肖雪娟：病历书写基本规范ppt

1、。1，病历书写基本规范，阿勒泰市人民医院急诊科。2，1，基本要求，3、病历书写的基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析和整理的行为。病历书写的基本要求。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历应该用蓝黑墨水和碳墨水书写，需要复印的病历可以用蓝色或黑色的油水圆珠笔。计算机打印的病历应符合病历保存的要求。病历书写的基本要求。病历书写应使用中文。常见的外文缩写和症状、体征和疾病名称无需中文正式

2、翻译即可用外文书写。病历应当用规范的医学术语书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，句子流畅，标点正确。病历书写的基本要求。病历书写过程中出现错别字时，应使用双线进行标记，保持原始记录清晰可辨，并注明修改时间和审校签字。不得用刮、粘、涂的方法掩盖或去除原字迹。例如，慢上级医务人员有责任审查和修改下级医务人员写的病历。如果一页有3处以上的改动或一页有5个以上的单词，请重写。书写病历的基本要求。病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签字。实习生和见习医务人员书写的病历应由在本医疗机构注册的医务人员审核、修改和签字。继续学习的医务人员，由医疗机构根据其实际情况，确定能够胜任其专业工作，并写出病历

3、。病历应以阿拉伯数字书写，日期和时间应24小时记录。示例：2013年8月21日，2:15点，8、病历书写的基本要求6。对于需要患者书面同意的医疗活动，患者应签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代表人签名；如患者因病不能签字，应由其授权人员签字；为了抢救病人，如果法定代表人或授权人不能及时签字，医疗机构负责人或授权人可以签字。病历书写的基本要求。因实施保护性医疗措施不适宜向患者说明情况的，应当告知患者近亲属相关情况，患者近亲属应当在知情同意书上签字并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属不能签署同意书的，由患者法定代表人或者相关人签署同意书。无民事行为能力的病人，如未成年人、

4、精神病人、昏迷病人等。遵循自动授权的原则。住院病历书写内容和要求，住院病历内容包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、危重(重)通知、医嘱、辅助检查报告、体温单和医学影像。住院病历的要求和内容是指患者入院后由主治医师通过询问、体检和辅助检查获得的记录，并进行总结、分析和书写。可分为入院记录、再入院记录、24小时内入院出院记录和24小时内入院死亡记录。入院记录、再次入院记录或多次入院记录应在患者入院后24小时内完成、14、入院记录(主诉)，主诉是指提示患者就医的主要症状(或体征)和持续时间。记录应简明扼要，字数一般不应超过20

5、字。原则上，主诉不能由诊断或检查结果代替；如果有几个症状，应该按照出现的顺序排列。如果使用体征代替主诉，如果在当前病史中发现症状，则应扣分。入院记录(当前病史1)是指该病发生、发展、诊断和治疗的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病率、主要症状的特点、发展变化、伴随症状、发病后的诊断和治疗等一般情况的变化、睡眠和饮食以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据。1.发病率：记录发病的时间、地点、优先顺序、前驱症状、可能的原因或诱因。16，入院记录(当前病史2)，2。主要症状的特点及其发展变化：按出现的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素以及演变发展。3.伴随症状：记录伴随症

6、状，描述伴随症状与主要症状之间的关系。4.自发病以来的诊疗过程和结果：记录从发病到入院前在医院内外进行检查和治疗的详细过程和效果。应在患者提供的药物、诊断和手术名称中添加引号()，以示区别。17，入院记录(目前病史3)，5。发病后的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、排便和体重。与此病关系不密切但仍需治疗的其他疾病，可在当前病史之后的另一段中记录。18，入院记录(既往病史)，既往病史指患者过去的健康和疾病。内容包括既往一般健康状况、病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、食物或药物过敏史等。对于长期使用的药物和可能成瘾的药物，应注明药物名称和用法。系统回顾：19、入院记

7、录(个人史)、个人史：记录出生地点和长期居住地、生活习惯和爱好，如吸烟、酗酒和吸毒、职业和工作条件、接触工业毒物、粉尘和放射性物质的历史以及旅行史。儿科病历必须记录出生、喂养、接种和生长的历史。20、入院记录(婚育史、月经史)、婚育史、月经史：婚姻状况、婚龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录月经初潮年龄、月经周期天数、间隔天数、最后一次月经周期(或闭经年龄)、月经量、痛经和生育力。出生史记录如下：足月分娩数、早产数、流产数、现生育数、月经史记录如下：初潮年龄、末次月经(或绝经年龄)、月经期(天数)、月经周期(天数)。21、入院记录(家族史)，父母、兄弟姐妹的健康状况，是否有与患者相似的疾

8、病，以及是否有家族遗传倾向的疾病。家族遗传病如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、癫痫、精神病等。如果死亡，应记录死者直系亲属的死因。22、入院记录(体检)，体检应按系统顺序书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸部、肺部、心脏、血管)、腹部(肝脏、脾脏等)。)、直肠和肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。目前，专业的特殊情况应根据专业的需要进行记录。23，入院记录(辅助检查)，辅助检查是指入院前进行的主要检查及其与该疾病相关的结果。检验结果应按检验时间记录如果最初的诊断是多重的，优先顺序应该是明确的。要调查的病例应列出可能性较高的

