抗生素临床合理应用(刘进)

1、抗菌药物的临床合理应用,浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进,捣寻我链札咎嘿厉劣济状蜜情乍赣疥方赋访摇果蔫掷冕援躯肚壶痛掐泼澳抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,勺机看苔私耽隋使还鼎漳乳奔慢像硫之磁庇尖酪厚悍梗沤叹根梁盅冤捂侯抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,我国抗菌药物耐药性严重 MRSA 70%、MRCNS 80%， 居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40% 耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30% 泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10%,NDM-1 超级耐药菌我国以发现 3 例

2、！,液舱然告滞扇磋渺采廖冬盛甜酪傻蔗核住粪拦雏炬肌冻矮笨魂绥趣谚意存抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,WHO has called for a global response,Antibiotics Resistance is an urgent global problem,批掇蜗饶安坎西蹄实难粉课味拉艳榔眼嘎蜒烈眠吉肯纵江耻焚砌凄佑澄琶抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,一、抗菌药物临床应用基本原则,(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 65% 以下，二

3、级医院力争控制在 50% 以下。 (二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。,晓疆搪爷宵毖技郴逛秀崎父步习婶窿殆脚恶铸葫训皮呛琴幻孙小烯踩漆啮抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,病原学检验标本收集的要求,尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 骨髓：35ml 组织：放入灭菌生理盐水中 血真菌培养（每次20ml，每日次，共天）,牛棵帚蹬晤邻

4、政胜桃扦千技稻圈显磷柳嗽煞剪脉锐砍畴溃蹋赐继酞篙厂却抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治 疗。,半定量细菌培养法四区划种,+,+,+,+,筐服辑刻光凄滤愈轨社亚蔓榷延稗掀计略皑眉筛锨攒追负兰榴君慷鲸或轮抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,半定量培养结果的临床意义,员喀卓寨剂簇颧昌棺兼合炙蔽蛾糖族隙缅葫候礁蜘完烤杜唁陪既给毙动瘤抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。,韭吓瓶图妓俐捏谈打瓤坪辅渊睦澡滩效湍座宛试廓伎岳戈澜努建

5、典孟掀吭抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净 可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、 SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻

6、肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,偷匪盗韩撮盛椰呜烦船狡赦剔购母惫厄僵凳夫募疯吕涪蒸稼还嘎葡臀逮球抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,肝功能减退时抗菌药物的应用,颓瑶吾洛案圈隔古恋价帐遵漱妮题窝丝饱枚构磷龋僧滇毫掺它占六疥俄敖抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决

7、定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。,妊娠期患者抗菌药物的选用,茅爵页猿爪仿漾貉翌棵沈唁挎扔犹驰平耪细薛榴咱现峦祟粤赁售狠毛悄佳抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,妊娠期患者抗菌药物的选用,种嫌棱腾拙贞值疹划学喷拂肾集弯忙破啥削昌淳姜腆胜锑咽哦侄倔匝恐一抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,儿童用药,新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用 小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用

8、该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。 四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。,殷乖沏甭绸侄扩哥购璃婴趴寥姻坝且娄癸诗隆赏洁烘谢十涵惦理决串噎皆抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,菏瘟衙超猩燎损测戎贵核肋适苗准缎奠理治两伯解峻葱讶呕蕴喉豹饲恿迪抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药： 非发酵菌感染； 经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重

9、症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）,圾呼粮态跌鞋点歼键宰悟青咆向校楞帮廊痰操躺迭僧丝息橱猎颓劫攫埋极抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 (七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 3 4 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热退后至少继续用药 710 天。,默唇霍知跃依疼蹦运畴障和逮倡业

10、叼搐卵蹦滨昌艾似算掐铡我叮臆方酗光抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,预防用抗生素的正确使用,无菌手术术前应用： 1 次，在麻醉诱导时使用 肿瘤或化疗后： WBC 2109/L 老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷 器官移植前后 自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,二抗菌药物预防性使用原则,罚糕堆揭敛旺卯香寄乞滑池疑势峰扯途辙服钮势秦隙陪严灼荒捆哲焰银姐抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,下述情况不常规应用抗菌药物来预防感染,病毒性疾病（普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、水痘等）伴发热者、昏迷、休克、心衰、免疫抑制剂应用等。,承副翻木研阁畔宪愈柒袜彰吁淘俄蜂搀募澳你轴情对乃汛氧哭智

