意识障碍脑梗出血临床诊治思路

意识障碍 临床诊治思路 王爱梅,第十二章 急性意识障碍：王新春,概 述,觉醒程度：是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。意识内容：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。表现形式：通过语言、躯体运动和行为表达。,第十二章 急性意识障碍：王新春,概 述,意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行网状激活系统及其投射到双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。累及网状激活系统或双侧大脑半球的病变均可导致意识障碍。,第十二章 急性意识障碍：王新春,概 述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现,意识水平下降,意识障碍,意识内容（认知功能）改变,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识水平下降的,意识障碍,第十二章 急性意识障碍：王新春,觉醒程度的分类及其临床表现(1),第十二章 急性意识障碍：王新春,觉醒程度的分类及其临床表现(2),第十二章 急性意识障碍：王新春,意识障碍的分级及鉴别要点,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现,意识模糊,谵 妄,伴意识内容改变的,谵 妄,意识障碍,第十二章 急性意识障碍：王新春,伴意识内容改变的意识障碍,意识模糊（confusion）,比嗜睡深能保持简单精神活动定向力发生障碍 （时间、人物、空间定向）,第十二章 急性意识障碍：王新春,伴意识内容改变的意识障碍,谵妄(delirium),兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态较意识模糊严重定向力和自知力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉），躁动不安，谵语见于急性感染高热期、药物中毒、酒精中毒,第十二章 急性意识障碍：王新春,病 因,颅脑疾病 颅内感染：各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫病（如脑囊虫病） 颅内占位性病变：脑瘤、血肿 脑血管病：脑出血、SAH、脑梗死 颅脑损伤：原发性脑干损伤 癫痫：原发性、继发性,第十二章 急性意识障碍：王新春,病 因,全身疾病重症感染：中毒性痢疾、败血症 内分泌及代谢障碍：糖尿病昏迷、水电紊乱、酸碱失衡各系统疾病：肝昏迷、肺性脑病、尿毒症脑病等 心血管疾病：阿斯综合症、休克 外源性中毒：有机磷、CO、乙醇 物理或缺氧性损害：中暑、窒息、触电。,第十二章 急性意识障碍：王新春,采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,诊断与鉴别诊断,第十二章 急性意识障碍：王新春,诊断思路,正 确 诊 断,辅助检查,体格检查,神经系统检查,第十二章 急性意识障碍：王新春,意识障碍的诊断思路,第十二章 急性意识障碍：王新春,神经反射检查,反射(reflex)是通过反射弧完成的，反射弧包括：感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动减弱或消失。 反射活动受高级中枢控制，锥体束以上有病变时，反射活动失去抑制，出现反射亢进。根据刺激的部位,将反射分为浅反射和深反射。,第十二章 急性意识障碍：王新春,解剖基础,反射弧感受器传入神经中间神经元传出神经效应器,第十二章 急性意识障碍：王新春,一、浅反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,一 浅反射,1 角膜反射（corneal reflex）,第十二章 急性意识障碍：王新春,角膜反射,反射弧：损伤定位： 直接与间接角膜反射皆消失：见于三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失、间接反射存在：见于刺激侧面神经瘫痪（传出障碍） 直接反射存在、间接反射消失：见于刺激对侧面神经瘫痪（传出障碍） 角膜反射完全消失：见于深昏迷病人,第十二章 急性意识障碍：王新春,角膜反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,第十二章 急性意识障碍：王新春,一 浅反射,二 腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩 反射弧：,胸78、胸910、胸1112,第十二章 急性意识障碍：王新春,腹壁反射,损伤定位： 意义：上、中、下腹壁反射消失见于昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失常见于同侧锥体束病损。,第十二章 急性意识障碍：王新春,腹壁反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,腹壁反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,一 浅反射,3. 提睾反射：用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失见于：腰髓1-节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。,第十二章 急性意识障碍：王新春,提睾反射,双侧反射消失见于腰髓12节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。,第十二章 急性意识障碍：王新春,二 深反射,刺激骨膜、肌腱引起的反应，通过深部感觉器完成，故称深部反射。,第十二章 急性意识障碍：王新春,二 深反射,1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5-6节。,第十二章 急性意识障碍：王新春,肱二头肌反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,肱二头肌反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,肱二头肌反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,二 深反射,2. 肱三头肌反射 (triceps reflex) ：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7-8节。