第三十章抗甲状腺药.ppt

1、甲状腺激素及抗甲状腺药,THRYOID HORMONES AND ANTITHROID DRUGS,甲状腺激素（thyroid hormone）对维持机体正常代谢、促进生长发育十分重要。当甲状腺激素合成、分泌减少时，可引起呆小病或粘液性水肿等甲状腺机能减退症，需要用甲状腺激素进行补充治疗。而甲状腺激素合成、分泌增多时，则可引起毒性弥漫性甲状腺肿或毒性结节性甲状腺肿等甲状腺功能亢进症，需要用抗甲状腺药治疗 ，把甲状腺激素血浓度降到生理范围内,第一节 甲状腺激素 甲状腺激素包括甲状腺素（thyroxine），又称四碘甲状腺原氨酸（tetraiodothyronine，T4）和三碘甲状腺原氨酸（tr

2、iiodothyronine，T3），由甲状腺腺泡细胞合成和分泌,【合成、储存、分泌及调节】 甲状腺激素合成过程包括以下步骤： 碘的摄取 腺泡细胞靠碘泵主动摄取血流中的碘化物，细胞内碘浓度远较血浆中为高； 碘的活化 碘化物在过氧化物酶作用下被氧化成活化状态的碘； 酪氨酸的碘化 活化碘与甲状腺球蛋白（TG）中的酪氨酸结合，生成单碘酪氨酸（MIT）和双碘酪氨酸（DIT）； 碘化酪氨酸的缩合 在过氧化物酶参与下，两个DIT缩合而生成T4，一个DIT和一个MIT缩合则生成T3。,生成的T4和T3仍结合在TG上，储存在甲状腺的腺泡腔中。分泌激素时先由腺泡细胞将TG吞入细胞内，再经蛋白水解酶水解而释出T4

3、和T3，分泌入血。,【生理和药理作用】 1.促进生长发育 (脑+骨细胞growth hormone） 促进组织分化、生长和发育成熟，特别是对骨和中枢神经系统的发育尤为重要。在脑发育期若T4、T3不足可造成身材矮小、发育迟缓、智力低下为特征的“呆小病”（又称克汀病）。 2.促进代谢和产热 促进可燃物质代谢，增加耗氧量，提高基础代谢率（BMR），使产热增多。甲状腺机能低下时，糖、脂肪、蛋白质的分解代谢减少，产热量及BMR降低，严重时组织间隙有大量粘多糖沉积而引起粘液性水肿。 3.提高中枢神经和交感神经的兴奋性 使机体对儿茶酚胺的敏感性增加。甲状腺机能亢进时，中枢神经和交感神经的兴奋性提高，出现神经

4、过敏、情绪激动、失眠、焦虑、震颤、心率加快、血压升高。,【临床应用】 1.呆小病 如能在出生后不久即确诊并作连续治疗，发育可望恢复正常。治疗若不及时，则中枢神经系统缺陷不可恢复，智力仍然低下。治疗应从小剂量开始，逐渐增量，有效者应终生治疗，并随时调整剂量。 2.粘液性水肿 I131过量、甲亢术后、甲状腺炎、下丘脑或垂体功能、药物所引起的甲低 一般服用甲状腺粉，从小剂量开始，逐渐增至足量。粘液性水肿昏迷则应立即静脉注射大剂量T3，直至清醒后改为口服，同时给予氢化可的松。 3.单纯性甲状腺肿 适量给予甲状腺激素可抑制TSH分泌，缓解或减少腺体增生。常与碘剂配伍应用。,【甲状腺激素的用途】,1、呆小

