蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血,1,解剖结构,2,什么是蛛网膜下腔出血（SAH）,是指各种原因出血致血液流入蛛网膜下腔的统称。分类-原发性与继发性两种原发性蛛网膜下腔出血-由各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔者继发性蛛网膜下腔出血-脑实质或脑室出血、外伤造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛网膜下腔。,3,什么原因,脑动脉瘤破裂 占75%80%（主要原因）动静脉畸形 占少部分脑底异常血管网症 占极少部分其他原因-高血压、动脉硬化、血液病、颅内肿瘤、免疫性血管病、颅内感染性疾病、抗凝治疗后、妊娠并发症、颅内静脉系统血栓、脑梗死等原因不明者 占极少部分,4,临床表现,典型表现-突然出现的剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、血性脑脊液和脑CT扫描显示蛛网膜下腔为高密度影。重者突然昏迷并在短期内死亡。发病年龄以4060岁最多见。,5,临床表现,1.前驱症状大多数患者无前驱症状。少数患者在发病前有短时或长期间断性头痛病史，其发生率极低。有的在发病前出现眩晕、视物模糊、眼肌型偏头痛等。主要症状（1）头痛主要是由于高颅压和血液化学刺激硬脑膜所致。而头痛是本病最常出现的症状，其频度依年龄及病情严重程度而不一。中青年发病时，头痛出现占绝大多数；老年及儿童则占一半。头痛主要分布于前额、枕部或全脑，而后上延及全脑疼痛。因此早期的头痛出现部位可以协助确定破裂的动脉部位。头痛的性质主要为剧烈胀痛或劈裂样痛。头痛持续的时间取决于出血量多少，一般为2周。,6,临床表现,（2）呕吐是因高颅压和血液直接刺激呕吐中枢所致。呕吐是提示出血量多，颅内压较高，病情重。大多数呈喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物或咖啡样物。（3）意识障碍发生率占一半以上。主要是因为颅内压过高导致大脑功能的抑制。一般在发病后即刻出现意识障碍，而程度和持续的时间取决于出血的量及部位。轻者为嗜睡，重者为昏迷，部分患者在短暂的昏迷后又恢复清醒。另外，有的患者在发病1周后又出现意识障碍，是因为出现继发性脑动脉痉挛导致的脑梗死，或再次出血所致。,7,临床表现,（4）脑膜刺激征是蛛网膜下腔的血液刺激硬脑膜所致，主要表现为颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性。有时脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血的唯一临床表现。脑膜刺激征出现的强度及消失决定于出血的部位与出血量的多少和患者的年龄。脑膜刺激征一般在蛛网膜下腔出血后数小时后出现，少数患者出现较晚。在34周后，大多数患者的脑膜刺激征消失。老年患者或出血量少者，对疼痛耐受性强者或重症昏迷者，可以没有脑膜刺激征。,8,临床表现,（5）眼底异常在发病当日或次日，由于急性高颅压，眼静脉回流受阻，有部分的患者出现视网膜和玻璃体积血。在脑脊液恢复正常后，仍有出血的痕迹可见，因此视网膜和玻璃体积血是蛛网膜下腔出血的重要根据之一。眼球内出血可侵袭房水而引起视力下降，成为永久性视力障碍的原因。如伴有视盘水肿者，则提示病情较严重。（6）精神症状患者在急性期可出现各种精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等，多在23周后自行消失。有的患者可出现记忆力减退、注意力不集中、分析判断力障碍等。（7）其他表现大多数患者不出现明确的脑功能障碍的定位症状或体征，但有少数患者可出现局灶性受损的表现如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等。,9,辅助检查,1.血液检查蛛网膜下腔出血的早期，可出现血液白细胞计数增高，以多核为主。病情重并持续数天后，血白细胞计数明显增高时提示有感染的可能。2.腰穿检查腰穿检查是确定蛛网膜下腔有否出血的最主要根据，所以应尽早进行腰穿检查。但是，病情较重、出现昏迷或有明显的神经系统局灶体征者，腰穿检查容易导致脑疝时，应该先进行脑CT扫描，其目的是能及时明确诊断，同时能很容易地排除继发性蛛网膜下腔出血。腰穿主要检查颅内压力、常规及生化，注意分析区别腰穿检查阳性结果。3.心电图部分患者，尤其是中老年人在发病的早期可出现心电图的缺血性变化，甚至出现心肌梗死。,10,辅助检查,4.脑CT扫描是检查蛛网膜下腔出血的快速、相对安全和阳性率较高的手段。