成分输血幻灯PPT演示课件

成分输血的临床应用,.,1,一、 概述自1900年发现A、B、O血型以来就开始了输血，输血作为一种特殊的治疗方法，应用恰当对挽救生命有起死回生的作用；输注不当，轻者使病人造成不必要的痛苦，重者能危及生命。为此卫生部要求我们要安全输血、合理用血，有针对性的选择成分输血成为当务之急，同时要求三级甲医院成分输血达到90%，二级甲70%。既然卫生部特别强调要输成分血，那么成分输血到底有什么优点？,.,2,1.1成分输血的优点（1） 高效高纯度、高浓度、容量小、针对性强、疗效显著，如要提高患者血小板31011/人份需输机采血小板1人份约250ml左右，如用全血需3000ml以上。（2）安全限制不必要的成分的输入量，尤其是限制白细胞和血浆的输入量，有利于降低同种免疫反应的发生。（3）有利于保存血液的各种有效成分。如PC 于22水平震荡可保持35天，VIII因子、V因子、IX因子可在-20以下保存1年，上述血液成分在4保存的全血中短时间内即会失效或失活。,.,3,二、 国内外输血概况国内外成分输血概况上海90%左右美国 99%红细胞42.89% 血小板39.96%血浆11.96% 冷沉淀4.69%全血0.5%红细胞29.26% 血小板40.77%血浆28.09% 全血1.88%,.,4,日本 98%红细胞29.26% 血小板40.77%血浆28.09% 全血1.88%山东青岛全血分离率占95%以上济南全血分离率占95%左右我国输血事业的发展除上海以外各地差异较大,与发达国家相比,仍然处于落后状态,目前仍然沿用输全血,为此需要更新输血观念。,.,5,三、 要更新几种观念3.1为什么要限制不必要的成分？1. 输血免疫学发现：红细胞血型有26个血型系统，400多种抗原，HLA抗原已知的也有150多种，表现型达上亿种，粒细胞和血小板也有它的特有抗原，血清蛋白多态性十分复杂，这就意味着异体血液可能作为一种免疫原输入受者体内，产生相应的抗体，导致不必要的输血反应，或输注无效，甚至危及生命。因此学者们提出盲目输血是不合理的。,.,6,有人做过统计，临床上输血的病人，80%的病人不需要输全血，而仅仅需要血液中的某一、两种成分，因此要根据病情，缺什么补什么才是最合理最科学的。发达国家把输全血视为器官移植，严格掌握输血指征，所以，成分输血率达95%以上，基本上不用全血。近年来，国内上海成分输血开展好的医院给病人输全血时，病人及家属都要问个明白，决不盲从输全血。,.,7,3.2更新全血比较全的旧观念全血并不全，理由是：3.2.1. 血液离开血液循环，发生保存损害，离体血液的能量来源主要是葡萄糖的无氧酵解，最后分解为丙酮酸加无氧酵解产能阶段ATP，供红细胞利用，但随之而来的乳酸增加，K由细胞内转移到细胞外，随保存期的延长，红细胞衰老破碎，溶解的白细胞、血小板粘附聚集形成小凝块，加上抗凝剂等，以上都是造成保存损害的原因。,.,8,3.2.2. 抗凝剂是针对保存红细胞而设计的，所谓ACD抗凝血保存21天或 CPD-A抗凝剂保存35天， 都是指红细胞保存期末输入人体内的存活率而设计的，而不是指所有的血液成分。有形成分从糖酵解中接受能量是相同的，但其他条件不同。,.,9,目前常用的抗凝剂有两种：ACD（枸椽酸、枸椽酸钠和葡萄糖），另一种CPD（枸椽酸、磷酸盐和葡萄糖）。在ACD、CPD基础上加腺嘌呤可保存35天，葡萄糖是糖酵解所必须的，枸椽酸可防止溶血，保护细胞膜，提高PH，使2，3-DPG下降缓慢，腺嘌呤促进ATP生成，以上都是为红细胞设计的。