5、病 越早越好,2、粘液性水肿,3、单纯性甲状腺肿,粘液性水肿,【不良反应及用药注意事项】 过量时可见甲亢症状，如心悸、手震颤、多汗、兴奋、失眠。严重者有呕吐、腹泻、发热、体重减轻、，脉搏快而不规则，老年及心脏病患者可诱发心绞痛、心力衰竭或心律失常。一旦出现上述现象应立即停药，必要时用受体阻断药进行治疗。,硫脲类 碘化物 放射性碘 - 肾上腺素受体阻断剂,第二节 抗甲状腺药,一、硫脲类,硫氧嘧啶类(thiouracils) 甲硫氧嘧啶Methylthiouracil 丙硫氧嘧啶Propythiouracil 咪唑类(imidazoles) 甲巯咪唑（ Thiamazole他巴唑） 卡比马唑（ C

6、arbomazole甲亢平）,【体内过程】 本类药物口服吸收迅速，2h血药浓度可达峰值，血浆蛋白结合率约75%，分布于全身各组织，但以甲状腺浓集较多。能透过胎盘，易从乳汁分泌，妊娠期和哺乳期应禁用。主要在肝脏代谢，也可与葡萄糖醛酸结合而排出。卡比马唑在体内转化成甲巯咪唑后才能发挥作用。,【药理作用】 硫脲类的主要作用是抑制甲状腺激素的合成，其机制是通过抑制甲状腺细胞内过氧化物酶的活性，阻止碘的活化和碘化酪氨酸的缩合。它并不抑制甲状腺激素的分泌，也不能拮抗甲状腺激素的作用，故须待储存的甲状腺激素消耗到一定程度才能显效，症状改善常需23周，BMR在12个月后才能恢复正常水平。丙硫氧嘧啶还能抑制周围

7、组织内 T4脱碘生成T3的过程，作用较其他硫脲类稍快，更适用于甲状腺危象的辅助治疗。,【临床应用】 1.甲亢的内科治疗 适用于不需手术治疗的轻症，或不适宜于手术和放射性碘治疗的中、重度病人，如儿童、青少年、术后复发者。也可作为放射性碘治疗之辅助。若剂量适当，症状可望在12个月内得到控制，BMR基本恢复，心率下降至80Bpm左右。此时可逐渐减至维持量，继续用药12年。遇有感染或其他应激时可临时酌加剂量。,2.甲亢手术前准备 对需做甲状腺次全切除手术的甲亢病人，宜先用硫脲类将甲状腺功能降低到正常或接近正常，以减少发生麻醉或手术合并症及甲状腺危象的机会。但由于用硫脲类后甲状腺增生、充血，组织变软，不

8、利于手术进行，故须在术前2周加服大剂量碘剂。,3.甲状腺危象的辅助治疗 （碘剂+丙硫氧嘧啶） 感染、外伤、手术、情绪激动等应激诱因可导致大量甲状腺激素突然释放，使甲亢患者发生高热、虚脱、心力衰竭、肺水肿、水和电解质紊乱等，严重时可致死亡，此称为甲状腺危象。对此，除须消除诱因和对症治疗外，主要应给予大剂量碘剂以抑制甲状腺激素的释放，并同时应用硫脲类阻止新的甲状腺激素的合成。,【不良反应及用药注意事项】 1.过敏反应 最常见，多为皮疹、皮肤瘙痒，少数伴有发热，停药后可自行消失。偶有剥脱性皮炎发生，须用糖皮质激素处理。 2.白细胞减少和粒细胞缺乏 是最严重的不良反应，一般发生在治疗后的23个月内，故

9、应定期检查血象，若用药后出现咽痛或发热，应立即停药可恢复正常。特别要注意与甲亢本身所引起的白细胞总数偏低相区别,3.消化道反应 表现为厌食、呕吐、腹痛、腹泻等。 4.甲状腺肿 本类药物长期使用后，可使血中甲状腺激素水平显著下降，反馈性增加TSH分泌，而引起腺体代偿性增生、充血，严重者可产生压迫症状。 磺胺类、对氨水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、磺酰脲类、锂盐、维生素B12等都有不同程度的抑制甲状腺功能的作用，与硫脲类同用时应慎重。另外，碘剂可明显延缓硫脲类的起效时间，一般不应同用。,二、碘（Iodine）和碘化物（Iodide） 常用的有碘化钾、碘化钠和复方碘溶液（含碘5%，碘化钾10%）

