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1、老年危重病人诊治体会1例,北京京煤集团总医院 呼吸科 李健,病例资料,患者余X，男性，76岁。 入院时间：2011年9月。,现病史,鼻饲饮食后出现呼吸困难，口腔中溢出分泌物。 喉鸣，夜间为著。 腹泻，每日大便十余次，为黄色稀水样便。 四肢震颤加重。,既往史,40年前因髋、膝关节疼痛，经常服用激素。 20年前因股骨头坏死行右髋关节置换术。 10年前因四肢不自主抽动，在宣武医院诊断为:帕金森综合征。近8年来逐渐失语、卧床、生活不能自理。近2年来四肢抖动频繁、进餐为食糜（2-3小时），美多巴效果不佳。 高血压10年。 6年前诊为冠心病，陈旧性下壁心梗。,既往史,半年前因呛咳、呕吐，诊断为“胃食管反流

2、病”，后给予置胃管，鼻饲饮食。 近一月因发热诊断为“肺炎”，先后住院治疗三次，头孢呋辛、哌拉西林他唑巴坦、舒普深、万古霉素、利奈唑胺等抗炎治疗。病情迁延，近期出现骨髓抑制、抗生素相关性腹泻、营养不良性贫血。,影像学检查（既往）,2011/5/23,2011/5/04,血常规检查（既往）,体温波动及抗生素使用情况,哌拉西林他唑巴坦 去甲万古霉素,舒普深 利奈唑胺,头孢呋辛 克林霉素,入院查体,T 36.8 HR 90bpm R24bpm BP120/70mmHg 神清、精神萎靡、表情淡漠、反应迟钝、失语、无力体型。 喉鸣，双肺呼吸音粗，两下肺可及干鸣音。 心率90次/分、律齐。 全身关节畸形、全

3、身肌肉萎缩明显、面部肌肉及四肢不自主震颤。,实验室检查,血常规：WBC 9.1109/L，RBC 2.961012/L N 84.9%，PLT138109/L，HGB93g/L HSCRP ：10.40mg/dl 血生化系列：电解质正常； TP 52.80g/l ALB 29.60g/l PALB 105mg/dl APOA 0.64g/l 血气分析：pH7.47，PO2 64 mmHg，PCO2 36 mmHg，BE 26.2mmoLL SaO2 80% 心电图：窦性心律，陈旧下壁心梗,影像学检查,2011/9/04,初步诊断,呼吸困难待查： 支气管肺炎？ 胃食管反流病 帕金森综合症 抗生素

4、相关性腹泻 高血压病3级 极高危 冠状动脉粥样硬化性心脏病,问题,一、反复肺炎发作原因？如何控制？ 二、胃食管反流应选择哪种营养治疗途径？ 三、为什么会出现喉鸣？ 四、严重帕金森综合症的治疗？其在疾病发展中扮演什么角色？ 五、顽固性抗生素相关性腹泻的治疗？,问题一、二,一、反复肺炎发作原因？如何控制？ 二、胃食管反流应选择哪种营养治疗途径？,处理方法,胃管,胃食管反流病 呛咳 吸入性肺炎,返流未控制？,处理方法,鼻空肠管 直接到达空肠、减少胃返流机会,治疗效果,口腔溢出物明显减少。 呼吸困难改善。 喉鸣未完全缓解,问题三,为什么出现喉鸣？,问题三,喉腔变窄成活瓣状震颤而发生喉鸣 异物？,处理方

5、法,喉镜检查： 声门明显狭窄（1-2mm）， 粘膜充血、水肿明显。,声门狭窄,问题,问题四,严重帕金森综合症的治疗？其在疾病发展中扮演什么角色？,帕金森病,自主神经系统严重障碍 感染 帕金森合并症 运动困难 肢体挛缩、畸形 心理/智能受损,帕金森病,处理,气管切开？,帕金森病合并 声门狭窄,呼吸困难 喉鸣,问题,声门狭窄,肺部感染,治疗,未行气管切开 未行抗生素治疗,治疗,控制帕金森症状：,美多巴 0.125mg Q8H 金刚烷胺 0.1g Bid,美多巴0.125mgQ8H 金刚烷胺0.1g Bid 森福罗0.25mgQd,美多巴0.125mgQ8H 金刚烷胺0.1gBid 森福罗0.25m

6、gBid 喜普妙10mgQn,专业指导 缓慢减量 禁止中断,治疗效果,喉鸣消失 四肢震颤减轻、肌肉松弛 血气分析：pH7.45，PO2 90 mmHg，PCO2 40 mmHg，BE 25.6mmoLL SaO2 96%。 顽固性腹泻,问题五,顽固性抗生素相关性腹泻的治疗？,抗生素相关性腹泻,住院前应用广谱抗生素。 目前已停用抗生素两周。 辅检：便培养：阴性。 便球杆比：大量革兰氏阳性球菌，极少量革兰氏阴性杆菌。,顽固性腹泻,治疗,补液+常规剂量益生菌,持续腹泻 肛门水肿 肛周破溃,补液 大剂量益生菌 （双歧杆菌、乳酶生、嗜酸乳杆菌） 万古霉素0.5g Po Q8H,腹泻好转,转归,未使用抗生

7、素,未气管切开,置鼻空肠管,控制帕金森症状,改善肠道菌群失调,呼吸困难改善 低氧纠正,口腔溢出物消失,腹泻好转 体重增长2Kg,肢体震颤缓解 喉鸣消失,Very good,体会,第一、对于反复肺炎发作的病人应积极寻找诱因，及时祛除诱因能减少或避免抗生素的应用，避免药物不良反应的发生并节省费用。,体会,第二、对于应用抗生素的老年人，消化功能弱，更易引起抗生素相关性腹泻。腹泻初期忌用思密达，顽固性腹泻可给予小剂量万古霉素及大剂量益生菌治疗。,体会,第三、对于反复出现胃食管返流的患者，可采取留置鼻空肠管。其优点：返流少、较少产生误吸并发症，营养及胃肠减压可同时进行。对于不耐受空肠造瘘术的病人可作为首选。,体会,第四、对于胃食管返流合并声门狭窄的患者，因声门狭窄返流物反而不易进入下呼吸道引起肺炎，但其可堵塞声门导致呼吸困难，临床医生应注意鉴别。,体会,第五、由于大多数老年病人合并多种基础疾病，基础疾病的控制极为重要。该病人帕金森综合征晚期，出现胃食管反流病、肺部感染、肢体震颤加重、声