,.,10,3.2.3血小板需要在22+2水平震荡条件下保存。3.2.4白细胞中的粒细胞很难保存，生存期只有8小时。3.2.5VIII因子不稳定，在全血内24小时活性下降50%，V因子35天损失50%。3.2.6免疫球蛋白和纤维蛋白原保存时间长，但含量很低，达不到治疗剂量。所以说全血并不全。,.,11,3.3全血的缺点：3.3.1全血除红细胞外，其余的成分浓度低。3.3.2大量输血可使循环超负荷3.3.3全血输入得越多，病人代谢负担越重，保存损害中细胞碎片、聚集物、代谢产物及抗凝剂等，都增加病人的代谢负担。,.,12,3.3.4全血易产生同种免疫反应等不良反应。全血中淋巴细胞虽然数量不多，但都是免疫活性细胞，是产生移植物抗宿主病的主要根源，为此卫生部提出：盲目输全血是害人还是救人的问题。在国外即便是应该输全血,也是用白细胞过滤器过滤，白细胞清除率达99.99%，减少不良反应。,.,13,3.4更新新鲜血比库存血好的观念输血的目的不同，新鲜血的含义也不相同。3.4.1如果补充红细胞，保存期之内的全血都是新鲜血3.4.2如果补充血小板,12小时之内的血就是新鲜血。3.4.3如补充粒细胞，8小时之内的血就是新鲜血。3.4.4凝血因子要当天的血。所以说除了红细胞之外，其他成分既不纯又不浓，达不到治疗剂量。,.,14,3.5输保存期血比输新鲜血更安全3.5.1 梅毒螺旋体472小时自然灭活。3.5.2存放10天的红细胞不传播HTLV-I/II,传播率分别为0-5天为74%；6-10天为44%；11-14天为0%。3.5.3 疟疾、疟原虫14天内失活。3.5.4经常见到临床医生特指要新鲜血，特别对小儿、体外循环、血液病患者更是如此。全血越是新鲜，淋巴细胞在患者体内存活得越好，输血后移植物抗宿主病的发生的机会越多，对上述病人更是雪上加霜。为此要求临床医生要从病人第一次输血起，就要输成分血，不输全血，更不能输新鲜血。,.,15,3.6 3天内的ACD血和7天内的CPD抗凝剂保存的全血，为什么可视为新鲜血3.6.1 看CPD全血4保存的生化改变 4保存7天内的CPD和3天内的ACD全血都可认为是新鲜血。这主要指红细胞存活率和功能而言，（2，3DPG占99%）几乎未减少，以及红细胞代谢产物积累最少为标准的，因全血的保存处方是为保存红细胞而设计的，由于各种血液成分之间有显著性差异，即使将来也很难用一个处方保存所有的血液成分。CPD全血4保存的生化改变详见表1。,.,16,附表1 CPD全血4保存的生化改变 变 化 保存天数 0 7 14 21 28 红细胞存活率 100 98 85 80 75 PH 7.2 7.0 6.9 6.8 6.8 ATP 100 96 83 86 752,3-DPG 100 99 80 44 35血浆钾离子 3.9 11.9 17.2 21 22.5 血浆钠离子 168 166 163 156 154 血浆Hb 1.7 7.8 12.5 19.1 28.9全血NH3 165.3 176.2 262.5 293.6 414.0,.,17,3.7更新输血对病人有益无害的观念3.7.1传统的输血习惯认为：全血中有各种成分，虽然其中的某些成分没有明确的指征，或病人目前不缺，输入体内也会有某些预防作用。如：血浆蛋白、抗体输给病人能补充营养，增强抵抗力。3.7.2有人认为输血能刺激骨髓造血。