10、等，都以碘化物形式吸收，以无机碘离子形式存在于血液中，除为甲状腺摄取外，也可见于胆汁、唾液、汗、泪及乳汁中。,【药理作用】 不同剂量的碘对甲状腺功能可产生不同的作用。 1.小剂量碘是合成甲状腺激素的原料，用于治疗单纯性甲状腺肿。,2.大剂量碘有抗甲状腺作用，主要是通过抑制甲状腺溶酶体蛋白水解酶，抑制甲状腺激素的释放，作用发生迅速，在处理甲状腺危象时特别重要；大剂量碘还能拮抗TSH的作用，使腺体缩小，血管增生减轻，质地变韧，有利于甲状腺手术的进行。但碘剂的上述作用有自限性，腺泡细胞内碘离子浓度达到一定程度后（大约在开始用药后2周左右），细胞摄碘能力即自动降低，因而上述作用消失，病情可更严重。,【

11、临床应用】 1.防治单纯性甲状腺肿 （大脖子病） 缺碘地区在食盐中加入万分之一或十万分之一的碘化钾或碘化钠，可有效地防止发病。早期患者用碘化钾或复方碘溶液即可，必要时加用甲状腺素，而晚期疗效差。如腺体太大或已有压迫症状者应考虑手术治疗。1996年起实行全民补碘,2.甲亢手术前准备 拟做手术的病人宜先用硫脲类控制病情，在手术前2周加用大剂量复方碘溶液（Lugols Solution） 。 3.甲状腺危象的治疗 可将碘化物加到10%葡萄糖溶液中静脉滴注，也可服用复方碘溶液，需同时配合服用丙硫氧嘧啶，并配合其他辅助治疗。危象消除后应及时停用碘剂。,【不良反应及用药注意事项】 1.过敏反应 于用药后立

12、即或几小时后发生，表现为皮疹、发热、血管神经性水肿、上呼吸道水肿及严重喉头水肿，可致窒息。一般停药后可消退，必要时采取抗过敏措施。 2.慢性碘中毒 表现为口腔及咽喉烧灼感，唾液分泌增多，眼刺激症状等。,3.诱发甲状腺功能紊乱 长期或过量服用碘化物可诱发甲亢，也可诱发甲状腺功能减退和甲状腺肿。碘能进入乳汁和通过胎盘，引起新生儿和婴儿甲状腺功能异常或甲状腺肿，故孕妇和哺乳期妇女应慎用。,三、放射性碘（Radioactive Iodine） 临床用的放射性碘是131I， 125I、123I等 t1/2为8d。 【药理作用】 利用甲状腺高度摄碘能力，131I可被甲状腺摄取，并可产生射线（占99%），在

13、组织内的射程0.52mm，因此，其辐射作用只限于甲状腺内。因增生组织对射线更敏感，故射线主要破坏甲状腺实质，而很少波及周围组织。131I还产生射线（占1%），可在体外测得，故可用作甲状腺功能的测定,【临床应用】 1.甲亢的治疗 放射性物质对人体的影响较为复杂。儿童的组织多处于生长期，对辐射效应较敏感，卵巢也是碘浓集之处，放射性碘可能对遗传产生影响。因此，131I仅适用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者，能使其腺泡上皮破坏、萎缩、分泌减少，其疗效类似于手术切除。但20岁以下患者，妊娠期、哺乳期的妇女及肾功能不良者均不宜使用。另外，甲状腺危象、重症浸润性突眼症及甲状腺不能摄碘者禁用。,2.甲状腺摄碘功能测定 甲亢时，摄碘率较高，摄碘高峰时间前移。而甲状腺功能减退的病人摄碘率较低，摄碘高峰时间后移。 【不良反应】 131I易致甲状腺功能低下，故应严