所以，脑CT扫描作为本病的首选检查方法，对怀疑蛛网膜下腔出血者进行脑CT扫描。5.脑MRI（磁共振成像）主要用于蛛网膜下腔出血恢复后不能进行脑血管造影或进行脑动脉瘤和脑血管畸形的筛选性检查。6.脑MRA（磁共振血管造影）主要用于蛛网膜下腔出血恢复期以后仍疑有颅内血管异常者，进行筛选性检查，可直接观察到异常血管的形态、部位、程度及与周围组织血管的关系。但本检查对脑血管异常的阳性率不如脑血管造影高，且如发现异常者，还必须进行脑血管造影予以确定。,11,治疗,一旦确诊为蛛网膜下腔出血，应积极控制出血和降低颅内压，防治动脉痉挛、内科严重并发症和再出血。同时，有条件者应争取监护治疗，密切监测生命体征和神经系统体征的变化，保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。尽早进行脑血管造影检查。如发现动脉瘤或血管畸形，则应积极进行血管介入或手术治疗。,12,治疗,1.一般处理患者要卧床休息46周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。避免用力大小便，防止剧烈咳嗽等。烦躁不安者适当应用止痛镇静药物，稳定血压，控制癫痫发作。去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压125mmHg或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系。可选用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。可腰穿放脑脊液，每次放出10ml，每周进行2次，其可降低颅内压，减少头痛，同时能快速减少脑脊液中的血液成分，降低正常颅压脑积水的发生率。但是，腰穿放脑脊液时应缓慢，因为颅内压很高时，易发生脑疝。,13,治疗,2.脱水治疗蛛网膜下腔出血可引起颅内压升高及脑水肿，严重者出现脑疝，这是本病的死亡原因之一。因此，应积极地进行脱水降低颅内压治疗。药物治疗主要应用甘露醇、呋塞米（速尿）、人血白蛋白等进行脱水。手术治疗如药物脱水治疗效果不佳并有脑疝发生的可能，应行颞下减压术和脑室引流，以挽救患者的生命。,14,治疗,3.止血及防治再出血以511天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为，在经治疗病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。蛛网膜下腔出血后的再出血，容易危及生命，所以止血治疗和再出血的防治较为重要。,15,治疗,4.防治动脉痉挛及脑梗死通常发生在出血后第12周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，这是脑血管痉挛所致缺血性脑梗死引起的，腰穿或头颅CT检查无再出血表现。因此，应积极防治动脉痉挛。主要应用尼莫地平，是选择性作用于脑血管平滑肌的钙拮抗剂。,16,治疗,5.治疗脑积水1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT可以诊断。发生急性阻塞性脑积水者，应积极进行脑室穿刺引流和冲洗，清除凝血块，同时加强应用脱水剂。6.病因治疗脑血管造影发现病因者，应积极针对性治疗，不仅能缓解病情，还能防止复发。动脉瘤或动静脉畸形者，在造影的同时可进行血管内介入性栓塞治疗，必要时再进行手术切除治疗。,17,一般护理,休息与活动：急性期绝对卧床休息，抬高床头1530，避免诱发再出血的因素，例如：打喷嚏、咳嗽、用力排便、情绪激动，过度劳累等。护理操作均应轻柔，避免搬动和不必要的操作。饮食护理：给予清淡易消化，含丰富维生素和蛋白质的饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅。避免辛辣等刺激性强的食物，戒烟酒。,18,对症护理,头痛的护理：注意保持病室安静舒适，减少探视，指导患者采用放松术减轻疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛剂。运动和感觉障碍的护理：注意保持良好的肢体功能位，用温水擦洗按摩患肢，改善血液循环，促进肢体知觉的恢复。精神症状患者的护理：保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的患者，床应加护栏，防止坠床跌倒，必要时遵医嘱给予镇静剂。,19,病情观察,严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化，观察脑疝的先兆症状。使用脱水剂应注意观察水、电解质平衡，注意心肾功能。