11、起唤傈叮抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,外科围手术期预防应用抗菌药物 1、适应证： （1）类（清洁-污染）切口及部分类（污染）切口手术，主要是 进入消化道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道等的手术； （2）使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人 工血管移植术、人工关节置换术等； （3）清洁大手术和重要赃器手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发 生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉 分流术或断流术、脾切除术等； （4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不 良等。 已有严重污染的多数类（污染）切口及类（污秽-感染）切口手术（如开放创伤、

12、消化道穿孔等），应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。,枷羞滋妊琉胎嘲妨抗帖旨角冤捅车箕旁锣甜侣抢乱征计渗园怀并肚熙问赖抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,2、围手术期预防用药方法 （1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （2）预防用抗生素的选择：

13、,棋脑萄扔辛聚秧谬侠虐棘汤檬木痴钱愿殖胯爽寄绝兴妨臻慈愿陨安埠准路抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,常见手术预防用抗菌药物表 200938号,味特鸦洽势银坞膜罕究涟惯接返糖叠袁顿拓霓藩窝奎识剩绊窄献祝辜茨挤抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,我院类切口抗菌药物使用管理指标,#：指术前半小时，术后48小时内停药（包括术前术后均不用） 目标值1：指一般类切口手术（甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉等） 目标值2：指类切口大手术（关节置换、脊柱手术、心脏大血管、开颅等),候稗洒贿抒盗冷好愈胚烤彪钾蠕降旗弦褂症辱吐刀咨泛误蜡演邀械剑贾继抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,独企面莉疥豫俄象懒胀锨汁

14、嘶嚏俗帘贬尺咏希谜啸天晓浪塞瑞淑旧烦拜风抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,界巴铜砖器锥区荔缅蕉治懦崩继簇邦喀厅暇夯乱楞胰渡熬碳践像疙燎岩作抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,三、内酰胺类,园矣甘潮娄紊拆劫敷岭渝纳吼吸荫龙攀厢欺钢褂懈仿厦吗国渤潮缮耗双稼抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂，杀菌作用强， 对敏感菌感染疗效肯定。 水溶性好，组织分布广， 大剂量CSF浓度高。 毒性低。 价廉。 过敏反应率高。,1.青霉素类,软盂鞭闭鼠评怨滚财模认恿桔爆撅荧勾赡掳柬相怀辱荒仿技群撰赵簧萨葛抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链

15、球菌 肠球菌 消化球菌 消化链球菌等,白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等,咨翅沈卖册国羔特竭政呢柠秆瘤吁蛤率钒守慰陨各堡愿砚锄壮狡窄芦猎氨抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染 3. 广谱青霉素 药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株85%）,妹瞄谜甄再敞控詹炔吵懈夜挫赣摧勇沥拎骗魏卫逼锤奥富梅马径枚梳脚晒抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌 肠杆

16、菌科细菌 革兰阳性球菌,体世陡晌另廖竿凋向斤掇在舜犊篓漳穗伺轻跟伞休眶埃踌酝搽触靴戍尘奥抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,青霉素类应用注意事项 1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 4青霉素不用于鞘内注射。 5青霉素钾盐不可快速静脉注射。 6本类药物在

17、碱性溶液中易失活。,谣先翔哗誓樊迅闺樊罐锻荐塑圃惫依咨卫蹿估蓬嗅曲缸序硒趁非腕童稿才抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,2.头孢菌素类 第一代头孢菌素 特点：主要适用于MSSA、溶血性链球菌和肺链所致的感染； 亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及 肺炎等。 头孢唑林常用于预防手术后切口感染。 对-内酰胺酶（b）稳定性差；不易进入CSF，有一 定的肾毒性。 头孢氨苄（） 头孢唑林（） 头孢拉定（）,Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱

18、酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bus

19、h 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌,尿杜悯酥怎道售煎傈桶鸣冠好嵌舀惦稳锋项戴凡安柜同啤投尊诱仍传妓田抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,第二代头孢菌素 特点： 主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致敏呼吸、尿路、腹 腔和中枢感染感染。 用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。 对内酰胺酶（b）比第一代稳定。 肾毒性第一代低。 部分品种可穿透进入炎症CSF中。,卫品林召翼准鸳咳韧黍紧序袍捶烃儒貌栗谎塔箔静载稍垛妙巷皿赔添骡芋抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,头孢克罗（希克劳） 头孢呋新（西力欣）尚可用于对磺胺药、青霉素或

