ICU获得性衰弱.ppt

1、ICU xxxx,ICU获得性衰弱的诊断、干预与护理,目 录,ICU-AW的概念 ICU-AW的临床表现 ICU-AW的流行病学特征、诊断 ICU-AW的影响因素 ICU-AW的干预及护理现状,1993年，Ramsay（拉姆齐）提出了ICU获得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）的概念，认为由神经肌肉功能紊乱导致的ICU-AW是重症患者的常见并发症。,ICU-AW概念,ICU-AW的是指是神经肌肉功能障碍，包括: 危重症多神经病 危重症肌病 危重症多神经肌病：两者共存,ICU-AW概念,其他的概念 ICU获得性麻痹 危重症肌病和神经病 急危重症神经异常,对清醒合作

2、的ICU-AW患者行床边检查，可发现四肢肌力有对称性的下降征象，首选影响的是下肢，最后发展到四肢瘫痪，呼吸肌常受累，深腱反射出现减弱甚至消失，颅神经支配的肌肉可不受影响。,ICU-AW临床表现,2010年，Schefold（舍福尔德）等指出ICU-AW是在ICU的重症患者中出现没有明确原因的衰弱，临床表现主要为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩。,临床中基于肌肉骨骼无力的表现，ICU-AW的诊断方法包括: 依靠医学研究理事会评分（ MRCscore)来测定 。 MRC-score得分范 围060分，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常,低于48分可诊断为ICU-AW。 检查需要患者能清醒地

3、回应以下简单命令中的至少3个：睁开、闭上眼睛；看着我；伸舌；点头；皱眉。 昏迷患者可通过肌电图(EMG)或神经功能检查(NCS)来诊断。 肌肉组织的病理活组织检查。,ICU-AW临床表现,ICU-AW导致的后果： 呼吸机脱机时间的延长 ICU住院时间延长 感染、炎症控制时间的延长 器官功能恢复时间的延长 .,随着医疗护理技术的不断发展，重症患者的存活率有了极大提高。同时，ICU-AW发病也相继得到各国的重视。 机械通气大于47天的患者出现ICU-AW可达33%82%。 以电生理学异常确诊ICU-AW，发现在机械通气时间7d的患者中CIM和CIP的发病率为58%。 有学者研究发现，机械通气时间

4、7d的患者，有25%出现典型的ICU-AW。 脓毒症及多器官衰竭患者ICU-AW的发病率50%100%。,ICU-AW流行病现状,近年来国外越来越重视对ICU-AW的研究，多项研究结果显示，ICU患者出现ICU-AW主要有以下5个影响因素： 全身性炎症 多器官功能障碍 糖代谢异常：高糖血症 药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂 制动,ICU-AW影响因素,ICU-AW影响因素,全身性炎症 初期可能与低血压和血流减少改变了肌肉的能量及营养物质的供应有关； 后期则与炎症介质的释放，增加了毛细血管的通透性，使毒性物质易于通过，产生神经病变有关。 多器官功能障碍 是CINM的独立危险因素 CINM可能是多

5、器官功能衰竭的一个受累系统，是继循环功能、肾功能、肝功能衰竭后的神经肌肉系统的衰竭,ICU-AW影响因素 糖代谢异常：高糖血症 研究显示，严格的胰岛素治疗能够显著降低CINM的发生率，可能与胰岛素的神经保护作用降低了高血糖的毒性作用有关 药物治疗：糖皮质激素、神经阻滞剂 糖皮质激素类药物：动物实验显示，皮质类固醇可造成粗肌丝缺失、选择性肌萎缩和肌肉兴奋性消失。 神经肌肉阻滞剂：药物性去神经支配导致肌肉萎缩 制动 严格卧床的健康成人，肌力每天降低1%。 对于机械通气、镇静镇痛治疗、CRRT等情况下，患者体位受限，影响肌蛋白的合成和分解平衡,ICU-AW国外治疗、护理现状 国外针对ICU-AW治疗

6、护理研究较多，多为严谨的随机对照研究。多项研究均发现，早期对ICU多为全封闭式管理，患者病情重，住院时间长，无家属留陪，预防ICU-AW需要患者的主动参与，提高ICU医务人员对ICU-AW认识，并在ICU日常医疗服务中制定系统的预防ICU-AW服务是必要的。,ICU-AW干预护理现状,ICU-AW的干预护理现状： 加强重症患者的肢体活动和功能恢复性锻炼 (1)被动的肢体活动，适用于无自主活动能力的患者，如严重的肢体损伤、中度以上镇静、生理功能不健全者； (2)主动或被动的床上翻身，适用于行气管插管及机械通气患者 (3)主动或被动下床活动。,ICU-AW的干预护理现状：,早期干预的障碍 患者疾病