,第十二章 急性意识障碍：王新春,肱三头肌反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,肱三头肌反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,二 深反射,3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5-6节。,第十二章 急性意识障碍：王新春,桡骨膜反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,桡骨膜反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,二 深反射,4. 膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。 有些病人精神过于紧张反射引不出，嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。,第十二章 急性意识障碍：王新春,膝反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,二 深反射,5. 跟腱反射：方法：仰卧、髋、膝关节屈曲、下肢外旋外展位，医生用左手托病人足掌，使足呈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1-2节。,第十二章 急性意识障碍：王新春,跟腱反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,跟腱反射,第十二章 急性意识障碍：王新春,深反射,临床意义：1、深反射的减弱或消失多为器质性病变，是相应脊髓节段或脊神经病变，如末梢神经炎，神经根炎，脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。,第十二章 急性意识障碍：王新春,2、深反射亢进见于锥体束病变，如脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。,第十二章 急性意识障碍：王新春,三 病理反射,椎体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能而释放出的足和趾背伸的反射,1岁半的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象。成人出现为病理反射。,第十二章 急性意识障碍：王新春,三 病理反射,.Babinski 征：病人仰卧，髋及膝关节伸直，医生手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外側，阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾呈扇形展开。见于锥体束损害。,第十二章 急性意识障碍：王新春,Babinski 征,第十二章 急性意识障碍：王新春,Babinski 征,第十二章 急性意识障碍：王新春,Babinski 征,第十二章 急性意识障碍：王新春,三、病理反射,.Oppenheim征：拇指及示指沿病人胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性同Babinski征。,第十二章 急性意识障碍：王新春,Oppenheim征,第十二章 急性意识障碍：王新春,三、病理反射,.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位，以适度的力量捏，阳性同babinski征。,第十二章 急性意识障碍：王新春,Gordon征,第十二章 急性意识障碍：王新春,三、病理反射,.Chaddock征：竹签在外踝下方由后向前划至趾跖关节处为止，阳性同babinski征。,第十二章 急性意识障碍：王新春,Chaddock征,第十二章 急性意识障碍：王新春,Chaddock征,第十二章 急性意识障碍：王新春,三 病理反射,. Hoffmann 征：医生左手持病人腕关节。右手中指及示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应，称为阳性，为上肢锥体束征，多见于高颈髓病变。,第十二章 急性意识障碍：王新春,Hoffmann 征,第十二章 急性意识障碍：王新春,三、病理反射,. 阵挛：阵挛是在深反射亢进时，用一持续力量使被检查的肌肉处于紧张状态，则该深反射涉及的肌肉就会发生节律性收缩。,第十二章 急性意识障碍：王新春,踝阵挛,第十二章 急性意识障碍：王新春,四 脑膜刺激征,脑膜受刺激的表现，脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增加时可出现的体征： 1颈项强直：病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。 抵抗力增加：颈椎病、骨折也可阳性。,第十二章 急性意识障碍：王新春,颈项强直,第十二章 急性意识障碍：王新春,四 脑膜刺激征,2. Kernig征：病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135以上， 伸膝受限，疼痛、屈肌痉挛为阳性。,第十二章 急性意识障碍：王新春,Kernig征,第十二章 急性意识障碍：王新春,四 脑膜刺激征,3. Brudzinski征:病人仰卧，下肢自然伸直，医生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈，两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性。,第十二章 急性意识障碍：王新春,Brudzinski征,第十二章 急性意识障碍：王新春,五 Lasegue征,Lasegue 征：神经根受刺激的表现。卧位，两下肢伸直，医师左手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起，正常可抬高70度，仅能抬高30度-40度为阳性，见于坐骨神经痛。,第十二章 急性意识障碍：王新春,Lasegue征,第十二章 急性意识障碍：王新春,常见疾病反射改变,肌病多发性周围神经病坐骨神经痛腰椎管狭窄T12、L1压缩骨折T10水平骨折等病变胸段脊髓病变,第十二章 急性意识障碍：王新春,颈椎病：多变体征脑部病变：锥体束受损体征反射不对称临床意义大！,常见疾病反射改变,第十二章 急性意识障碍：王新春,The End,The End,第十二章 急性意识障碍：王新春,西内强化培训考核,一、名词解释1、颈静脉怒张2、Murphy征3、第一心音（S1）4、异常支气管呼吸音（管状呼吸音）5、主诉二、简答题1、触觉语颤增强的临床意义2、扁桃体肿大的分度3、常见病理反射包括哪些反射？临床意义。4、心脏相对浊音界正常成人的正常值。5、现病史应包括哪些内容？