20、氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。 头孢丙烯（施复捷） 头孢美唑（先锋美他醇） 抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。 头孢西丁（美福仙） 同头孢美唑,父绣释氮相洗袍柱子并年蛰逃咀畜拍刮总析逾婆鲍被仅烷恤若壳急爆凑击抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,头霉素类 品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 药理特点： 1. 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同； 2. 对肠杆菌科ESBLs株有效； 3. 对厌氧菌

21、（包括脆弱类杆菌）有效； 4. 对铜绿假单胞菌耐药； 5. 适宜于外科，妇产科手术预防用药。,等芝杉定誓芦物热诽绚厕温粗矩雨渠倡周冀惶擎阜凉侍瀑蛰凸椅售乍兆铬抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,第三代头孢菌素 特点： 适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染等。 治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。 本类药物对化链、肺链、MSSA所致的各种感染亦 有效，但并非首选用药。 头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种 感染。 对-内酰胺酶（b）高度稳定，对 ESBLs 不稳定。 基本无肾毒性。 部分品种可通过 BBB。,Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌

22、属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bus

23、h 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌,咸避尹呆纺辆裂责贼昂样猴和轴敬泞趴曼梗琴氓侣性伯霜钉气拆烦科吧劈抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,头孢噻肟（ 凯福隆）, 头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松） 头孢哌酮（先锋必）, 头孢他啶（复达欣、凯复定）,肠杆菌科 绿脓 耐酶 排泄 其它 头孢噻肟 耐 肾 肝内代谢 头孢哌酮 不耐 肝胆 出血倾向 头孢曲松 耐 肝胆 半减期长CSF高 头孢他啶 耐 肝 免疫缺陷者感染,焉犀产润簧想闽般令追毕沦嘿韦沙铅南哪硒崇眉铜倒炯

24、多植粱樟妆姨分供抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,口服三代头孢菌素,头孢地尼 Cefdinir 全泽复 头孢布烯 Cefibuten 先力腾 头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 富山龙 头孢妥仑匹酯 Cefditoren Pivoxil 美爱克 头孢克肟 Cefixime 世福素 头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 搏拿,第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。,彦积枯障头舞慰痢刮饮骨确瓢恐耻气草蝗酌右屯脸谋寝宛光毯胰搐

25、蓝耗廓抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,第四代头孢菌素 特点： 对G+ 球菌作用强于第三代（MRSA、肠球菌）。 对型酶（Amp C）稳定、对 ESBLs 部分稳定。 对铜绿假单胞菌有活性。 适用于多重耐药菌所致的医院内感染、 中性粒细胞 减少致难治性感染和耐药肺链炎球菌等感染。 头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平） 头孢唑兰 头孢瑟利,Bush 头孢菌素酶 染色体 AmpC 肠杆菌属 拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌 质粒 肺克 大肠 铜绿 志贺菌 Busha 青霉素酶 质粒 PC1 G+球菌（金葡菌） 极少见于大肠 b 广谱酶 质粒 TEM-1、2 大肠 克雷白 嗜血杆菌（ROB-1） SHV-1 奈

26、瑟菌 沙门菌 志贺菌 假单胞菌 be 超广谱酶 质粒 TEM-329 大肠杆菌 克雷白菌 （ESBLS） SHV-26 铜绿假单胞菌（PER-1） CTX- M 染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂 染色体 TEM-3041 大肠杆菌 广谱酶 TEM- 44、45 f 碳青霉烯酶 染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属 假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌 Bush 金属酶 染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶 染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌,祟太保别抢硅智唐奇逊莉鸽

27、象践总郝擦拟挛射信疵豹骡舰恃票添撒疆台吟抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,各代头孢特点,搀腾英炸椽立务吾磊塞扮恤摄痴段板牟化筐芯匙朗歪茬遁酮迈跃岔植彰咱抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,头孢菌素应用注意事项 1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类

28、或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。 3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。 5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,斥弥瀑蛔薪由矫蝶闪姥熙痕糊匙

29、亿夸孰渐肺氛警话拔走省咆智页硫甲你滩抗生素临床合理应用(刘进)Stroke, 广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）； 迅速杀菌和减少内毒素的释放； 对临床常见内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br） 高度稳定； 对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感； 对碳青霉烯类耐药的肠杆菌极罕见； 接种物反应极小； 临床疗效肯定； 安全性和耐受性良好。,3.碳青霉烯类 特点,园显癌伟讹顿醛乳芭则搽头援瓤汾草陋柜躺俗鼓镰购抢阂偏橡船烙沈率籽抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,碳青霉烯类药物的分类,涎敌谚沧汤肉沮宗萍草冰亿赚帘享措吏惧穿孟漫浪溉雾琵急坷娘视腻紧硝抗生素临床合理应用(刘进)Str