,.,18,3.7.3对于术中出血不多的病人，也要输血200-400ml/次，“保病人平安”。以上的想法是不科学的，人体有维持血液生理正常平衡的功能，多余的成分会迅速破坏，起不到预防作用。全血中虽然有白蛋白、免疫球蛋白及多种抗体，但含量低，起不到增加抵抗力的作用，但是血清蛋白多态性十分复杂，从理论上推算，人类这些抗原系统表现型达1017种以上，这就意味着异体血液可能作为免疫原被输入，在受者体内产生相应的抗体，导致输血不良反应或输注无效，甚至危及患者生命，以输全血有益无害的观念是错误的。,.,19,为满足临床需要最好输某种血液成分的浓缩制剂。如：免疫球蛋白制剂，尤其静脉注射免疫球蛋白含有多种抗体，具有中和病毒和杀灭细菌的作用。白蛋白具有维持胶体渗透压的作用。用来扩张血容量，同时白蛋白制备过程中，经6010小时的加热处理，灭活病毒，无传播肝炎的危险，而全血或血浆不能灭活病毒，轻易当营养品用于病人，就会冒不必要的风险。,.,20,输血是一种替代疗法，替代疗法只有抑制本身的造血功能，并不能刺激造血，同种异体输血相当于同种异体（血细胞）移植，即使血型相合也不能完全避免发生输血不良反应，因输血传染的肝炎和其他疾病更屡见不鲜。由此可见，没有明确的输血指征就轻易给病人输血，并不能保证病人平安，只能给病人带来潜在的危害。因而失血量在600ml之内没有输血的必要。因为输全血比输任何血液成分发生同种免疫的可能性都大。同时，全血中的白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物。,.,21,3.8更新急性失血需要补充全血的旧观念有人认为急性失血失掉的是全血，理应用全血补充，全血既含红细胞，又含补充血容量的血浆，血浆中既含血小板又含丰富的凝血因子，因此失血用全血补的概念长期被医生所遵循，实际上这是误区。急性失血病人失的是全血，但补充的全血成分量不全，不能代替全血，因急性出血病人不但丢失全血，而且有失血后的体液转移，组织间液迅速向毛细血管内移动，起自身输液作用，补偿丢失的部分血容量。在补充血容量、止血和输血这三项抢救措施中，当务之急是补充血容量，因病人对血容量的耐受最差，所以尽快补液而不是输血。,.,22,同时出血后每一种血液成分按照自己的速率恢复，白细胞95%在血管外，完全不受出血的影响 ，血小板减少到正常的20%-30%也不影响止血。人血白蛋白60%在血管外，(病人出血前如没有低蛋白血症)，白蛋白可在血管池内外达到一个新的平衡，一些凝血因子是急性期反应物，大出血后也不急于补充。经验证明：扩容应首选晶体盐，至少为失血量的3-4倍，保证有效的组织灌注。如果单纯输全血，组织间液缺少，血液浓缩，代谢缓慢，酸中毒造成死亡率升高，为此急性失血病人的治疗应是晶体、胶体和红细胞合理搭配。应用晶体液或胶体液补足血容量后，输血的目的是提高血液的携氧能力，选用红细胞制品最适合，红细胞用于血容量已被纠正的输血病人，不良反应少。,.,23,四、几种常用的红细胞制品4.1红细胞制品4.1.1.红细胞悬液采血后在全密封条件下立即分离，添加MAP液制成HCT约60%的红细胞悬液，该产品保存期长，可达2135天，输注通畅。4.1.2洗涤红细胞用生理盐水反复洗涤三次，去除全血中95%以上的白细胞和99.9%以上的血浆蛋白,该制品适用于有输血过敏史,自身免疫性贫血及IgA缺乏但产生IgA抗体的患者。一个洗涤循环可将病毒滴度减少25-35倍，对减少HBV的传播有一定意义。