毛细支气管炎诊断治疗与预防专家共识PPT课件

毛细支气管炎诊断、治疗与预防专家共识解读,1,目 录,2,共识内容提要,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,本共识主要适用于年龄小于1岁、第一次喘息发作的毛细支气管炎患儿,3,背 景,刘恩梅, 等. 中华儿科杂志.2015;53(3):161-3.,2011年中华儿科杂志编辑委员会组织了“小儿细支气管炎防治学术研讨会”。2014年美国儿科学会颁布的最新毛细支气管炎诊断、治疗与预防临床实践指南 。尽管国内外学者对于毛细支气管炎的病原学和发生发展过程，有着基本相同的认识，但不同国家在诊断时所强调的侧重点有所不同。“专家共识”中的毛细支气管炎临床诊断标准美国儿科学会的临床实践指南。我们强调首次喘息发作的病史，注重喘憋等临床征象，明确提出应主要根据病史、症状体征作出毛细支气管炎临床诊断，进而对疾病严重程度进行分级并评估有无发生重症的高危因素等。,4,毛细支气管炎的概要,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,5,毛细支气管炎的病原学特点,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,毛细支气管炎主要由嗜支气管上皮细胞的病毒引起，其中RSV仍是公认的最常见的病原体，占50以上。RSV也是最易引起重症的病原体，并可引起暴发流行，危害极大。在我国南方流行高峰主要在夏秋季，而在北方则发生在冬春季。其他病毒病原有副流感病毒、腺病毒、流感病毒等。除病毒外，肺炎支原体、肺炎衣原体感染也可引起毛细支气管炎。,6,婴幼儿毛细支气管炎的预后大多较好，但仍有部分患儿预后不佳,尽管绝大多数毛细支气管炎患儿能够完全康复，不遗留后遗症，但是仍有部分患儿需要住院治疗甚至预后不佳：在美国，每1000例1岁以下感染RSV的婴儿有5.2例需要住院治疗（RSV患儿住院率最高的年龄段是出生第30-60天的患儿）1住院患儿中37需要机械通气3在全球范围内，每年RSV的发病患儿约3300万，死亡数大于10万2,1.Ralston SL,et al. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502.2.Sacco RE,et al. Viruses. 2012 Dec;4(12):3731-53.,7,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,部分婴幼儿毛细支气管炎与日后哮喘有关，需要引起临床重视,8,目 录,9,毛细支气管炎的症状,毛细支气管炎早期呈现病毒性上呼吸道感染症状，包括鼻部卡他症状、咳嗽、低至中等度发热(39高热不常见)12 d后病情迅速进展，出现阵发性咳嗽34 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀57 d时达到疾病高峰其他常见症状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，3个月的小婴儿可出现呼吸暂停,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,早期症状多不典型，易给诊断带来困难,10,毛细支气管炎的体征,体温升高呼吸频率增快呼气相延长可闻及哮鸣音及细湿啰音严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹征)及鼻翼扇动等表现。,“胸壁吸气性凹陷”示意图,图2：“三凹征”,图1：正常,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,11,辅助检查,血氧饱和度监测：疾病早期(最初72 h内)鼻咽抽吸物病原学检测：有助于预防隔离胸部X线检查：毛细支气管炎X线表现为肺部过度充气征或斑片状浸润阴影，局部肺不张，支气管周围炎患儿如果出现下列情况，需要做进一步检查：脱水电解质感染征象血培养重症或需机械通气血气分析,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,12,毛细支气管炎的病情严重度分级,毛细支气管炎的病情严重度分级,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度进行分级(B级证据，高度推荐),13,发生严重毛细支气管炎的危险因素,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,应评估有无发生严重毛细支气管炎(病情严重度分级为中-重度毛细支气管炎)的高危因素，如年龄12周、早产、合并心肺疾病或存在免疫缺陷状态(B级证据，中度推荐)。,14,目 录,15,毛细支气管炎的处理流程和入院指征,基于毛细支气管炎病情严重程度的处理流程,住院与转入ICU指征,1中、重度毛细支气管炎患儿需要住院治疗，对于有危险因素的患儿应放宽入院指征。2转入ICU指征：对给予浓度50的氧吸入仍然不能纠正严重呼吸困难或窒息的患儿，有转入ICU的指征，严密观察，必要时可行气道持续正压通气或气管插管机械通气。,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,16,毛细支气管炎的治疗策略,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,毛细支气管炎的治疗策略,监测病情变化、对症和支持治疗(A级证据，高度推荐)；,药物治疗,可试用支气管舒张剂雾化吸入治疗(B级证据，低度推荐),可选用雾化吸入糖皮质激素治疗(B级证据，低度推荐)；,住院患儿在严密监测下，试用3高渗盐水雾化吸入(B级证据，低度推荐)；,仅在不排除细菌感染时选用合适抗菌药物(B级证据，高度推荐)；,17,2受体激动剂与糖皮质激素联合使用具有协同作用,糖皮质激素可增加2受体的表达，并防止和2受体激动剂作用的2受体下调2受体激动剂可增强糖皮质激素的抗炎作用,Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191.,激素,激素受体,抗炎作用,支气管扩张作用,2-受体激动剂,2-受体,18,高渗盐水对毛细支气管炎治疗的作用机制,Zhang L,et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006458.,高渗盐水,水分渗透进入粘液层稀释气道表面液体,改善粘液清除率,破坏粘液凝胶中的离子键,降低所分泌粘液的粘度和弹性,释放前列腺素E2,刺激纤毛跳动,从粘膜和粘膜下层吸收水分,减轻气道的壁层水肿,引起痰液分泌和咳嗽,清除细支气管的痰液改善气道阻塞,增加粘膜纤毛的清除率,19,目 录,20,毛细支气管炎的预防,1加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡洗手、环境控制、母乳喂养。2RSV F蛋白单克隆抗体帕利珠单克隆抗体(palivizumab) ：帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少RSV感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从RSV感染高发季节11月份开始，每公斤体重15 mg肌注，连续5个月，能降低RSV感染住院率3978。,中华儿科杂志编辑委员会, 等. 中华儿科杂志. 2015;53(3):168-171.,21,总 结,毛细支气管炎在婴幼儿中住院率高，机械通气病例与住院花费逐渐上升。毛细支气管炎与哮喘存在明显的因果关系应主要根据病史及体格检查临床诊断毛细支气管炎，并对疾病严重程度