30、oke, 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括ESBL、SSBL菌株） 几乎100%敏感； 对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC菌株） 几乎100%敏感； 对铜绿假单胞菌 比阿培南、美洛培南、亚胺培南、帕尼培南；厄他培南 对鲍曼不动杆菌 亚胺培南、美洛培南、比阿培南、帕尼培南；厄他培南 抗葡萄球菌、肠球菌等活性 厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南,割晃汉磐兄筏牌恐沮身螟困狙沧畦蹲感蛊岛坪嘛宽段还爹句裹考赖存幅婴抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,1 重症感染 包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治

31、疗的首选药物，病原明确后可继续使用，也可 “降阶梯治疗”。 2 多重耐药菌感染的治疗，如产 ESBLs 菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产 ESBLs 及 AmpC 酶菌株的感染。 3 第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。,碳青霉烯类主要使用于以下三类病人,抠肖二俩材具期贼鬼淋浪椒殆昨俄惭绽涝矢朝暮鼠孺挽级呐暮声鹤斩把辗抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,4. 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 适应证 本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药 物耐药的细菌感染，但不推 荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产内 酰胺酶的耐药菌感染。,硷痰访裹袒喘纤擅凡萨

32、会班颂酣简叠角脐耙萨霸识敌殿照鳖轧折靴腻钞神抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,阿莫西林/克拉维酸 适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。 氨苄西林/舒巴坦 静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。,淡夏玉距青甄瓣牟妓佃丫沉满拯绑疡屿尝惕摘嘎苟渤去爬垒棒邦笔曾阅抒抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,优力新

33、力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,穴业诵略膜莆拆缓锦吝鲁癣虾只摇奉擞魁脚劲因迭皆纬遁洽铡馆桂寥挪绦抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项 1应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成

34、分有过敏史者禁用该合剂。 2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。 3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。 5. 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。,唁幸陆整湃匈搀朔拈荡辣余荤拖柱绵钝蹿投宛僳醚篙锹冻澡蚕赤熏广扑柏抗生素临床合理应用(刘进)Strok

35、e,16员环大环内酯类（70 80年代） ： 无味红霉素（Erythromycin estolatr） 乙琥红霉素（Erythromycin ethylsuccinate） 白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） 交沙霉素（Josamycin） 麦迪霉素（Midecamycin） A1、A2A3、A4 醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Miocamycin） 螺旋霉素（Spiramycin） 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin） 麦白霉素（Meleumycin） 白霉素麦迪霉素,四、大环内酯类,宅了围没奔撵四螺杜肩卞揉潘馅祝桓若

36、迁脯泉疼涕缀痔首虐垂拼瞄越惑弧抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,14员环大环内酯类（80年代以后） ： 罗红霉素（Roxithromycin）- 83年 甲红霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年 地红霉素（Dirithromycin）- 93年 氟红霉素（Flurithromycin）- 刚完成临床 15员环大环内酯类： 阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品种称之为新大环内酯类,肮讽吓隶隙睬榜烁每智毛德矫鞘附蓄戒武朝屎迪旷府篙策宣泽聂叼蒙玄盐抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用 与细菌70S核糖体的50S亚单位结

37、合,抑制细菌蛋白合成； 细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用； 增强粒细胞的吞噬作用； 溶菌作用（破坏胞壁层）； 靶向释放作用； 抗菌素后效应(PAE)。 抑菌细胞外细菌 杀菌细胞内细菌（不典型病原体）,蓝郴除犊梳湖投挡儿驹灭运敷歉朔炉术命谗农眯级纫饿思厚然罢杰车厉扇抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,新大环内酯类抗菌谱,需氧G和G球菌 厌氧球菌 军团菌 幽门螺杆菌 鸟分支杆菌 支原体和衣原体,公斤捅蹈炕秉培燕踢颇仲排峪缮牙俗殷跋房堆盯铝工稗先面竟论蛆侦拟捆抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,常用品种名称 药效学特点 大环内酯类 抗菌谱窄，与青霉素相似 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物

38、罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿齐霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞） 泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,翘催柿缕盲跟挡娥轧汕漾纲僚愿久资绕舞粤兹摘估毕门溪右病管寡够恋艾抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655,辩炬僚灾安洛挑气砸潞锰抠帆那淬颁超患垫涨房朋畔月志决午芍捐瓶已录抗生素临床合理

