临床易误诊和漏诊的脑血管疾病

临床易误诊和漏诊的脑血管疾病,文江琴,1,急性脑血管疾病是中老年人死亡的三大原因之一，占引起死亡疾病的首位。因此，在诊治脑血管方面需要引起足够的重视。笔者就8例易误诊和漏诊患者的临床表现及CT诊断加以分析，以期我科医务人员的注意。,2,临床资料 脑出血患者3例，男性，年龄6577岁，平均年龄为70 岁。入院时间为发病后3小时至12小时。其中仅表现头晕、 轻度中枢性面瘫1例；头痛、一侧肢体麻木及轻瘫1例；意识 一过性障碍，但很快缓解1例。脑梗塞患者5例，男性，年龄59一_72岁，平均年龄65岁。 人院时间为发病后3小时至10天。其中表现头痛、呕吐、意 识障碍伴血压升高2例；仅表现头晕、肢体欠灵活3例。,3,例1，男，65岁，晨起出现左侧肢体麻木，活动障碍，伴头痛，无恶心呕吐及视物模糊。平素头痛20年。入院时查体：血压20.014.0kDa，伸舌左偏，左侧肢体肌力级，左侧膝腱反射亢进，无其它神经系统定位体征。住院第2日行CT检 查，示右侧壳核区脑出血，量约42mml。,4,例2，男，77岁，入院1天前晨起出现头晕、流涎、双下肢 乏力，无运动障碍，无头痛。既往原发性高血压病史2年。入院时查体：血压24.012.0kpa，口角左偏较前明显，伸舌左偏，无其它神经系统定位体征，初步诊断为脑梗塞，入院第2天头部CT示左侧基底节区脑出血，量约1mml。,5,例3，男，71岁，意识突然丧失3小时入院，无呕吐。既往脑动脉硬化症2年。入院是查体17090kpa，意识丧失，被动体位，无颈强直，无其它神经系统定位体征，初步诊断脑出血，给予降颅压及对症治疗20小时后，患者神清语明，四肢活动自如，仅有头晕。考虑TIA可能性较大，但入院第4天头部cr回报示左侧脑室旁区脑出血破入侧脑室。,6,例4，男，70岁，活动中出现头痛、周身乏力，8小时后出现呕吐，意识障碍，左侧肢体麻木及活动障碍。入院时查体：血压180120k阳，神清语明，伸舌左偏，左侧肢体肌力均I级，左侧膝腱反射亢进，左侧巴氏征(+)，霍夫曼氏征()，克氏征(一)。初步诊断为脑出血。入院第3天头部CI回报示：右侧基底节区多发性脑梗塞。,7,例5，男，59岁，活动中出现头晕、周身乏力，30分钟后出现头痛、呕吐、意识障碍，由家人抬入院。既往原发性高血压病史10年。入院查体：血压240150kpa，意识转清，右侧眼球向右斜视，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧偏身感觉迟钝，右侧膝腱反射亢进，巴氏征(一)，克氏征(一)。初步诊断为脑出血。但头部cT示双侧基底节及左侧放射冠区多发性脑梗塞伴软化灶形成。,8,例6，男，60岁，入院1个月前出现头晕、记忆力减退、四肢活动欠灵活。查体无神经系统定位体征。头部CI示双侧 基底节区及放射冠区多发性脑梗塞。例7，男，72岁，入院4天前无明显诱因出现头晕。查无神经系统定位体征。头cT示双侧基底节区多发性脑梗塞。,9,例8，男，62岁，入院10天前，无诱因出现头晕。查体无 神经系统定位体征。入院后cT回报左侧基底节及放射冠区脑梗塞。讨论脑出血的主要临床表现特点为：相对活动状态下起病，常有头痛，恶心及呕吐，或有不同程度的意识障碍和神经系统的定位体征，发病时血压偏高等。,10,脑梗塞的主要临床表现特点为：相对静态下发病，无明显头痛及呕吐，意识多正常或轻度意识障碍和神经系统损害的定位体征，发病时常无血压偏高等。TIA的主要特点为：突然发病，并在数秒钟内达到高峰，持续时间最长不超过24小时，呈一过性，神经系统的定位体征在24小时内无特殊处理情况下完全恢复。,11,本文报告的8例患者的临床表现与典型的相距甚远，如不经头CI检查则极易误诊和漏诊。目前老年脑血管疾病的临床诊断与CI检查不符已受到重视。现在按本报告的8例患者的临床表现特点分为4组。(1)静态发病，无明显头痛及呕吐，无意识障碍，仅表现神经系统损害的定位体征，虽发病时血压偏高，但与平素高血压无明显变化(例1、2)。,12,(2)表现为一过性意识障碍，2，4小时内症状完全恢复(例3)。(3)动态发病，出现头晕、头痛伴恶心呕吐，轻度意识障碍，或有血压偏高，神经系统损害的定位体征(例4、5)。(4)表现头晕、记忆力减退，四肢欠灵活，无神经系统损害的定位体征，似老年脑动脉硬化症(例6、7、8),13,从头部Cr来看，例1、2的临床表现似脑梗塞，但Cr回报却是脑出血。例1脑出血量多达2ml，表现轻微，虽出现头痛，但易被平素头痛史掩盖而误诊。例3的脑出血灶在脑室体旁破入侧脑室，通常脑室出血病情凶险，而该患的症状呈一过性。极似TIA。若仅凭腰穿则容易误诊为蛛网膜下腔出血，甚至可因该患既往脑动脉硬化症2年叙述病情模糊而忽视病情。,14,例4、5头CT示脑梗塞，但临床特点似脑出血。例6、7、8的头Cr示多发性脑梗塞，但临床表现轻微，且患者年龄较高，易误诊为老年脑动脉硬化症，或因此漏诊而延误病情。综上所述，仅根据患者临床表现，脑血管疾病极易误诊和漏诊。,15,虽为静态发病，但出血量较多而未累及重要脑功能结构，或发作时头痛却因平素头痛而掩盖，临床表现似脑梗塞而误诊。虽为动态发病，又具备头痛、呕吐、意识障碍,或有发病时血压偏高等脑出血特点，经Cr检查却诊断为脑梗塞。少量脑出血多数预后良好，以往有些病例虽按“脑梗塞”治疗多数恢复很好，但考虑到脑出血3天至7天内有再出血的可能，脑血管畸形的患者再出血的可能性更大。,16,一旦发生再出血，则病情凶险，危及生命。脑梗塞若不极早正确诊治，脑梗塞病灶回