,.,24,4.1.3少白细胞的红细胞用洗涤或白细胞滤器去除原血中99%以上的白细胞，以降低白细胞引起的同种免疫反应的发生率。4.1.3.1 血液成分中去除白细胞可预防：（1）预防HLA同种免疫；（2）预防高危人群的CMV的传播；（3）预防血小板输注无效；（4）预防术后感染；（5）预防潜伏期病毒的活化；（6）预防相关性免疫抑制4.1.4照射红细胞用电离辐射的方法（如钴60：射线1500-3000rad）灭活红细胞制品中的淋巴细胞，防止移植物抗宿主病的发生，该制品适用于近亲输血、免疫机能缺损患者，如接受大剂量化疗或放疗的白血病、淋巴瘤、实体瘤患者以及早产儿、新生儿免疫功能尚未健全者。,.,25,4.1.5解冻红细胞 红细胞与一定浓度的甘油混合，置-80保存，一般可保存10年。使用时37水浴融化，用梯度NaCl溶液洗去甘油，悬浮于生理盐水或腺嘌呤或次黄嘌呤复壮剂中于24小时内输注，主要用于稀有血型和自体血保存、回输。4.1.6年青红细胞是指网织红细胞与成熟红细胞之间的红细胞，其存活期明显地比成熟红细胞长，半存活期为44.9天，而成熟红细胞为29天，年青红细胞可明显地延长输血间隔，减少输血次数10%-50%，因反复输血可引起含铁血黄素沉着症，严重者可引起输血性血色病。此病过多的铁沉积出现组织损伤。,.,26,5、粒细胞输注白细胞中对临床有治疗价值的主要是中性粒细胞，中性粒细胞是一种短命细胞，离体后的功能很快丧失，至今尚无有效的保存方法，冰冻保存处于实验阶段。研究表明中性粒细胞在4保存最长，不超过8小时，保存8小时输入人体后，吞噬功能和对炎症的趋化作用已明显下降，毫无治疗作用。,.,27,5.1 适应症：粒细胞缺乏可发生致死性感染，用粒细胞作为替代治疗从理论上是合适的，但目前对粒细胞输注的指征尚有争议，其理由如下：5.1.1. 输入白细胞可传播的病毒：巨细胞病毒CMV、EB病毒、人类T淋巴细胞病毒（HTLV-1/2）、HBV、HCV等，HIV以潜病毒的方式存在于白细胞中。5.1.2. 对肺炎患者，Bodey等认为粒细胞可引起呼吸窘迫综合症。5.1.3.输注白细胞主要输注粒细胞，但目前分离的粒细胞中都含有一定量的淋巴细胞免疫活性细胞在体内植活后增殖，导致移植物抗宿主病，为此不主张输白细胞，建议用G-CSF集落刺激因子或巨细胞集落刺激因子。,.,28,6、血小板输注（一）可供选择的血小板6.1.1.从单人份的新鲜全血中分离制备，含血小板数2.41010/袋,每单位25-30ml/袋(200ml全血制备)6.1.2. 采血小板 用血液成分单采机采集,来自一个献血者的浓缩血小板,血小板数约为2.5-31011/袋,约200ml左右,受血者只用一个人份的血小板即可达到治疗量,可降低同种免疫反应引起的血小板输注无效的发生率。6.1.3 少白细胞的血小板用离心或白细胞滤器过滤的方法去除残留在血小板中的白细胞，使白细胞残留量60Iu（是F VIII在血浆中的载体）纤维蛋白原 ( FI ) 200-300mg纤维蛋白稳定因子 ( FXII ) 80Iu纤维结合蛋白 ( FN ) 60mg,.,41,8.2 冷沉淀适应症8.2.1先天性凝血因子缺乏，甲型血友病，血管性假性血友病8.2.2获得性凝血因子缺乏、DIC、严重肝病、尿毒症。8.2.3纤维结合蛋白（FN）含量降低者FN是目前已知的最重要的调理蛋白质之一，与严重创伤、恶性肿瘤及多种重症疾病的康复和愈后有关，如烧伤病人如果FN降低，证明病情严重，应及时应用。