,第十二章 急性意识障碍：王新春,鉴别诊断,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断,第十二章 急性意识障碍：王新春,急诊处理,其他治疗,并发症治疗,急救处理,昏迷的诊断治疗流程图,第十二章 急性意识障碍：王新春,附录1：格拉斯哥昏迷量表,第十二章 急性意识障碍：王新春,无反射活动,2,无自主性活动,3,依靠持续人工呼吸及机械通气,4,附录2：脑死亡指标,第十二章 急性意识障碍：王新春,第二节 脑出血,82,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。,脑出血,第十二章 急性意识障碍：王新春,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,第十二章 急性意识障碍：王新春,临 床 表 现,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,是否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现（1）,前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现（2）,脑室出血,壳核-内囊出血,原发性脑干出血,小脑出血,丘脑出血,脑叶出血,出 血 部 位,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现（3）,1. 壳核-内囊出血 最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的 “三偏综合征”,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现（4）,2丘脑出血 约占脑出血的20%25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现（5）,3脑叶出血约占脑出血的13%18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现（6）,4小脑出血 约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现（7）,5原发性脑干出血 90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现（8）,6 脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,第十二章 急性意识障碍：王新春,诊断要点（1）,多在情绪激动或体力劳动中发病,起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁,第十二章 急性意识障碍：王新春,诊断要点（2）,第十二章 急性意识障碍：王新春,应用CT检查可直接明确有无脑出血,病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值,鉴别诊断,脑梗死,蛛网膜下腔出血,颅内肿瘤出血,第十二章 急性意识障碍：王新春,高血压脑出血的鉴别诊断,第十二章 急性意识障碍：王新春,辅 助 检 查,辅 助检 查,颅 脑 MRI,腰椎穿刺,颅脑CT扫描,脑血管造影,第十二章 急性意识障碍：王新春,急救处理,及时清除口腔呼吸道分泌物,必要时气管切开人工通气,急 救 处 理,第十二章 急性意识障碍：王新春,内科治疗,第十二章 急性意识障碍：王新春,特 殊 治 疗,急性期血压的处理,控制脑水肿、降低颅内压,止血药物的应用,脑保护剂与低温疗法,特殊治疗,第十二章 急性意识障碍：王新春,急诊手术相关因素,壳核出血30ml、丘脑出血14ml、小脑半球出血15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,第十二章 急性意识障碍：王新春,急诊手术,手 术 方 法,神经内镜,立体定向抽吸术,微创置管引流术,开颅血肿清除术,第十二章 急性意识障碍：王新春,神经内镜,第十二章 急性意识障碍：王新春,微创置管引流术,第十二章 急性意识障碍：王新春,开颅血肿清除术,第十二章 急性意识障碍：王新春,并 发 症,消化道出血,肺部感染,泌尿道感染,褥 疮,肾功能衰竭,常 见 并 发 症,第十二章 急性意识障碍：王新春,第三节 脑梗死,108,概 念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,第十二章 急性意识障碍：王新春,一、脑血栓形成,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。,第十二章 急性意识障碍：王新春,病理生理机制,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床特点,起病方式 多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或12日达高峰,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现,病灶对侧出现偏瘫,偏身包括面部痛觉减退,同向偏盲,双眼向病灶侧凝视,颈内动脉 系 统,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现,椎-基底动脉系统,延髓背外侧综合征,基底动脉尖综合征,脑 桥 梗 死,各种类型的交叉瘫,第十二章 急性意识障碍：王新春,神经系统及影像检查,发病 1小时后可发现新发病灶,神经系统查体局灶性神经受损体征,发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤,查 体,MRI,CT,第十二章 急性意识障碍：王新春,鉴别诊断,鉴,别,诊,断,脑出血 有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶,低血糖症 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度2.5mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转,占位病变 经CT或MRI检查可以确诊,第十二章 急性意识障碍：王新春,治 疗,神经保护治疗,急性期血压的控制,第十二章 急性意识障碍：王新春,脑栓塞,脑栓塞（cerebral embolism） 系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%,第十二章 急性意识障碍：王新春,病 因,脑 栓 塞,心源性,非心源性,来源不明,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床表现,脑 栓 塞,少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎基底动脉栓塞时可发生昏迷,第十二章 急性意识障碍：王新春,诊 断,表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲,起病急骤有栓子来源,栓子多来源于心脏,其他部位栓塞的症状、体征,鉴别诊断,辅助检查,诊断,CT 、MRIDSA、腰穿,脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成,第十二章 急性意识障碍：王新春,治 疗,脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围,治 疗,第十二章 急性意识障碍：王新春,中医急救,汤剂无脱证者，先投三化汤（生大黄15g、枳实10g、厚朴10、羌活5、水蛭5g）水煎鼻饲，或灌肠，以通腑逐瘀。 