慢性阻塞性肺疾病护理课件

1、.,1,慢性阻塞性肺病护理,呼吸内科 伍小群,.,2,概念 病因与发病机制 临床表现：症状与体征 辅助检查 治疗要点 护理评估 护理诊断 护理措施 健康教育 病例分析,.,3,世界慢性阻塞性肺病日,每年十一月的第三个星期三，被定为“世界慢性阻塞性肺疾病日”。,2012年主题 Its Not Too Late.,.,4,COPD的死亡率,COPD是中国主要致死性疾病 (2000年）,19.30% (1.4M),肿瘤,19.10% (1.4M),脑血管疾病,17.60% (1.28M),COPD,15.0% (1.0M),心血管疾病,1.2% (90,000),糖尿病,死因% （2000年）,.,

2、5,概念,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的慢性疾病， 气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,.,6,COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切 相关。 慢性支气管炎（慢支炎）是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如病人每年咳嗽3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽，即可诊断为慢性支气管炎。 肺气肿之指肺部终末细支气管远端气腔出现的异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。当慢支炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不完全可逆时，则可诊断copd. 如病人只有慢支炎和（或）肺气肿，而无气流受限，则

3、不能诊断COPD，而可视为COPD的高危期。 支气管哮喘也具有气流受限，但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，故不属于COPD。,.,7,病因,确切的病因尚不清楚，可能与下列因素有关。 1、吸烟 为COPD重要发病因素。 2、职业性粉尘和化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)：接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。 3、空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。 4、感染：呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。 5、蛋白酶抗

4、胰蛋白酶失衡 蛋白酶对组织有损伤和破坏作用：抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶有抑制功能。当其失衡时可导致组织结构破坏产生肺气肿。,.,8,病因,6、其他 机体内在因素如呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温突变都卡可能参与COPD的发生于发展。,.,9,吸烟,肺泡巨噬细胞,CD8+ T 细胞,?,中性粒细胞趋化因子 细胞因子 (IL-8) 介质 (LTB4),蛋白酶,中性肽内切酶 组织蛋白酶 金属基质蛋白酶,a1-抗胰蛋白酶 SLPI TIMPs,_,粘液分泌过多 （慢性支气管炎）,气道壁塌陷 (肺气肿),Adapted from Barnes TiPS 19, 417,

5、1998,蛋白酶抑制剂,中性粒细胞,上皮细胞,O2-,炎症,小气道疾病 气道炎症 气道重塑,肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降,气流受限,.,11,气道重塑是发生气流受限的主要病理基础,发病机制,.,12,临床表现症状,症状：“咳”、“痰”、“喘”进行性呼吸困难 (1)慢性咳嗽：,通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,.,13,(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量白色或浆液性泡沫痰。部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。,(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性

6、症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,.,14,(4)喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 (5)全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,.,15,临床表现体征,视诊： 桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。 触诊 触觉语颤减弱或消失。 叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 听诊

7、 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性啰音和（或）湿性啰音。,.,16,严重程度分级及标准根据第一秒用力呼气容积占用肺活量的百分比（FEV1/FVC）、第一秒用力呼气容积占预计百分比FEV1和症状对COPD的严重程度分级。,.,17,急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD） 短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加， 呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 最常见原因是感染 稳定期： 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,Anthonisen定义 （2项以上症状即可）,病程分期,.,18,常见并发症,慢性呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 自发性气胸,.,19,

8、辅助检查,（一）肺功能测定：判断气流受阻的客观指标，对COPD的诊断、严重度判断、评价疾病进展、预后及治疗反应均有重要意义。 1、第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：70%，评价气流受限的敏感指标。 2、第一秒用力呼气容积占预计百分比（FEV1%预计值）：评估COPD严重程度的良好指标。 FEV1/FVC70%及FEV180% ，可确定为不能完全可逆的气体受限。 3、肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RC）增高、肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。,.,20,辅助检查,（二）动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO270 mmHg，pH

