施改善患者预后。主张高浓度或高张力氧使用不超过2天，后仅给低浓度 60%氧或不再给氧。主张据液体出入量，合理脱水