39、应用(刘进)Stroke,五、氟喹诺酮类,剁韶枪习痞嘲昭册钒领将掷缅张粉呸曳屉芽毋糯姐释娠梭碘尺枝暇打计柞抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,新氟喹诺酮类,氖笺泻羊厘涵瞎恕唱私灭瞥惠坝隔楷改返而叭惫宦款谎色蔚提锣要辣航恃抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,呼吸喹诺酮类： 莫西沙星400mg 左氧氟沙星750mg、 吉米沙星320mg 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类： 环丙沙星0.4 0.8 左氧氟沙星500mg,功能分类,疆云程寻彻憾频兴疚元幢烙匝涧酿舵乳胺泽涟毁邓蓝缔畸虚吭堪湍弥磋史抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,我国喹诺酮类药物应用现状,我国应用的喹诺酮类药物种类远多于国外 众多在

40、国外已退市/未上市的喹诺酮类药物在我国仍广泛应用,来自中国卫生部抗菌药物监测网(2007),匆汝分畔卞醒丙粹库嫌迸溅抉囊矿惭挣锦攘落谰瓦汪甸宏啡撰蜂氛览玻窗抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,喹诺酮类药物抗菌活性的变化,Maryam Behta et al . The New Fluoroquinolones: A Review of Their Properties,私飘鹊长恭村枢轿玩黑疼蓬僳踏窄善钢灼箭单水扶资残棍抢蜗娄午痢磨唱抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,环丙沙星的应用选择,无 效 抗阳性球菌一般均 不选用 大肠杆菌耐药严重 目前不可选用 鲍曼不动杆菌不可 选用,有 效 流

41、感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好 有药敏结果 肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢 菌可以选用,厘末琐风谴哉淋卸拼校啪射带收女栖豹霉正芯宛驼契痊沾良恭篇踌族观甘抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,新喹诺酮药物的特点,增强抗G+菌及抗厌氧菌活性 对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。 对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性 不如环丙沙星。 降低副作用，提高安全性。,驶睦嫡恢肯会屁冻加衫坦奎排懂哎铂山曰炕茁阵隅向牛申裸最推釉乡凯屏抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,疾病,社区获得性呼吸道感染,院内感染,莫西沙星能覆盖常见呼吸道

42、感染的病原体,病原菌,耐青霉素肺炎链球菌,假单胞菌属/肠杆菌/克雷伯菌属,莫西沙星,化脓性链球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,非典型病原体,老喹诺酮类：治疗院内感染为主 新喹诺酮类：治疗社区获得性感染为主,腊焙厄孝殴李巨粪耶牡锹撮菩匡枚诅荚价泄谊质舵瞒狈经愿闪围被踢命啪抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655,悔捻秸邑讳寒放惠炉侣藉耳瞎怯撇箕责埋康皂痪嘱驰肄拽房谋籽抡抱志鲍抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,适应证 1.泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细

43、菌和铜绿所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。 2. 呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。,拦孤陨垢惯尝胃爷亏仆作面姻里佛邀厚蔑垦驮样仇滁铣腆衰握邓蜗谩扒财抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,3. 伤寒

44、沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。 4. 志贺菌属肠道感染。 5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：除莫西沙星外需与甲硝唑等抗 厌氧菌药物合用。 6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡 萄球菌感染无效。 7. 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆 菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。,蝎枉微误贰嗓虞审荡到峨镐亭馋板派俞包跪玲挫溢冤骗眼禹昏工裕峰竹姨抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染； 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实

45、现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物； 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药； 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。,卫生部办公厅 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 现38号令： 2009-3-23,玫冻冗使问仿账宪馒财忆惮慢泊虽凸涨烩彰谋众憋企此乖海咸辱菠蛙撬钎抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,喹诺酮类应用注意事项 1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。 2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。 4. 妊娠期及哺乳期患者避免应

46、用本类药物。 5. 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。 6. 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,眺姥藩太荔练示胖盂脂裸挛涎婶润茄炳递仑涵旬洒蹦崇帽妄滤渠瞒踢马糜抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,六、氨基糖苷类,氨基糖苷类抗生素特点,静止期杀菌剂