9、7.30提示病情危重。 （三）影像学：胸廓前后径增大，肋骨水平，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野透亮度增高，肺纹理变细、减少，或有肺大泡征象。 （四）其他：血常规、痰涂片、痰培养。,.,21,肺气肿胸片,.,22,COPD治疗目标：,防治病因、缓解症状、减慢肺功能衰退、 减少急性发作和医院就诊、改善生活质量。 突出稳定期的药物治疗，尤其是支气管舒张剂的应用。,.,23,（一）确定急性加重期的病因及病情严重度。 （二）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。（三）支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。（四）氧疗：长时间持续低流量吸氧。（五）抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素

10、。（六）糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。（七）控制并发症,急性加重期的治疗：,.,24,稳定期治疗,教育和劝导患者戒烟 支气管舒张药：短期应用可缓解症状、长期规律的使用可预防和减轻症状。 1、2受体激动剂 沙丁胺醇 沙美特罗 2、抗胆碱药 异丙托溴铵 噻托溴铵 3、茶碱类 氨茶碱 缓释茶碱 祛痰药 盐酸氨溴索 长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量吸氧12L/min，每天吸氧15h，对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。 无创机械通气,.,25,护理评估,1、病史： 起病时间、主要症状及特点、病因与诱因、伴随症状、诊治经过及患病以来一般情况等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困难的性质、特征、影响

11、因素等。 询问有无哮喘、支扩等病史，工作、生活环境，吸烟及家族遗传史。 注意了解病人及家属对疾病的认识程度、对诊治的依从性以及能得到的社会支持、社区保健服务等。,.,26,2、身体评估： 生命体征的监测 精神意识的状况 营养状况的评定 皮肤粘膜有无发绀等缺氧征 胸部体检有无阳性发现 3、实验室及其它检查 注意有无影像学、呼吸功能、血气分析的改变及程度。,.,27,护理诊断,1.气体交换受损 ：与支气管阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。 2、清理呼吸道无效 ：与痰液黏稠，气道湿度减低和无效咳嗽有关。 3.活动无耐力 ：与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。 4.营养失

12、调：低于机体需要量 与食欲减低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关。 5.焦虑、个人应对无效 ：与呼吸困难迁延、家庭支持 不足或缺乏有关信息有关。 6.潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭。,.,28,护理目标,病人呼吸困难减轻或消失 能有效咳痰 活动耐力增加 营养状况改善 情绪稳定,.,29,护理措施,（一）一般护理 1休息与活动卧床休息，协助病人采取舒适体位，病 情严重时采取身体前倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。 视病情安排适当的活动，以不感到疲劳、不加重症状 为宜。室内保持合适的温湿度。 2饮食护理高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免 食用产气(豆类、土豆、胡萝卜、汽水等)及易引起便 秘(油

13、煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多餐。,.,30,（二）病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、 深度、节律变化。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。 有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 定期监测动脉血气分析变化和水、电解质、酸碱平衡情况。 密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。,.,31,（三）氧疗护理 呼吸困难伴低氧血症的患者，遵医嘱给氧。鼻导管持续低流量吸氧，12L/min。应避免吸入氧浓度过高而引起的二氧化碳潴留。提倡每天吸氧15h。 氧疗有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。,.,32,（四）用药护理

14、 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。 排钾利尿剂：监测电解质变化。 止咳药：可待因有中枢镇咳作用，观察有无恶心、呕吐、便秘、呼吸道阻塞等不良反应。 祛痰药：溴己新偶有恶心、转氨酶增高，胃溃疡者慎用。盐酸氨溴索是润滑性，不良反应少。,.,33,（五）保持呼吸道通畅 1、指导痰多粘稠、难咳的病人多喝水，以湿化气道、稀释痰液的目的。保持每天饮水1、52L以上。 2、指导有效咳嗽、胸部叩击或体位引流。 3、雾化吸入： 取坐位、半坐位，尽量避免仰卧位，必须仰卧位时需将床头抬高30。 治疗时患者需进行慢而深的吸气，吸气末梢停片刻，这样