针刺内关、合谷、百会、足三里、人中、三阴交。每日12次。 针剂（1）醒脑静：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次；（2）血塞通：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次；（3）复方丹参：20ml+生理盐水250ml静滴，每日2次。,第十二章 急性意识障碍：王新春,中医急救,中成药（1）安宫牛黄丸：每次2丸，每日4次，鼻饲；（2）通关散：少许吹鼻取嚏神情即止；（3）灯盏花素片：每次5片，每日3次。,第十二章 急性意识障碍：王新春,谢 谢,125,考试题目一、名词解释（每题4分，共20分） CPR 休克 脑出血 脑梗死 发 热二、简答题（每题5分，共20分） CPR的步骤 生存链 CPR的原理 发热的中医急救措施 三、叙述题（每题12分，共60分） 1、CPR中的C、 A、 B的含义及具体要求。 2、CPR有效的标准有哪几项。 3、昏迷分类及内容。 4、休克的病因分类、处理原则。 5、小脑、丘脑出血各有哪些临床表现。,126,第四节 糖尿病酮症酸中毒,127,病 因,高血糖,高酮血症,糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱,严重脱水,酮 尿 体,水电解质紊乱,酸 中 毒,临床特征,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床特点,神 志 状 态,早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷,DM症状加 重,烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食,消 化系 统,食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床特点,出血的原发动脉,血肿扩展的方向,脑实质破坏的程度,有否破入脑室,出血量,临床表现相关因素,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床特点,呼 吸系 统,酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味,腹 痛,广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床体征,表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等,出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克,因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失,轻 症,严 重,加 重,第十二章 急性意识障碍：王新春,辅助检查,中重度患者血糖16mmolL,尿糖(+)，尿中可出现蛋白及管型,尿酮体阳性 血酮体5mmolL,血气分析,其他检查,肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高,辅 助检 查,第十二章 急性意识障碍：王新春,鉴别诊断,临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA。,第十二章 急性意识障碍：王新春,DKA的诊断标准,第十二章 急性意识障碍：王新春,与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断,第十二章 急性意识障碍：王新春,并发症,1,疾病过程中可能发生的并发症,2,治疗过程中可能出现的并发症,3,危重程度评估,第十二章 急性意识障碍：王新春,治疗原则,提高循环血容量和组织灌注,控制血糖和血浆渗透压至正常水平,以平稳速度清除血清和尿中酮体,纠正水电解质紊乱,治疗发病诱因,治疗原则,第十二章 急性意识障碍：王新春,急诊处理,胰岛素应用,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,诱因和并发症防治,急诊处理,补 液,流程图,第十二章 急性意识障碍：王新春,第五节 高渗性高血糖状态,140,是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱,1,多见于老年人，好发年龄为5070岁,2,男女发病率大致相同,3,4,HHS死亡率高达15,5,概 述,超过2/3的患者发病前无糖尿病史,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床特点,典型期,前驱期,起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状,此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征,第十二章 急性意识障碍：王新春,实验室检查,实,室,血糖33.3mmolL，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性,血浆渗透压340mmolL血钠155mmol/L,血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数10109L,血肌酐/尿素氮 多有增高，平均为393 molL和18mmolL，pH正常或轻度下降,实验室检查,第十二章 急性意识障碍：王新春,诊 断,1. 血糖33mmolL,2. 血钠155mmolL,3. 血浆渗透压350mmolL,4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性,5. 