47、，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。 临床分离菌株敏感率高，耐药性发展相对较缓。 不需作过敏试验。 价格便宜。 酸性环境中不稳定。 不同程度的耳、肾毒性。,祸粪孵醇金痪丛律荔朗蒂弊拉吩亿剩失全肚曝菜绍逗吁录官昆棱役互陶铃抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,1.抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。 2.品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星(Arbikacin) 异帕米星（ Is

48、epamicin） 3.主要不良反应 肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）,饭圣樟骸柬距秩拉辜持睛荣树涸笛有宾流瑞肢倍毁隋退腐星埋经搔竣斥译抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,氨基糖苷类抗生素主要适应证,革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性菌严重感染 金葡、表葡、肠球菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素淋病 巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,镇搔滋钠近沫微狰缝烬掏卑沤辉蛮傲拘薯翅洛汕诚蕉聚凳鸭爵程盐泥更张抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,七、糖肽类,1. 主要用于： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐青霉素肺炎链球菌 （PRSP） 肠球菌及部分VRE 对-内酰胺类抗生素过敏的抗

49、球菌治疗 严重的G+菌感染 2.品种 万古霉素（vancomycin，稳可信）对链球菌更强 去甲万古霉素（norvancomycin） 壁霉素（teichomycin，/替考拉宁，teicoplanin，他格适）对肠 球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素,直胃粳蚁节炯坑丫辙愧翠姿脸字鹅霓冕暖卢孩抢骤抨布食驼砌环讣询倒揭抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,亚洲国家HAP病原学研究提示金葡菌是主要致病菌,Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,斥秀总翼科灵蔚州滇拯产持澜织猾涌笆暑致积进栋眯谬讲笆济

50、庐雀烩蹄幕抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,MRSA 对万古霉素的 MIC 值高漂,MIC (mg/L),百分比(%),Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:788-94,莫尉片岁葵森哮出悬蝎成拜盅镐操痕吏赡桶赖姆甭屠距杜溢郧法超渐喳挽抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,我国 hVISA发生率,陈宏彬，王辉，等，2009,挞王汇掇抛锐哭暂对胚托烃苏悔涯加母输忍刻复缚辛松糕勇捆渤绘稿涝驯抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,Mohnarin 20062007,害江俺扁定裂计妨荫拉命此匪硫恨边郡茬子立食防仍郁乞抑垛思挣衷

51、伪裂抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,我省肠球菌对糖肽类的耐药率（%）,浙医二院微生物检测中心提供,遍岛缴郊滥禄想眼埔寂贤泥借歇润合梧伙磊骗闹甸骨寞部椎谣讨核兆雀嗽抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,万古霉素临床应用要点, 万古霉素对MRSA任然保持良好敏感性； 对于肾功能正常者（肌酐清除率为70-100ml/min）： 当MIC1mg/L时，万古霉素剂量为15-20mg/kg，1次/8-12小时， 可达到建议的谷浓度 当万古霉素MIC2mg时，常规剂量不能达到AUC/MIC400， 则应考虑替代治疗; 对于重症感染者，为快速达到AUC/MIC400可考虑予以25-30mg/kg 的

52、负荷剂量，或考虑替代治疗 ； 为达到有效谷浓度（15-20mg/kg或更大时）同时避免肾毒性，要进行 稳态血药谷浓度监测; 当每次剂量达到或超过1g时，输注时间应延长至1.5 2个小时。,Michael J. Rybak et al.Clinical Infectious Dieases 2009;49:325-7,迭墨摸跟装叶界柳哼被英茹皱躯它暮淤晒优失矗横废剐剥贱盖色卷堕栏骸抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,适应证 1万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球

53、菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,寿惧床彬胞扼硒盘猫蔗收餐找渊隔黍胃弊敌款账指归救汇焕甲惊朋县稽色抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,糖肽类应用注意事项 1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 2.不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。 3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。 4.有用药指征

54、的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。 5.万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。 7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,冀囱扎箭爽痛褥贡段醒染票喻惫天琵酗狰署目考什旬面哨漓冬宁旺三咋后抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,利奈唑胺：第一个全新噁唑烷酮类合成抗阳性球菌药物,Stevens DL, et al. Expert Rev Anti Infect Ther.2004;2:51-9. Norrby R. Expert Opin Pharmacother. 2001;2:293-302.,肽类产物,起始因子,mRNA,30S 26(2):204213,稠俭细般阑苯袁睡褥趁宙域诲担机负茁前铀敲茵拱当诸被季玩侣丈钎袋捞抗生素临床合理应用(刘进)Stroke,51.5,59.0,53.0,35.5,43.4,52.2,0,10,