15、会使雾滴吸入更深。 通常每次吸入1020分钟，每日23次，一疗程12周。吸入时必须从小剂量开始，待适应后再逐渐加大剂量，直到吸完全部药液为止。切不可一开始就用大剂量，因大量的冷雾气急剧进入气道会使气道平滑肌痉挛，导致憋气、呼吸困难加重。 雾化吸入期间要注意观察病情变化。如果出现咳嗽、气促等症状，就应立即停止雾化吸入。 凡吸入激素者，应及时漱口，注意口腔卫生，以防口咽部念珠菌感染和不适。 雾化器在使用前必须严格消毒，每天更换1次；不使用时，整个系统内不应有液体存留，以免细菌滋生；雾化治疗时应使用无菌溶液，预防呼吸道再感染。,.,34,深呼吸和有效咳嗽：指导病人每24小时定时进行数次随意的深呼吸，

16、在吸气终了屏气片刻后爆发性咳嗽，促使分泌物从远端气道随气流移向大气道。,.,35,胸部叩击：通过叩击震动背部，间接地使附在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落。 方法为五指并拢，向掌心微弯曲，呈空心掌，腕部放松，迅速而规律地叩击胸部。 叩击顺序从肺底到肺尖，从肺外侧到肺内侧，每一肺叶叩击13分钟。 叩击同时鼓励病人作深呼吸和咳嗽，咳痰。 叩击时间1520分钟为宜，每日23次，餐前进行。 叩击时应询问病人的感受，观察面色，呼吸，咳嗽，排痰情况，检查肺部呼吸音及啰音的变化。,.,36,5,.,37,体位引流：病灶部位开口向下，利用重力，籍有效咳嗽或胸部叩击将分泌物排出体外。引流多在早餐前1小时、晚餐前

17、及睡前进行，每次1015分钟。,.,38,（六）呼吸功能锻炼：,1、腹式呼吸 原理：深而缓的腹式呼吸使呼吸阻力减低，潮气量增大，死腔通气比例降低，气体分布均匀，通气/血流比例失调改善。同时，通过腹肌主动的舒张与收缩可增加膈肌运动，提高通气量，减少氧耗量，减轻呼吸困难，提高活动耐力。 方法：教会病人取坐位或卧位，一手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽量挺腹，胸部不动；呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。每分钟78次，每次1020分钟，每日锻炼2次。|,.,39,2、缩唇式呼吸 原理：增加气道外口段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道过早闭合。 方法：用鼻吸气用口呼气，呼气时嘴唇缩成吹笛状，气体经缩窄

18、的嘴唇缓慢呼气，吸气与呼气之比为1：2或1：3.每日2-3次，每次10-15分钟。,.,40,（七）心理护理 护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。,.,41,健康教育,（一）戒烟 5月31号世界无烟日 避免接触吸烟人群或环境 多吃水果、蔬菜为主的低热量饮食 合理安排生活 可贴戒烟膏药（内含少量尼古丁） 戒烟时可出现坐立不安、烦躁、失眠等 有计划地逐渐戒烟以减轻戒断症状,.,42,健康教育,（二）长期家庭氧疗（Lon

19、g term oxygen therapy） 时间：每天吸氧15h 氧流量：l2Lmin 指导病人及家属： 了解氧疗的目的、注意事项； 注意安全：供氧装置周围严禁烟火； 导管须每天更换，以防堵塞； 监测氧流量：防止随意调高氧流量； 防止感染：氧疗装置定期更换、清洁、消毒。,.,43,健康教育,（四）营养支持：高营养、八分饱、忌产气。 （五）康复锻炼： 依据呼吸困难与活动之间的关系，合理安排工作、生活与活动。步行、慢跑、体操等。 （六）避免或减少急性发作，预防感冒，合理用药，症状加重时要及时就诊。 指导病人和家属了解、适应慢性病，熟悉疾病及其治疗知识，正确对待疾病，鼓励病人自我护理。 避免诱发因素，注意保暖，有条件者改善生活环境。,.,44,病例分析,1.患者，男，62岁，15年来每于冬季或受凉后出现咳嗽、咳痰、为黄白色粘痰，伴喘息，不伴发热，诊断为“慢性支气管炎”。给予抗感染、止咳、化痰等治疗后，可缓解。近2年来自觉呼吸费力较前加重，平地缓慢步行100米或登楼1层即感气促，必须停下休息。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，自觉发热伴喘息，故来院就诊。发病以来纳差