FN水平降低并需予以纠正的病症：严重创伤、烧伤、大手术、体外循环、重度感染、DIC、恶性肿瘤、自发性气胸（有生物胶之称）、其它重症疾病8.2.4 .不易愈合的创面：下肢溃疡、胃及十二指肠溃疡、角膜溃疡。,.,42,机制：高浓度的FN作为一种趋化因子，促进单核细胞、上皮细胞、纤维细胞等向创面移动，并能与坏死组织碎片、某些细菌结合，促进吞噬，净化伤口，并与成纤维细胞、纤维蛋白凝块共同形成支架，加快上皮生长和小血管开放，同时冷沉淀还可以粘附结构蛋白，充当间质，使其相互粘附，加固细胞间结合，防止肿瘤细胞扩散的作用。,.,43,8.3.冷沉淀输注剂量 血友病及其它凝血因子缺乏患者用量，手术病人或有严重出血灶者，应将FVIII水平提高50%，一般患者可将FVIII水平维持在30%。 FVIII半衰期为12小时，对出血尚未止血的病人8-12小时追加一次，剂量为首剂的1/2。,.,44,8.4 用量计算法各种出血所需VIII因子剂量出血部位 初次剂量 以后剂量 间隔 时间 单位/Kg 单位/Kg 小时 天关节出血1小时内 15 10 10 1-2关节出血1小时以上 25 10 10 1-2肌内出血 25 10 10 25血 尿 25 15 10 35 胃 25 15 10 15拔 牙 25 15 10 35舌下出血 30 20 810 35胃肠道出血 30 20 810 510脑 出 血 50 25 810 35手 术 50 25 810 1015,.,45,9、内科贫血9.1慢性贫血9.1.1贫血贫血不是一种独立的疾病，而是有许多不同原因或疾病引起的一组临床综合征，由于慢性贫血有不同的临床特点和代偿机制以及病人疾病不同，使成分输血较为复杂，输血治标不治本，能不输尽量不输，如果必须要输，只能输红细胞。9.1.1.1输血指征：慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病人能代偿，能耐受Hb的减低，因此Hb的量和红细胞压积的高低不是输血的最好指标，主要看病人临床症状和对贫血的耐受和病人的代偿机制。,.,46,如病人血红蛋白0.35，保证患儿的生长发育。首先年青红细胞，其次洗涤红细胞，少白细胞红细胞，禁用全血。冰冻红细胞输注剂量：冰冻红细胞10-20ml/Kg体重。每两周一次。随生长发育再增加1-2u，输血速度1-2ml/min。年青红细胞输血间隔延长到1-1.5个月，开始量大，1-4月后输血量减少。如脾机能亢进明显，及时进行脾切除。,.,51,9.2.6 自身免疫性溶血性贫血 此种病人容易发生溶血反应，不能输全血，如有输血指征，要特殊配血，找抗原较弱的红细胞输注，如找不到相合的血液，可给“O”型洗涤红细胞。剂量：1u洗涤红细胞/次，必要时每天两次。洗涤红细胞去除95%以上的白细胞，99%以上的血浆蛋白，缺乏抗A抗B凝集素和补体成分，避免加重溶血。,.,52,9.2.7 阵发性血红蛋白尿本病目前无特殊治疗方法。常选用添加液红细胞，少白细胞红细胞，避免输全血，过去强调输洗涤红细胞，近来证实无必要。9.2.8慢性失血所致的贫血主要是消除病因，纠正贫血，配合铁剂治疗，如仍不能纠正贫血，并需要手术时，可输红细胞。,.,53,9.2.9免疫功能低下的贫血免疫功能低下或缺陷常见先天性细胞免疫缺陷、早产儿、骨髓移植和强化疗的血液病病人。这类病人输带有免疫活性的淋巴细胞时容易发生GVHD。此种病人第一次输血就应输去白细胞的红细胞，或经射线照射的红细胞，或用白细胞滤器去除白细胞的红细胞。