9、诊断。初步诊断写在病历页的左侧。改良诊断是指经主治医师对患者入院后经过一段时间的诊断、治疗、观察和鉴定，并进一步获得病因、病理、辅助检查等其他信息后，经过综合分析后做出的诊断。修订和补充诊断应写在初步诊断的右侧，并由医生签字并注明记录日期。书写入院记录的医生必须签名并注明书写病历的日期。25，入院记录(初诊2)，填写疾病诊断要求：本科疾病应先放，其他疾病应后放；主要疾病排在第一位，次要疾病排在第二位。首先是原发性疾病，其次是并发性(继发性)疾病。急性病第一，慢性病第二。损伤性毒性疾病应放在前面，非损伤性疾病应放在后面；传染病第一，非传染病第二。后遗症先来，初次手术或疾病后来。危及病人生命的疾病

10、排在第一位，非严重疾病排在最后。26.再入院记录，再入院记录是指患者因同一疾病而住在同一医疗机构时所写的记录。要求和内容与录取记录基本相同。主诉是记录病人入院的主要症状(或体征)和持续时间。在当前病史中，要求在本次住院前总结以往的住院诊断和治疗，然后写出本次住院的当前病史。如果患者在一年内再次住院，过去的病史、个人病史和家族史可以省略。27和24小时内的入院和出院记录。如果患者住院且出院时间少于24小时，可书写24小时内的入院和出院记录(替代入院记录和出院记录)。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗过程、出院条件、出院诊断、出院医嘱、医生签名等

11、。没有必要在入学后8小时内写第一份课程记录。对于有书面入院记录的，应按出院记录格式的要求书写。.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院条件、入院诊断、诊疗过程(抢救过程)、死因、死亡诊断、医生签名等。但是，第一个疗程记录、抢救记录和死亡病例讨论记录仍需书写。病程记录是指入院后对患者病情和诊疗过程的连续记录。内容包括患者病情变化、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房、会诊意见、医师分析讨论意见、采取的诊疗措施及效果、医嘱变化及原因、告知患者及其近亲属的重要事项等。第一次课程记录1。首诊记录是指患者入院后由主治医生或值班医生书写的首诊记录，应在患者入院后8小时内完成

12、。首诊记录的内容包括病例特征、诊断讨论(诊断依据和鉴别诊断)、诊断和治疗方案等。1.病例特征：本病例的特征应在综合分析、归纳整理病史、体格检查和辅助检查后写成，包括阳性发现和阴性症状体征，具有鉴别诊断意义。31，第一次课程记录2，2。诊断探讨(诊断依据和鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；写出鉴别诊断，并对不明确的诊断进行分析；下一个诊断是由非执业医生书写，必须由执业医生检查并签名。写每日课程记录时，先记下记录时间，然后在新的一行记录具体内容。对于危重病人，应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟。对于重病患者，至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者

13、，至少每3天记录一次病程。每日课程记录2。每日病程记录包括主要症状和体征的变化、新的症状和体征、患者的反应、治疗效果和反应的观察以及饮食、睡眠和情绪的一般情况。记录和分析重要的实验室检查、特殊检查和病理结果。病史的补充信息。诊疗操作等情况记录。重要医嘱变更，特别是抗生素使用、停用和变更的过程记录，应注明原因、用法和剂量。家属和相关人员的反映和要求等。34、上级医师查房记录1、上级医师查房记录是指记录患者的病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施的疗效分析以及下一步的诊疗意见。主治医师的第一次查房记录应在患者入院后48小时内完成。内容包括查房医生的姓名、专业技术职务、辅助病史和体征、诊断依据、鉴别诊断

14、分析和诊疗方案。主治医师每日查房记录的时间间隔应根据病情和诊疗情况确定，包括查房医师的姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见等。35，上级医师查房记录2，科室主任或具有专业技术职务资格的副主任医师以上医师的查房记录，包括查房医师的姓名、专业技术职务、病情分析和诊疗意见。副高以上的医生(或科室主任)每周必须有一次查房。手术前必须有外科医生查房记录(急诊手术、手术完成前的门诊准备以及外科医生入院后24小时内不需要手术)。外科医生必须在手术后48小时内进行一次查房。诊疗知情同意记录1。诊疗知情同意记录主要是指非手术患者入院后72小时内，负责管理的医生必须与患者谈论诊疗情况和措施，并以书面形式记录在病

15、程记录中。记录内容包括：患者住院后的主要疾病、重要体检结果、辅助检查结果、诊断、采取的医疗措施、进一步的医疗措施、医疗风险、并发症和预后、患者或其家属的注意事项、患者、医生的签名以及面谈日期。在实际工作中，会出现以下情况，如医生对患者诊疗方案的修改、患者病情的突然变化、特殊用药和严重的药物副作用，可根据医疗需要进行知情同意谈话和记录。科患者(或患者)，在转院后72小时内，应作出诊疗知情同意谈话记录。疑难病例讨论记录，是指由科主任或副主任医师以上专业技术资格的医生主持和召集医务人员讨论诊断困难或疗效不确定病例的记录。内容包括讨论日期、主持人、参与者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见等。应该由主持人/记录员签名。39，交班记录，交班记录是指当病人的主治医生发生变化时，交班医生和接班医生简要总结病人病情和诊疗情况的记录。交班前交班医生应写好交班记录；接班记录应由接班医师填写，40，改变自己的主要记录1。当病人住院期间需要转专业时，转科医生和转科医生分别在咨询并同意接收后所写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录应在患者转出科室前由转出科室医生书写(急诊除外)。移交记录应在移交科室医师移交患者后24小时内完成。41，转科记录2，转科记录