7、严重度 镇静 各种导管、导线、生命支持设备的使用等 患者谵妄 患者安全的顾虑,ICU-AW的干预护理现状：,实施方案将患者活动分为6个级别： 床上坐起（坐椅子的姿势） 坐在床旁 2人搀扶站在床旁 站在床旁，双腿重心交替，单腿支撑，交替换步 在协助下走到5英尺外的椅子处 在协助下走50-100英尺,ICU-AW的干预护理现状：,物理治疗干预策略 传统的肢体被动活动是简单的肢体的伸展、屈曲。近期有不少学者主张，对重症患者的肢体锻炼应由理疗师来完成，在传统被动活动的基础上，对患者进行综合的、适当的物理治疗。持续性的基于物理治疗的被动肢体活动，对于防止或缓解肌肉萎缩、促进机体机能的恢复、减少炎症介质的

8、释放等方面，也许是一项行而有效的护理干预措施。,ICU-AW的干预护理现状：,每日唤醒策略： 镇静是对危重症患者重要的治疗手段，合理有效的镇静可以减轻患者焦虑与躁动，缓解应激反应，减少机体代谢，降低耗氧量，减轻组织、器官的负担；但镇静也会导致呼吸抑制、延长机械通气时间、血压下降、肠蠕动减弱等不良事件，每日唤醒策略，可减少上述不良反应，更大地发挥镇静的优势。每日唤醒需要对患者实施镇静中断，降低镇静药物在体内的蓄积，使患者保持足够觉醒度，为停止镇静及拔管脱机做好准备，并提供可靠评估。,ICU-AW的干预护理现状：,ICU内的光照 ：重症患者在躯体上通常承受着所患严重疾病、创伤、手术等带来的巨大痛苦

9、，同时心理也承受着巨大的压力，而心理压力不仅来自疾病本身，还与患者周边的环境密切相关。因此除了有效的医疗、监护外，重症患者还需要舒适、安逸的监护室环境，而监护室环境中，光照是最重要的因素之一。因此，清醒患者床头天花板及墙上光源全部关闭，仅余留地面光源，光线强度降到最低。,ICU-AW的干预护理现状：,心理干预： 重症患者普遍存在严重的心理应 激，而心理应激所导致的神经一内分泌一免疫系统紊 乱，可诱发或加重全身炎症反应综合征亦可使免疫功能受到抑制，导致脓毒症、多器官功能障碍发病率增高，导致ICU住院时间及总住院时间延长、病死率增高，影响预后。而心理干预可以有效地减轻心理应激，有效调节神经一内分泌

10、一免疫轴的动态平衡，降低并发症的发病率，改善预后。心理干预可通过改善人的大脑皮层功能，影响人的情绪行为而引起舒适、愉快的情绪，甚至还可以修复边缘系统功能，而边缘系统对调整人体内脏生理功能又有着十分重要的作用。目前，心理干预策略主要有与患者直接交流、配合患者家属间接与患者交流、音乐疗法等等，临床研究发现这些心理干预手段都可以在一定程度上使患者获益。,展望：,重症患者不可避免地处于ICUAW高发的风险状态，恢复与预后受到影响。而针对ICUAW的相关护理干预相对简单、安全，也能有效减少其发生，促进患者康复，改善患者预后。为此，ICUAW的护理干预在医疗行为过程中越来越受到重视，护理干预手段与方法也在

11、不断发展，如本文所讨论的镇静水平控制、每13唤醒策略、物理治疗、循环光照、心理干预等等。但与此同时，各种干预手段在有效性及安全性方面也还存在一些尚需探讨之处。,展望：,比如，对重症患者镇静水平的把控的精准性、物理治疗干预对所有重症患者的适用性。另外，心理干预专 业性要求性极强，实施不当是否有可能导致不良作用而加重病情。既往对循环光照的研究多基于在新生儿ICU的应用以及对早产儿的作用，但对在成人ICU中应用的利弊如何，尚缺乏足够的可靠临床证据。所以，面临ICU-AW护理干预手段的不断发展，仍需抱着严谨科学的态度，进行更为深入的临床实践与研究。,单选题： 1、对清醒合作的ICU-AW患者行床边检查

12、，可发现四肢肌力有对称性的下降征象，首选影响的是（ ） A 下肢 B 上肢 C 手指 D 足趾 2、ICU-AW患者最后发展到四肢瘫痪，（ ）常受累，深腱反射出现减弱甚至消失，颅神经支配的肌肉可不受影。 A 咀嚼肌 B 腓肠肌 C 膈肌 D呼吸肌 3、MRC-score得分范 围060分，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常,低于（ ）分可诊断为ICU-AW。 A 40 B 30 C 48 D 50 4、严格卧床的健康成人，肌力每天降低( ) A 5% B 1% C 3% D 2% 5、机械通气时间 7d的患者，有( )出现典型的ICU-AW。 A 25% B 50% C 60% D 40%,多选题： 1、ICU-AW的是指是神经肌肉功能障碍，包括:（ ） A 危重症多神经病 B 危重症肌病 C 危重症多神经肌病：两者共存 2、ICU患者出现ICU-AW主要有以下5个影响因素，其中包括（ ） A 全身性炎症 B 多器官功能障碍 C 高糖血症 D神经阻滞剂 3、ICU-AW早期干预的障碍包括（ ） A 患者疾病严重度 B 镇静 C 患者谵妄 D 低血压 4、ICU-AW导致的后