血肌酐和尿素氮增高,第十二章 急性意识障碍：王新春,鉴别诊断,对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能,第十二章 急性意识障碍：王新春,糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别,第十二章 急性意识障碍：王新春,危重程度评估,血浆高渗透状态于48小时内未能纠正,昏迷持续48小时尚未恢复,出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高,血肌酐和尿素氮持续增高不降低,合并革兰阴性菌感染,昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性,预 后不 良,第十二章 急性意识障碍：王新春,急诊处理,一般处理,急诊处理,第十二章 急性意识障碍：王新春,第六节 低血糖症,149,一、概 述,低 血糖 症,（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征,低血糖昏 迷,首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡,第十二章 急性意识障碍：王新春,低血糖症分类,低血糖症分类,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床特点及诊断（1）,自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床特点及诊断（2）,血 糖,轻度低血糖症血糖 2.8mmol/L中度低血糖症血糖 2.2mmol/L重度低血糖症血糖 1.11mmol/L,C肽,C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C肽低于正常，则为其他原因所致,实验室检查,鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值,第十二章 急性意识障碍：王新春,Whipple三联征,低血糖症状,发作时血糖2.8mmol/L,静脉补糖症状迅速缓解,临床特点及诊断（3）,第十二章 急性意识障碍：王新春,临床特点及诊断（4）,脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析,第十二章 急性意识障碍：王新春,急诊处理,补充葡萄糖,测血糖和血胰岛素,病因治疗,静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg，注射肾上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg,低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma),定时监测血糖,急 诊处 理,第十二章 急性意识障碍：王新春,第七节 中毒性昏迷,157,毒物通过血脑屏障的能力,毒物与组织的亲和力,毒物与血浆蛋白的结合能力,概 述,昏迷,第十二章 急性意识障碍：王新春,变态反应,机 理,毒物直接作用,缺 氧,酶系统和细胞膜或细胞器损害,第十二章 急性意识障碍：王新春,诊断与鉴别诊断,中 毒,伴随症状及体征,伴随症状及体征 如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等,第十二章 急性意识障碍：王新春,急诊处理（1）,保持呼吸道通畅，治疗呼吸抑制或衰竭,昏迷、抽搐的处理,防治抽搐,纳洛酮、醒脑静等促醒药物和保护脑细胞的药物,第十二章 急性意识障碍：王新春,急诊处理（2）,维持循环功能治疗休克保护脏器功能,尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等,处理昏迷、抽搐,病因治疗,急 诊处 理,第十二章 急性意识障碍：王新春,急诊处理,对 症 处 理,促进毒物排泄,利 尿,血液灌流,特效解毒剂,血液透析,急诊处理,第十二章 急性意识障碍：王新春,第八节 晕 厥,164,晕厥（syncope） 是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复,晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘,典型晕厥发作持续时间很少超过2030秒，少数可持续23分钟,概 述,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（1）,晕,厥,分,类,神经介导的反射性晕厥综合征,直立性晕厥（体位性低血压）,心律失常性晕厥,器质性心肺疾病,晕厥分类,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥的分类和可能引起晕厥的原因（2）,晕,厥,分,类,脑 源 性 晕 厥,血 源 性 晕 厥,药 源 性 晕 厥,晕厥分类,第十二章 急性意识障碍：王新春,神经介导的反射性晕厥综合征（1）, 血管迷走神经性, 颈 动脉窦性, 情景性, 排尿性, 运动后晕厥,第十二章 急性意识障碍：王新春, 急性出血, 咳 嗽, 打喷嚏, 胃肠道刺激,神经介导的反射性晕厥综合征（2）,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）,药物和酒精,继发性自主神经调节紊乱综合征,低血容量,原发性自主神经调节紊乱综合征,直立性 晕 厥,自主神经调节紊乱脑部疾病如脑萎缩 Parkinson病,糖尿病性神经病变淀粉样变神经病变,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,快速房颤、心房扑动,心脏传导系统病变,心室纤颤,阵发性室上性室性心动过速,Q-T 延长综合征,药物致心律失常,心律失常性晕厥,病态窦房结综合征二度或三度房室阻滞束支阻滞等,第十二章 急性意识障碍：王新春,各种心脏瓣膜病,1,AMI或急性缺血,2,梗阻型心肌病,3,左心房黏液瘤,4,主动脉夹层,5,附录2：脑死亡指标（1）,器质性心、肺疾病,第十二章 急性意识障碍：王新春,心脏压塞,6,肺栓塞,7,肺动脉高压,8,张力性气胸,9,二尖瓣脱垂,10,附录2：脑死亡指标（2）,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥分类及可能引起晕厥原因（1）,一过性脑供血不足,锁骨下动脉窃血综合征,癫 痫,偏头痛,脑外伤,癔 症,脑源性晕 厥,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥分类及可能引起晕厥原因（2）,低血糖,严重贫血,过度换气综合征,低氧血症,血源性晕 厥,第十二章 急性意识障碍：王新春,晕厥分类及可能引起晕厥原因（3）,受体阻滞剂,洋地黄,酚噻嗪类,三环类抗抑郁药,奎尼丁,普鲁卡因胺,药源性晕 厥,第十二章 急性意识障碍：王新春,突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等,可出现头晕周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等,意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和