骨髓移植成功后，常因输血不当造成死亡，最好用洗涤红细胞或照射红细胞，或用去除白细胞的滤器过滤的全血。,.,54,9.3白血病病人的输血白血病病人在整个病程中，尽管有一种或多种血细胞减少，但其血容量正常，很少输全血。白血病病人即使是全血细胞减少，也不宜用全血来补充。因全血除红细胞外其余成分浓度低，不足一个治疗剂量，难以发挥应有的疗效，而且全血中细胞碎片和乳酸、钠、钾等成分含量高，不仅增加病人代谢负担，更容易产生同种免疫和其他输血不良反应。应根据病情和缺乏的血细胞成分选择相应的浓缩剂。有的临床医生特指新鲜血，对病人有害无利。,.,55,9.3.1输血原则白血病病人短时间内出现进行性出血且出血量大，速度快，失血量大于机体血量的20%，如并发消化道出血、妇女阴道流血，则按外科急症失血的输血原则和方法处理。并发DIC者应在抗凝剂的基础上补充相应的凝血因子。,.,56,9.3.2输血指征9.3.2.1 Hb60g/L，伴有明显贫血症状者9.3.2.2.白细胞计数1.0109/L,中性粒细胞绝对值0.5109/L；有明显细菌感染且经强有力的抗生素治疗48小时无效者。9.3.2.3血小板计数20109/L，临床有明显出血症状者或疑有重要部位出血，血小板5109/L（颅内出血、眼底出血等）9.3.2.4.造血干细胞移植术中需成分输血支持治疗者。如：移植前致死性化疗移植后重建功能低，应输去白细胞的红细胞。9.3.2.5并发DIC需要补充血小板及凝血因子者。,.,57,9.3.白血病人贫血的输血9.3.1 2/3的急性贫血病人有中度贫血。贫血不仅是疾病本身因素，化疗也是不可避免地出现骨髓抑制，加重贫血，贫血影响化疗周期的顺利进行，也影响原发病的治疗。在疾病早期病人能够耐受贫血，但在化疗期都不能耐受。其原因可能是化疗损害了机体对红细胞内2，3-二磷酸甘油酸的反应，病人只能通过心输出量来保证组织供氧，故化疗期间Hb应提高到较疾病早期稍高的水平。因血红蛋白四聚体的框架结构氧分子在框架中间的孔穴中，氧分压高时，9.3.2，3-DPG不竞争O2分子的位置，到末稍循环时，氧分压变低，2，3-DPG就占据O2的位置，从而使O2释放到组织中。,.,58,9.3.2 可选择的红细胞制剂添加剂红细胞（红细胞悬液）HCT60%左右采血后4-6小时内去除血浆加红细胞添加剂，减少输血反应，输注流畅。是在密封条件下分离，保存时间长，同全血保存期红细胞内2，3-DPG浓度比全血高，可有效地利用氧的能力。少白细胞的红细胞洗涤红细胞或用白细胞滤器过滤的红细胞制品，预防ATGVHD。,.,59,9.4.恶性肿瘤病人的输血肿瘤病人除手术治疗外常用放疗、化疗。9.4.1. 化疗近年重视提高化疗的疗效，随着对肿瘤细胞的杀伤效应增加，毒性也在增加，导致骨髓抑制，全血细胞减少。特别是白细胞半寿期最短（4-5小时），血小板（3-4天），易导致感染、出血。9.4.2. 放疗可引起照射区内干细胞受损伤，微循环发生改变，使骨髓储备能力低，放疗也会影响循环血中的干细胞，妨碍致死量损害的修复，使血液学毒性趋于严重。,.,60,9.4.3. 感染感染是肿瘤病人死亡的主要原因，周围血中白细胞减低，当粒细胞低于1109/L感染发生率明显上升，在周围血中粒细胞下降并保持于0.1-0.5109/L时病人发生感染的机会每一天增加25%。9.4.4. 出血肿瘤病人出血原因很多，单纯血小板减少是最重要的原因，出血情况常与血小板减少严重程度成正比，通常血小板计数20109/L很少